Ein minimalinvasives Verfahren namens renale Denervierung (RDN) kann
vielen Menschen mit sonst nicht kontrollierbarem Bluthochdruck helfen. Das
betonen Hypertonie-Spezialisten auf der Herbsttagung der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Düsseldorf trotz neuer, kritischer
Daten aus den USA. „Die europäischen Erfahrungen mit der Methode sind gut,
vorausgesetzt sie werden kompetent und bei den richtigen Patienten
angewandt“, so Hypertonie-Spezialist und Nephrologe Prof. Dr. Roland E.
Schmieder (Universitätsklinikum Friedrich Alexander Universität
Erlangen/Nürnberg). „Die renale Denervierung sollte erst nach
gewissenhafter Bluthochdruck-Abklärung und Optimierung der Therapie zum
Einsatz kommen und nur in spezialisierten und zertifizierten Zentren
durchgeführt werden.“
Die Ergebnisse der bislang größten Studie zur RDN (Symplicity HTN-3) waren
für die Fachwelt zunächst ein Schock. Ein Forscherteam in den USA war zu
dem Schluss gekommen, dass die Methode keine signifikant bessere
Blutdrucksenkung bringt als eine eigentlich wirkungslose Scheinprozedur 1.
Mittlerweile gehen Experten jedoch davon aus, dass bei Symplicity HTN-3
suboptimal gearbeitet wurde. „Es wurden die Patienten behandelt, die
möglicherweise nicht so gut ansprechen (z.B. Amerikaner afrikanischer
Abstammung) oder sorgfältig genug ausgewählt wurden, und diese
Behandlungen wurde nicht so gründlich durchgeführt, wie man das in
spezialisierten Zentren in Europa erwarten kann“, so Prof. Schmieder.
Bei der RDN werden die Nervenendigungen, die sich in der äußeren Gefäßwand
der Niere befinden, über einen in die Leistenarterie eingeführten Katheter
durch Hitzeeinwirkung zerstört (Ablation). Der minimalinvasive Eingriff
dauert 40 bis 60 Minuten und führte in mehreren Studien rasch zu einer
Senkung der sympathischen Nervenaktivität und dadurch des Blutdruckes.
Genau diese Blutdruck-Senkung trat in jedoch Symplicity HTN-3 nicht ein.
Trotz der methodischen Vorzüge des Studiendesigns betonen viele Fachleute,
dass die Ergebnisse der Studie verwundern. „So liegen die Erfolge bei den
tatsächlich denervierten Patienten deutlich unter jenen, die man in
älteren Studien beobachten konnte“, sagt Prof. Schmieder. „Gleichzeitig
liegt das mittels Scheinprozedur erreichte Ergebnis weit über den
Effekten, die in den Placebo-Gruppen von Medikamenten-Studien erreicht
wurden.“
Mögliche Ursachen von Auffälligkeiten bei den Ergebnissen
Denkbare Ursachen dieser Auffälligkeiten gibt es mehrere. „Zum Beispiel
ungeeignete Patientenselektion, also die Behandlung von Patienten, die gar
keine RDN benötigt hätten“, sagt Prof. Schmieder. „Die Patienten müssen
tatsächlich einen therapieresistenten Bluthochdruck haben, der trotz einer
Behandlung mit mindestens drei Blutdruck-senkenden Medikamenten nicht
ausreichend gesenkt werden kann, um für die RDN in Frage zu kommen. Das
trifft jedoch nur auf einen kleinen Prozentsatz der Hochdruck-Patienten
zu.“ Das gute Ansprechen auf die Scheinprozedur könne als Indiz dafür
gewertet werden, dass in Symplicity HTN-3 Patienten in die Studie
gelangten, die gut mit Medikamenten behandelbar gewesen wären, wenn sie
diese über längere Zeit eingenommen hätten.
Eine weitere Quelle verzerrter Daten kann mangelnde Qualität bei der
Durchführung des Eingriffs sein. „Man weiß inzwischen, dass der Abstand
zwischen Nierengefäß und Nerven unterschiedlich ist und mitunter auch mehr
als einen halben Zentimeter betragen kann“, erklärt Prof. Schmieder: „Eine
effiziente Ablation muss dieser Variabilität gerecht werden, zumal wir
(noch) keine Qualitätskontrolle während der Prozedur haben.“
Auch müsse die Ablation der Nerven tatsächlich den gesamten Umfang der
Nierenarterien betreffen. Es dürfen nicht ein oder zwei Quadranten von der
Behandlung ausgenommen werden. Daten aus Symplicity HTN-3 zeigen
deutlicher ausgeprägte Blutdrucksenkungen bei jenen Patienten, bei denen
die Nerven jeweils aller vier Quadranten beider Nierenarterien
ausgeschaltet wurden. „Inkomplette Durchführung der Ablation, aus welchen
Gründen auch immer, würde die relativ geringe Wirkung in der Studie von
nur 14,1 mm Hg erklären“, so Prof. Schmieder. Im Vergleich dazu wurde in
der prospektiven, multizentrischen, randomisierten Studie Symplicity HTN-2
eine Blutdrucksenkung von durchschnittlich sogar über 30 mm Hg beobachtet
2. In den bislang durchgeführten Untersuchungen zur RDN mit verschiedenen
Kathetern wurden, so Prof. Schmieder, „durchwegs systolische
Blutdrucksenkungen im Bereich zwischen 15 und 25 mm Hg erreicht. Die Drei-
Jahres-Ergebnisse der nicht randomisierten HTN-1 Studie zeigen, dass diese
Erfolge über längere Zeit stabil bleiben.“ 3
Empfehlungen der Europäischen Blutdruckgesellschaft aus dem Jahr 2013
gelten unverändert
Daher habe Symplicity HTN-3 keinen wesentlichen Erkenntnisgewinn gebracht,
sagt Prof. Schmieder: „Im Prinzip stehen wir jetzt wieder dort, wo wir vor
der Studie standen. Es gelten nach wie vor die Empfehlungen der
Europäischen Blutdruckgesellschaft ESH aus dem Jahr 2013, die vorsehen,
dass „im Falle der Unwirksamkeit der medikamentösen Behandlung“ invasive
Verfahren in Betracht gezogen werden können.
1 Bhatt DL et al. A controlled trial of renal denervation for resistant
hypertension. N Engl J Med. 2014 Apr 10; 370(15):1393-401
2 Esler MD et al. Renal sympathetic denervation in patients with
treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a
randomised controlled trial. Lancet. 2010; 376: 1903-9
3 Krum H. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for
resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort
study. Lancet. 2009; 373: 1275-81
vielen Menschen mit sonst nicht kontrollierbarem Bluthochdruck helfen. Das
betonen Hypertonie-Spezialisten auf der Herbsttagung der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Düsseldorf trotz neuer, kritischer
Daten aus den USA. „Die europäischen Erfahrungen mit der Methode sind gut,
vorausgesetzt sie werden kompetent und bei den richtigen Patienten
angewandt“, so Hypertonie-Spezialist und Nephrologe Prof. Dr. Roland E.
Schmieder (Universitätsklinikum Friedrich Alexander Universität
Erlangen/Nürnberg). „Die renale Denervierung sollte erst nach
gewissenhafter Bluthochdruck-Abklärung und Optimierung der Therapie zum
Einsatz kommen und nur in spezialisierten und zertifizierten Zentren
durchgeführt werden.“
Die Ergebnisse der bislang größten Studie zur RDN (Symplicity HTN-3) waren
für die Fachwelt zunächst ein Schock. Ein Forscherteam in den USA war zu
dem Schluss gekommen, dass die Methode keine signifikant bessere
Blutdrucksenkung bringt als eine eigentlich wirkungslose Scheinprozedur 1.
Mittlerweile gehen Experten jedoch davon aus, dass bei Symplicity HTN-3
suboptimal gearbeitet wurde. „Es wurden die Patienten behandelt, die
möglicherweise nicht so gut ansprechen (z.B. Amerikaner afrikanischer
Abstammung) oder sorgfältig genug ausgewählt wurden, und diese
Behandlungen wurde nicht so gründlich durchgeführt, wie man das in
spezialisierten Zentren in Europa erwarten kann“, so Prof. Schmieder.
Bei der RDN werden die Nervenendigungen, die sich in der äußeren Gefäßwand
der Niere befinden, über einen in die Leistenarterie eingeführten Katheter
durch Hitzeeinwirkung zerstört (Ablation). Der minimalinvasive Eingriff
dauert 40 bis 60 Minuten und führte in mehreren Studien rasch zu einer
Senkung der sympathischen Nervenaktivität und dadurch des Blutdruckes.
Genau diese Blutdruck-Senkung trat in jedoch Symplicity HTN-3 nicht ein.
Trotz der methodischen Vorzüge des Studiendesigns betonen viele Fachleute,
dass die Ergebnisse der Studie verwundern. „So liegen die Erfolge bei den
tatsächlich denervierten Patienten deutlich unter jenen, die man in
älteren Studien beobachten konnte“, sagt Prof. Schmieder. „Gleichzeitig
liegt das mittels Scheinprozedur erreichte Ergebnis weit über den
Effekten, die in den Placebo-Gruppen von Medikamenten-Studien erreicht
wurden.“
Mögliche Ursachen von Auffälligkeiten bei den Ergebnissen
Denkbare Ursachen dieser Auffälligkeiten gibt es mehrere. „Zum Beispiel
ungeeignete Patientenselektion, also die Behandlung von Patienten, die gar
keine RDN benötigt hätten“, sagt Prof. Schmieder. „Die Patienten müssen
tatsächlich einen therapieresistenten Bluthochdruck haben, der trotz einer
Behandlung mit mindestens drei Blutdruck-senkenden Medikamenten nicht
ausreichend gesenkt werden kann, um für die RDN in Frage zu kommen. Das
trifft jedoch nur auf einen kleinen Prozentsatz der Hochdruck-Patienten
zu.“ Das gute Ansprechen auf die Scheinprozedur könne als Indiz dafür
gewertet werden, dass in Symplicity HTN-3 Patienten in die Studie
gelangten, die gut mit Medikamenten behandelbar gewesen wären, wenn sie
diese über längere Zeit eingenommen hätten.
Eine weitere Quelle verzerrter Daten kann mangelnde Qualität bei der
Durchführung des Eingriffs sein. „Man weiß inzwischen, dass der Abstand
zwischen Nierengefäß und Nerven unterschiedlich ist und mitunter auch mehr
als einen halben Zentimeter betragen kann“, erklärt Prof. Schmieder: „Eine
effiziente Ablation muss dieser Variabilität gerecht werden, zumal wir
(noch) keine Qualitätskontrolle während der Prozedur haben.“
Auch müsse die Ablation der Nerven tatsächlich den gesamten Umfang der
Nierenarterien betreffen. Es dürfen nicht ein oder zwei Quadranten von der
Behandlung ausgenommen werden. Daten aus Symplicity HTN-3 zeigen
deutlicher ausgeprägte Blutdrucksenkungen bei jenen Patienten, bei denen
die Nerven jeweils aller vier Quadranten beider Nierenarterien
ausgeschaltet wurden. „Inkomplette Durchführung der Ablation, aus welchen
Gründen auch immer, würde die relativ geringe Wirkung in der Studie von
nur 14,1 mm Hg erklären“, so Prof. Schmieder. Im Vergleich dazu wurde in
der prospektiven, multizentrischen, randomisierten Studie Symplicity HTN-2
eine Blutdrucksenkung von durchschnittlich sogar über 30 mm Hg beobachtet
2. In den bislang durchgeführten Untersuchungen zur RDN mit verschiedenen
Kathetern wurden, so Prof. Schmieder, „durchwegs systolische
Blutdrucksenkungen im Bereich zwischen 15 und 25 mm Hg erreicht. Die Drei-
Jahres-Ergebnisse der nicht randomisierten HTN-1 Studie zeigen, dass diese
Erfolge über längere Zeit stabil bleiben.“ 3
Empfehlungen der Europäischen Blutdruckgesellschaft aus dem Jahr 2013
gelten unverändert
Daher habe Symplicity HTN-3 keinen wesentlichen Erkenntnisgewinn gebracht,
sagt Prof. Schmieder: „Im Prinzip stehen wir jetzt wieder dort, wo wir vor
der Studie standen. Es gelten nach wie vor die Empfehlungen der
Europäischen Blutdruckgesellschaft ESH aus dem Jahr 2013, die vorsehen,
dass „im Falle der Unwirksamkeit der medikamentösen Behandlung“ invasive
Verfahren in Betracht gezogen werden können.
1 Bhatt DL et al. A controlled trial of renal denervation for resistant
hypertension. N Engl J Med. 2014 Apr 10; 370(15):1393-401
2 Esler MD et al. Renal sympathetic denervation in patients with
treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a
randomised controlled trial. Lancet. 2010; 376: 1903-9
3 Krum H. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for
resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort
study. Lancet. 2009; 373: 1275-81
Keine Kommentare :
Kommentar veröffentlichen