Wiederkehrende Spontanaborten: humane Choriongonadotropin (hCG) (Schwangerschaftshormon)

Medizin am Abend Berlin Fazit: Immunangriff auf die Schwangerschaft

Es gibt Frauen, die zwar leicht schwanger werden, aber ihr Kind in den ersten Monaten verlieren. 

Das gilt für fünf Prozent der Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch. 

Warum sie unter immer wiederkehrenden Spontanaborten leiden, bleibt selbst nach intensiver Untersuchung oft rätselhaft. 

Allerdings hat ein Forscherteam des LMU-Klinikums nun eine Ursache des rätselhaften Phänomens aufgeklärt: 

Manche der Frauen produzieren offenbar Abwehrstoffe (Antikörper) gegen ein ganz bestimmtes Oberflächenprotein in den Zellen des Mutterkuchens. 

Die Entdeckung könnte mittel- bis langfristig zu einer neuen, gezielten Therapie führen. 
 

Der Mutterkuchen (Plazenta) bildet das Grenzgewebe zwischen der Blastocyste – einem frühen Stadium der Embryonalentwicklung – und der Gebärmutterwand, also auch dem mütterlichen Blut.

• Über die Plazenta steht der Embryo in unmittelbarem Kontakt mit dem Blutkreislauf der Mutter und wird so versorgt. 

Doch manche der Frauen mit mehreren Spontanaborten produzieren Antikörper gegen einen Teil der Plazenta, den Trophoblasten.

In vorangegangenen Untersuchungen hatten Forscher vom LMU-Hormon- & Kinderwunschzentrum Großhadern bei 17 Prozent der Frauen mit zwei oder mehr aufeinanderfolgenden Aborten solche Antikörper nachgewiesen.

Und sogar bei 34 Prozent der Frauen mit drei oder mehr aufeinanderfolgenden Fehlgeburten wurden sie entdeckt, ohne dass zunächst klar war, wogegen genau sich diese Antikörper richteten.

Dies aufzuklären ist nun einem Team um Prof. Dr. Udo Jeschke, Dr. Viktoria von Schönfeldt und Doktorandin Yao Ye gelungen: 

• Bei Frauen mit mehreren Spontanaborten produzieren die Zellen des Trophoblasten das Protein Alpha-Enolase - und transportieren es an ihre Oberfläche. 

• Dort erkennt es das Immunsystem versehentlich als „feindlich“ und produziert die beschriebenen Auto-Antikörper.

Das Schwangerschaftshormon hCG wird unterdrückt
 
„Es war eine aufwändige Forschungsarbeit“, erklärt Jeschke. Denn es ging darum, aus hunderten bis tausenden Molekülen das eine herauszufinden, das den zuweilen verhängnisvollen Prozess auslöst. Nachdem endlich die Alpha-Enolase als Angriffspunkt der Auto-Antikörper identifiziert war, wiesen die Wissenschaftler nach, dass das Phänomen wirklich die Funktion der Trophoblasten stört.

„Zum Beispiel wird in unserem Zellkulturmodell die Produktion des Schwangerschaft-Hormons hCG beeinträchtigt“, erklärt Viktoria von Schönfeldt. 

• Das humane Choriongonadotropin (hCG) wird während der Schwangerschaft von der Plazenta gebildet und trägt dazu bei, die Schwangerschaft zu erhalten, indem es die Produktion von Progesteron ankurbelt. 
• So wird verständlich, warum die Schwangerschaft zugrunde gehen kann, wenn die Alpha-Enolase von Auto-Antikörpern angegriffen wird.

Neue Studie mit bekannten Medikamenten
 

Das Spannende: 

Die Alpha-Enolase ist ein Molekül, das auch im Krankheitsgeschehen weiterer wichtiger Autoimmunerkrankungen beteiligt ist – zum Beispiel bei Rheumatoider Arthritis oder bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie der Colitis ulcerosa. 

„Auch hier werden Antikörper gegen die Alpha-Enolase gebildet“, sagt Udo Jeschke.

In diesem Sinne gibt es bereits zahlreiche Medikamente, die diesen Prozess und seine negativen Effekte reduzieren oder stoppen. 

Das Münchner Team will so rasch wie möglich prüfen, ob diese Medikamente für eine Behandlung von Schwangeren, die Auto-Antikörper gegen die Alpha-Enolase haben, in Frage kommen - und in klinischen Studien weiter untersucht werden können.

Was betroffene Frauen jetzt machen können

 
CAVE: Schon jetzt raten die Forscher Frauen mit mehreren Aborten in der Vergangenheit, sich bei einer erneuten Schwangerschaft etwa bei einem Rheumatologen auf Antikörper gegen die Alpha-Enolase testen zu lassen. 

 „Der ungeklärte Verlust eines ungeborenen Kindes führt zu einer hohen seelischen Belastung“, erklärt Viktoria von Schönfeldt, „die Diagnose von Auto-Antikörpern bedeutet dann zumindest eine große Erleichterung.“

• Darüber hinaus geben Ärzte den betroffenen Frauen seit einigen Jahren sogenannte gepoolte polyvalente Immunglobuline – gebräuchliche Gemische von Antikörpern aus Spenderinnen-Blut. 

Manche der behandelten Frauen gebären nach dieser unspezifischen Therapie gesunde Kinder – höchstwahrscheinlich, weil die Immunoglobuline die Antikörper gegen Alpha-Enolase unschädlich machen.

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Prof. Dr. Udo Jeschke
Leiter Forschungslabore
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Dr. Viktoria von Schönfeldt
Leitende Embryologin
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Originalpublikation:

1. Anti α-Enolase antibody is a novel biomarker for unexplained recurrent miscarriages. Ye Y, Kuhn C, Kösters M, Arnold GJ, Ishikawa-Ankerhold H, Schulz C, Rogenhofer N, Thaler CJ, Mahner S, Fröhlich T, Jeschke U, von Schönfeldt V. Accep-ted for Publication by EBioMedicine,
DOI: https://doi.org/10.1016/j.ebiom.2019.02.027

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NOT-OP mit Intrauterinen Operation: Mutterglück: Der Junge kommt gesund zur Welt

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Chirurgen-Duo rettet Kind im Mutterleib

Zwei routinierte Chirurgen aus der Frauenklinik Inselspital und der Frauenheilkunde CHUV erschliessen einen neuen Bereich der intrauterinen Operationen. In einer Not-OP veröden die Ärzte erstmals einen Lungentumor und retten so den Fötus. 

Der Junge kommt gesund zur Welt. 

 
Durch die Bauchwand der Mutter und den Brustkorb des Kindes wird eine Nadel eingeführt. Durch diese können die Chirurgen einen Laser direkt an die Blutzufuhr des Tumors platzieren.
Gilbert Maurer für das Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
 
Inselspital, 22. Februar 2016, 11.15 Uhr: Zwei Spezialisten für fetomaternale Medizin schauen ein letztes Mal auf das Ultraschallbild am Monitor.

Dann startet der gewagte Eingriff am Ungeborenen:

Ein gutartiger Lungentumor belastet das Herz des Kindes lebensgefährlich.

Ohne Eingriff wird der kleine Junge nicht überleben. Eine Entbindung oder ein Abwarten kommen in der prekären Situation nicht in Frage.  

Unter den ausserordentlichen Umständen beraten sich der behandelnde Arzt und die Familie ausführlich. 

Dann der Entschluss: Gemeinsam mit seinem langjährigen Lausanner Kollegen operieren sie das Kind im Mutterleib zu zweit.

Bewährte Technik - neues Einsatzgebiet

Das Besondere: Bisher hatten Luigi Raio (Inselspital) und David Baud (Centre Hospitalier Universitaire Vaudois) v.a. eineiige Zwillinge im Uterus operiert, die durch den Mutterkuchen unausgewogen untereinander Blut austauschen.

Dieses sogenannte „Zwillingstransfusionssyndrom“ führt ohne Eingriff in den meisten Fällen zum Tod eines oder beider Kinder.

Gelingt es jedoch bestimmte Blutgefässe in der Plazenta mit einem Laser zu veröden, gleicht sich die Blutzufuhrt der Babies wieder aus. 

Die Kinder haben wieder eine gute Chance zu gedeihen und gesund zur Welt zu kommen. 

Die Berner Frauenklinik ist Vorreiterin in dieser Art fetoskopischer Lasereinigriff und bietet ihn seit den späten Neunziger Jahren an.

Mit einer ähnlichen Technik operieren die beiden Chirurgen nun den Lungentumor.

Diesmal aber findet die Operation mitten im Körper des Kindes statt, in unmittelbarer Nähe zum Herzen und der Hauptschlagader.

Es muss daher noch präziser und mit ständigem Blick auf den Ultraschall gearbeitet werden. 

Doch der Eingriff gelingt: Der Lungentumor wird von der Blutzufuhr abgeschnitten. In den Wochen die folgen wird das absterbende Gewebe kleiner, das Herz des Kindes erholt sich wieder.

Am 13. April kommt der Junge gesund zur Welt. Es ist die erste Operation dieser Art in der Schweiz. Weltweit wurden lediglich 17 Fälle beschrieben mit unterschiedlich guten Resultaten.

Ein eingespieltes Team

Luigi Raio und David Baud operieren seit drei Jahren Schulter an Schulter Babies in der Gebärmutter. Perfekte Koordination erlaubt ihnen die delikaten Eingriffe an winzigen Strukturen: Der eine wird zum Auge, der andere zur Hand der Operation – und umgekehrt. 

Über die Zeit hat sich das Team ein breites Knowhow erarbeitet, kann nun sogar in Gebiete vorstossen, die noch vor wenigen Jahren Utopie waren. Ihre Zusammenarbeit über den „Röstigraben“ zeigt, wie universitäre Ressourcen unmittelbar zu medizinischer Wissensförderung und zum Wohl der kleinen Patienten eingesetzt werden können.






Luigi Raio und David Baud operieren gemeinsam das Kind im Mutterleib
Inselspital, Universitätsspital Bern  

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Prof. Dr. Luigi Raio, stv. Chefarzt Geburtshilfe und Leitender Arzt Fetomaternale Medizin, Unviersitätsklinik für Frauenheilkunde, Inselspital, +41 31 632 18 31 (auf Deutsch, in italiano).

Prof. Dr. David Baud, Médecin associé - Médecine materno-foetale & Obstétrique Département "Femme - Mère - Enfant", Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, +41 21 314 67 27 (en français). 
Monika Kugemann Universitätsspital Bern

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360°: TOP-Hinweis: Genetische Untersuchung während der Deiner Schwangerschaft? Pränatale Diagnostik

Medizin am Abend Berlin Fazit:    Wissen können, dürfen, wollen? 

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachThema: Nierentransplantation  

Die interdisziplinäre TA-SWISS-Studie «Wissen können, dürfen, wollen? Genetische Untersuchungen während der Schwangerschaft» schätzt die Chancen und Risiken von vorgeburtlichen genetischen Untersuchungen ab, zeigt auf, wie sich die neuen Tests auf die Zukunft der pränatalen Diagnostik und die medizinische Versorgung werdender Mütter auswirken könnten, analysiert ethische, rechtliche und ökonomische Fragen und formuliert Empfehlungen. 

Sie legt damit die Grundlage für die notwendige politische und gesellschaftliche Auseinandersetzung mit Fragen, die kurz vor der Referendumsabstimmung zur Präimplantationsdiagnostik (PID) von höchster Aktualität sind. 
 

Seit den 1980er-Jahren werden schwangeren Frauen in der Schweiz routinemässig Tests angeboten, damit sie herausfinden können, ob das Ungeborene richtig liegt und sich gut entwickelt – und um allenfalls schon vor der Geburt therapeutische Massnahmen oder andere Vorkehrungen einzuleiten. 

Obschon die gängigen Untersuchungen relativ zuverlässige Ergebnisse liefern, ist ihre Aussagekraft nicht absolut.

Insbesondere, wenn sie auf eine mögliche Krankheit des Embryos hindeuten, wird der werdenden Mutter eine vertiefte Abklärung empfohlen. Bis jetzt mussten dazu Zellen aus dem Mutterkuchen oder Fruchtwasser entfernt werden. Diese invasiven Eingriffe erhöhen allerdings das Risiko für eine Fehlgeburt.

Seit Kurzem sind nun auch sogenannte nicht-invasive Pränataltests (NIPT) verfügbar, für die der schwangeren Frau einzig Blut entnommen werden muss.

Daraus lassen sich Fragmente des fötalen Erbmaterials gewinnen, das sodann auf allfällige genetische Defekte untersucht wird. Diese nicht-invasiven vorgeburtlichen Tests sind deutlich risikoärmer als die Verfahren, bei denen der Plazenta Zellen entfernt oder Fruchtwasser punktiert werden muss. Zudem gestatten es die NIPT, insbesondere das Down-Syndrom (Trisomie 21) im Fall eines erhöhten Ausgangsrisikos mit einer Sicherheit von 99 Prozent vorherzusagen.

Dadurch werden Frauen weniger oft mit falsch-positiven Testresultaten belastet, zudem sinkt der Bedarf an invasiven Untersuchungen – und damit auch die Zahl der Fehlgeburten, die durch solche Untersuchungen verursacht werden.

Die NIPT kommen der Selbstbestimmung der schwangeren Frauen zugute, weil sie sich für eine vorgeburtliche genetische Untersuchung entscheiden können, ohne nachteilige Folgen für die Gesundheit des Fötus befürchten zu müssen. Zudem stärken die Tests das elterliche Paar in seinem Recht auf Wissen und liefern Entscheidungsgrundlagen, wenn es um die Frage geht, ob die Schwangerschaft fortgeführt oder abgebrochen werden soll.

Mit einer breiteren Anwendung der NIPT sind jedoch gleichzeitig auch viele offene Fragen verbunden.

Welche Tests sind sinnvoll? Wie gehen die Betroffenen mit den Informationen um und sind sie sich der Grenzen der Aussagekraft der NIPT bewusst? Wie wird die Beratung sichergestellt? Geraten Frauen zunehmend unter Druck, gesunde Kinder zu gebären, weil risikoarme Tests zur Verfügung stehen, und wird das die gesellschaftliche Akzeptanz von Behinderungen beeinflussen? Darf alles getestet werden oder ist die Neugierde in Grenzen zu halten – und wenn ja, warum, und wer legt diese Grenzen fest?

Die wichtigsten Empfehlungen der TA-SWISS-Studie:

 Damit die Vorteile der vorgeburtlichen genetischen Untersuchungen zum Tragen kommen, ist eine fundierte und unabhängige Beratung ohne Zeitdruck unerlässlich. Zudem darf sich dieses Beratungsgespräch nicht auf medizinische Aspekte beschränken, sondern sollte nebst der individuellen auch die gesellschaftliche und ethische Sachlage berücksichtigen.

 Medizinische Fachgesellschaften müssen Beratungsqualifikationen und -standards festlegen und Guidelines entwickeln, die eine sinnvolle Integration neuer Untersuchungsverfahren in die klinische Patientenversorgung ermöglichen. Zu erwägen ist zudem die Schaffung eines Ausbildungsgangs für Genetic Counselors, d.h. von Fachkräften, die für die genetische Beratung qualifiziert sind, und die Schaffung zentraler interdisziplinärer Anlaufstellen an universitären Zentren.

 Die neuen Analysen müssen so in die etablierten Prozeduren der Schwangerschaftsbegleitung eingeordnet werden, dass sich die medizinische Versorgung werdender Mütter gegenüber heute nicht verschlechtert. So bleibt die Ultraschalluntersuchung unabdingbar, weil sie nicht nur Hinweise auf eine mögliche Trisomie 21 gibt, sondern auch Rückschlüsse auf vitale Eigenschaften des Embryos gestattet, die nicht mit seiner genetischen Ausstattung zusammenhängen.

 Routinisierungseffekte gilt es zu vermeiden. Schwangere Frauen müssen weiterhin ihr Recht auf Nichtwissen wahrnehmen dürfen. Es soll ihnen überlassen bleiben, ob und wenn ja, welche Untersuchungen sie in Anspruch nehmen wollen. Zudem sollte den Frauen bewusst sein, dass mit den Tests genetische Anomalien untersucht werden, die nicht therapierbar sind.

 Die vorgeburtlichen genetischen Analysen sind zuverlässig, ihre Trefferquote liegt jedoch nicht bei hundert Prozent. Selbst bei der Trisomie 21 kann es vereinzelt zu falsch-positiven Ergebnissen kommen; andere genetische Anomalien führen wahrscheinlich gar zu höheren Fehlerquoten.

Bei einem auffälligen Befund muss also der schwangeren Frau nach wie vor ein invasiver Test zur Diagnosestellung empfohlen werden.

 Generell sollte der Anwendungsbereich der Untersuchungen gesetzlich nicht eingeschränkt werden, da nur die Frau einschätzen kann, welche Informationen sie benötigt, um ihrer zukünftigen Verantwortung und Sorge als Elternteil gerecht zu werden. Zudem könnten gesetzliche Einschränkungen als diskriminierende Werturteile über die Schutzwürdigkeit verschiedener menschlicher Lebensformen verstanden werden. Allerdings sollten nur solche Informationen mittels Tests erhoben werden, die den Zielen der reproduktiven Selbstbestimmung und der zukünftigen elterlichen Verantwortung dienen.

Studie

Wissen können, dürfen, wollen? Genetische Untersuchungen während der Schwangerschaft.
Susanne Brauer, Jean-Daniel Strub et al., TA-SWISS, Zentrum für Technologiefolgen-Abschätzung (Hrsg.). vdf Hochschulverlag an der ETH Zürich, 2016. Kann im Open Access unter www.vdf.ethz.ch auch kostenlos als e-Book heruntergeladen werden.

Unterstützt wurde die Studie von der Kommission für Technologie und Innovation
(KTI), der Nationalen Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin (NEK)
und der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (SAMW).

Kurzfassung der Studie

Wenn die Zukunft in den Genen liegt. Nicht-invasive pränatale Tests und ihre Folgen.
TA-SWISS (Hrsg.), Bern 2016.

Die Kurzfassung und weitere Informationen zu Projekt und Studie auf der Webseite von TA-SWISS (siehe unten):

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http://www.ta-swiss.ch/projekte/biotechnologie-und-medizin/vorgeburtliche-gendia...

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Zwei Babys aber nur eine Plazenta

Medizin am Abend Fazit: Früher Ultraschall bei Zwillingsschwangerschaft äußerst wichtig

Zwillingsschwangerschaften gelten immer als Risikoschwangerschaften. Das Risiko für Komplikationen erhöht sich, wenn sich beide Zwillinge eine Plazenta – auch Mutterkuchen genannt – teilen. Dies können Ärzte im Ultraschall jedoch nur in der Frühschwangerschaft sicher feststellen, belegt eine aktuelle Studie aus den USA. Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) empfiehlt Schwangeren, die erste Vorsorge-Ultraschalluntersuchung zwischen der 9ten und 12ten Schwangerschaftswoche unbedingt wahrzunehmen. 


 Auch im 3D-Ultraschall können Pränatalmediziner „dichoriotische“ Zwillinge in der Frühschwangerschaft gut erkennen. Hier in der 13ten Schwangerschaftswoche. PD Dr. K.-S. Heling
 
„Um das Risiko von Zwillingsschwangerschaften richtig einzuschätzen, ist es wichtig zu wissen, ob sich die Kinder eine Plazenta teilen oder nicht“, erläutert Privatdozent Dr. med. Kai-Sven Heling, Leiter der DEGUM-Sektion Gynäkologie und Geburtshilfe. Stellt der Frauenarzt beim ersten Ultraschall eine Mehrlingsschwangerschaft fest, prüft er daher umgehend ob es sich um „monochoriotische“ Zwillinge handelt, also nur eine Plazenta vorhanden ist – das „Chorion“ bezeichnet den kindlichen Anteil der Plazenta. „Die Bestimmung ist jedoch nur bis zur 14ten Schwangerschaftswoche sicher möglich“, erklärt Heling.

Beim zweiten Vorsorge-Ultraschall zwischen der 19ten und 22sten Woche lässt sich der keilförmige Ausläufer des Chorions, der für Schwangerschaften mit zwei Plazenten typisch ist, bereits nicht mehr eindeutig erkennen.

Eine aktuelle Studie von Wissenschaftlern der Stanford University in Kalifornien bestätigt, das der Zeitpunkt des Ultraschalls für die Bestimmung der Chorionizität entscheidend ist. Die Forscher um Yair Blumenfeld hatten bei 545 Frauen, die mit Zwillingen schwanger waren, den Befund des Ultraschalls durch eine Untersuchung der Plazenta nach der Geburt überprüft. Wie die Forscher kürzlich im Fachblatt „Journal of Ultrasound in Medicine“ berichteten, wurde dabei jedes fünfte „monochoriotische“ Zwillingspaar fälschlicherweise als „dichoriotisch“ eingestuft. Die falschen Ergebnisse betrafen vor allem Untersuchungen zwischen der 15. und 20. Schwangerschaftswoche. Bei Untersuchungen bis zur 14. Schwangerschaftswoche lagen nur halb so viele Fehler vor.

„Eine falsche Bestimmung der Chorionizität kann fatale Folgen haben“, warnt Heling. Denn die Plazenta versorgt die heranwachsenden Föten mit Nährstoffen und Sauerstoff. Teilen sich zwei Kinder eine Plazenta – dies ist bei den meisten eineiigen Zwillingen der Fall – ist das Risiko für Wachstumsverzögerungen, Früh- oder Totgeburt deutlich erhöht.

Auch das sogenannte feto-fetale Transfusionssyndrom (FFTS) zählt zu den Komplikationen, die nur monochoriotische Zwillinge betreffen. Hierbei stehen die kindlichen Blutkreisläufe miteinander in Verbindung. Eines der Kinder wird besser mit Blut versorgt als das andere – ein lebensbedrohlicher Zustand für beide Kinder. "Wird das FFTS frühzeitig erkannt, besteht die Möglichkeit, die Gefäßverbindungen per Laser vorgeburtlich zu verschließen oder die Geburt vorzeitig einzuleiten", erklärt Heling.

Nach Erhebungen des AQUA-Instituts führten Ärzte im Jahr 2013 lediglich nur bei rund 80 Prozent der Schwangeren vor der 13ten Woche erstmals eine Ultraschalluntersuchung im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung durch. 
 

Zwillinge im Ultraschall: am keilförmigen Ausläufer der Fruchthülle, dem Lambda-Zeichen, können Ärzte eine „dichoriotische“ Zwillingsschwangerschaft sicher erkennen. Jedes Baby mit eigener Plazenta. PD Dr. K.-S. Heling

Möglicherweise unterschätzen manche Frauen die Bedeutung der frühen Vorsorge“, kommentiert Heling. Grundsätzlich sei beim Ultraschall immer auch die Erfahrung und Qualifikation des Untersuchers entscheidend, betont der Experte. DEGUM-zertifizierte Frauenärzte finden Eltern auf der Homepage der Fachgesellschaft unter http://www.degum.de.

Literatur:
Accuracy of sonographic chorionicity classification in twin gestations.
Yair J Blumenfeld et al.; Journal of ultrasound in medicine 12/2014; 33(12):2187-92.


Über die DEGUM:
Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) bietet ein Forum für den wissenschaftlichen und praktischen Erfahrungsaustausch auf dem Gebiet des medizinischen Ultraschalls. Sie vereint mehr als 9 000 Ärzte verschiedener Fachgebiete, medizinische Assistenten, Naturwissenschaftler und Techniker. Ultraschalldiagnostik ist heute das am häufigsten eingesetzte bildgebende Verfahren in der Medizin. Ultraschallanwendern bescheinigt die DEGUM eine entsprechende Qualifikation mit einem Zertifikat der Stufen I bis III.

DEGUM zertifizierte Ärzte finden Patienten im Internet unter:

http://www.degum.de


Medizin am Abend DirektKontakt:

Deutschen Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin
Anna Julia Voormann
Irina Lorenz-Meyer
Postfach 30 11 20
70451 Stuttgart
Telefon: +49 711 8931 -642
Telefax: +49 711 8931 -167
lorenz-meyer@medizinkommunikation.org

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