Prostatakrebs: Radiotherapie des Prostatakarzinom

Medizin am Abend Berlin:    Mit der Strahlendosis steigen die Überlebenschancen

Eine Intensivierung der Strahlentherapie verbessert bei Patienten mit Prostatakarzinom die Chancen, die Krebserkrankung langfristig zu überleben. Dies zeigen die Auswertungen eines großen US-amerikanischen Krebsregisters. Die größten Vorteile einer Dosissteigerung hatten dort Patienten mit den aggressiven Tumoren. Bei Patienten mit wenig aggressiven Tumoren war eine konventionelle Strahlendosis ausreichend. Wenn bei älteren Patienten mit langsamerem Wachstum des Krebs eine Therapie notwendig ist, sollte eine schonende Behandlung wie die Strahlentherapie bevorzugt werden, kommentiert die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO).

• Prostatakrebs ist mit 64 500 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung und die dritthäufigste Krebstodesursache bei Männern. 

Die Strahlentherapie wird beim Prostatakrebs seit langem als Alternative zur Operation angeboten. Im Frühstadium wird in der Regel eine externe Radiotherapie durchgeführt. Moderne Bestrahlungsgeräte umkreisen dabei den Patienten. Die Strahlen treffen aus verschiedenen Richtungen auf den Tumor, indem die Strahlendosis wie mit einer Lupe fokussiert wird. „Dies schont das umgebende Gewebe und vermeidet eine Inkontinenz. Bei der Strahlentherapie bleiben gesunde Abschnitte der Prostata erhalten“, erläutert Professor Dr. med. Thomas Wiegel, Ärztlicher Direktor am Universitätsklinikum Ulm und Sprecher der Organgruppe Prostata der DEGRO.

Die gute Verträglichkeit der Radiotherapie und technische Fortschritte der Bestrahlungsgeräte haben es in den letzten Jahren ermöglicht, die Strahlendosis immer weiter zu erhöhen. Professor Wiegel: „Früher waren 70 Gray das Limit, heute können auch bis 80 Gray sicher verabreicht werden.“ Ob diese Intensivierung die Überlebenschancen der Patienten steigert, wusste man bislang nicht verlässlich. Durch das meist langsame Wachsen des Prostatakarzinoms mussten erst einige Jahre vergehen.

Eine Auswertung von Daten aus dem National Cancer Database, einem der weltweit größten Patientenregister, zeigt nun, wie effektiv die Erhöhung der Strahlendosis tatsächlich ist. Anusha Kalbasi von der Universität von Pennsylvania in Philadelphia konnte die Daten von mehr als 42 000 Patienten auswerten, die zwischen 2004 und 2006 in den USA eine externe Strahlentherapie erhalten hatten.

• Die Ergebnisse zeigen, dass die Dosis-Eskalation vor allem Patienten mit aggressiven Tumoren nutzt. 

Professor Wiegel: „Das Sterberisiko beim Prostatakrebs teilen Mediziner in ein niedriges, mittleres oder hohes Risiko ein.

• Es hängt von der Größe des Tumors, der Konzentration des prostataspezifischen Antigens im Blut sowie feingeweblichen Merkmalen des Tumors ab.“ 

Kalbasi und Kollegen fanden nun heraus, dass die Vorteile der Dosis-Eskalation auf Tumore mit mittlerem oder hohem Risiko beschränkt waren.

In der Hochrisiko-Gruppe lebten sieben Jahre nach der Behandlung noch 74 Prozent der Männer, wenn sie eine Hochdosis-Therapie erhalten hatten, in der Gruppe mit mittlerem Risiko konnte die 7-Jahres-Überlebensrate von 78 auf 82 Prozent verbessert werden. In der mit niedrigem Risiko war hingegen kein Unterschied erkennbar. Hier überlebten in beiden Gruppen 86 Prozent mindestens sieben Jahre.

• Die Wirkung der Strahlentherapie stieg mit der Dosis. Jede Steigerung um 2 Gray verbesserte die Überlebenschancen der Patienten um 1,5 Prozentpunkte. 

 DEGRO-Pressesprecher Professor Dr. med. Frederik Wenz, Direktor am Universitätsklinikum Mannheim, erklärt: „Die Verbesserung der Überlebenschance für Patienten mit mittlerem und hohem Risiko durch eine Dosis-Eskalation ist überzeugend. Der fehlende Nutzen bei Tumoren mit niedrigem Risiko ist aber ein Zeichen dafür, dass bei diesen Patienten die Notwendigkeit einer aggressiven Therapie überdacht werden sollte.“ Dies gelte speziell bei älteren Patienten, ergänzt Professor Wenz, wobei aus Sicht der DEGRO die Strahlentherapie eine wenig belastende Option ist. Der DEGRO-Pressesprecher betont: „Bei der Strahlentherapie können wir die Dosis und das Bestrahlungsvolumen individuell und personalisiert festlegen. Dies ist wichtig, um eine optimale Tumorkontrolle unter minimalen Nebenwirkungen zu erreichen.“

Literatur:
Kalbasi A, Li J, Berman A, Swisher-McClure S, Smaldone M, Uzzo RG, Small DS, Mitra N, Bekelman JE. Dose-Escalated Irradiation and Overall Survival in Men With Nonmetastatic Prostate Cancer. JAMA Oncology 2015; doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2316. Abstract

Zur Strahlentherapie:
Die Strahlentherapie ist eine lokale, nicht-invasive, hochpräzise Behandlungsmethode mit hohen Sicherheitsstandards und regelmäßigen Qualitätskontrollen. Bildgebende Verfahren wie die Computer- oder Magnetresonanztomografie ermöglichen eine exakte Ortung des Krankheitsherdes, sodass die Radioonkologen die Strahlen dann zielgenau auf das zu bestrahlende Gewebe lenken können. Umliegendes Gewebe bleibt weitestgehend verschont.

Medizin am Abend Berlin DirektKontakt

Dagmar Arnold
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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Brustkrebsverdacht: Diffusionsgewichtete Magnetresonanz-Tomographie + Mammografie-Sceening

Medizin am Abend Berlin Fazit:   Bild statt Biopsie bei Brustkrebsverdacht?

Jedes Jahr nehmen in Deutschland rund 2,8 Millionen Frauen am Mammografie-Screening teil. Bei etwa 35 000 von ihnen zeigt das Röntgenbild eine auffällige Veränderung, die Ärzte mit einer Gewebeentnahme abklären. Doch nur etwa die Hälfte dieser Frauen ist tatsächlich an Brustkrebs erkrankt. Wissenschaftler des Deutschen Krebsforschungszentrums (DKFZ) in Heidelberg haben nun in Zusammenarbeit mit den Mammographie-Einheiten in Heidelberg und Mannheim erste Daten veröffentlicht, die darauf hindeuten, dass eine moderne diffusionsgewichtete Magnetresonanz-Tomographie den Betroffenen eventuell viele Kontrollbiopsien ersparen könnte. Die Dietmar Hopp-Stiftung fördert die Studie mit 300 000 Euro. 

 
 Der auffällige Befund der Röntgen-Mammographie (links) bestätigt sich bei der kombinierten diffusionsgewichteten Brust-MRT (rechts): Das orangefarbene Signal lässt auf einen bösartigen Tumor schließen. Eine anschließende Gewebeuntersuchung bestätigte das MRT-Ergebnis. Quelle: DKFZ
 

• Etwa jede zwanzigste Frau, die am Mammographie-Screening teilnimmt, muss damit rechnen, einen auffälligen Befund zu erhalten. Falls sich der Krebsverdacht bei weiteren Untersuchungen erhärtet, schlagen die Screeningärzte vor, eine Gewebeprobe (Biopsie) zu entnehmen. Das betrifft jährlich knapp 35 000 Frauen. 

„Doch nur bei rund 17 000 von ihnen findet sich dann auch tatsächlich ein bösartiger Tumor“, sagt Dr. Sebastian Bickelhaupt. Der Radiologe erforscht am Deutschen Krebsforschungszentrum die Möglichkeiten der modernen MRT-Bildgebung bei Brustkrebs. „Wir haben überlegt, ob wir mit neuesten Bildgebungsverfahren den Anteil an invasiven Gewebeuntersuchungen nicht reduzieren könnten.“

• In der Mammographie, der Röntgenaufnahme der Brust, sieht man den Unterschied zwischen bösartig und gutartig verändertem Gewebe häufig nicht deutlich genug, um einen bösartigen Tumor mit ausreichender Sicherheit auszuschließen. Wenn auch weitere Untersuchungen wie etwa Ultraschall keine Klarheit bringen, muss eine invasive Biopsie erfolgen.

Speziell für diese Fragestellung optimierten die DKFZ-Radiologen die diffusionsgewichtete Magnetresonanz-Tomographie.

„Das besondere an einer diffusionsgewichteten MRT ist, dass man die Bewegung der Wassermoleküle im Gewebe sieht“, erklärt Professor Heinz-Peter Schlemmer, Leiter der Radiologie im DKFZ. „Da Tumoren die Bewegung der Moleküle stark einschränken, wollten wir nun prüfen, ob unsere optimierte Brust-MRT das Potential hat, verdächtige Befunde ohne Biopsie abzuklären.“

In enger Kooperation mit den niedergelassenen Kollegen der radiologischen Gemeinschaftspraxis der Heidelberger ATOS-Klinik um Dr. Wolfgang Lederer sowie dem Radiologiezentrum Mannheim um Dr. Heidi Daniel, in deren Praxen das Mammographie-Screening stattfindet, planten die DKFZ-Forscher daher eine Studie. Bei auffälligen Screening-Befunden werden die Frauen für die weiteren Untersuchungen und im Regelfall auch die Gewebeentnahmen ins Radiologiezentrum Mannheim geladen.

„Wir haben die Frauen gefragt, ob sie bereit wären, für unsere Studie vor der Gewebeentnahme eine optimierte Brust-MRT machen zu lassen“, erklärt Heidi Daniel. „Von der hohen Teilnahmebereitschaft waren wir überrascht, ohne sie wäre die Studie zu diesem Zeitpunkt noch nicht so fortgeschritten. Daher gilt unser Dank auch den vielen Teilnehmerinnen“, schließt sich Wolfgang Lederer an.

Anschließend verglichen die DKFZ-Radiologen die MRT-Bilder mit den Biopsie-Ergebnissen. „Wir waren bereits nach den ersten 50 untersuchten Frauen begeistert: Durch die zusätzliche optimierte Brust-MRT konnten wir über 90 Prozent der auffälligen Befunde richtig klassifizieren. Das ist gegenüber der Rate von 50 Prozent, wie sie mit der Mammografie und anschließendem Ultraschall erreicht wird, eine enorme Steigerung“, sagt Sebastian Bickelhaupt.

Das Mammografie-Screening nun durch eine Brust-MRT-Screening zu ersetzen, hält Schlemmer nicht für den richtigen Weg: „Die Stärke der Studie liegt in der Nutzung der MRT als zusätzliche Abklärungsmaßnahme.“

• Die Röntgen-Mammografie entdeckt im Gegensatz zur MRT auch feinste Mikroverkalkungen, die auf nicht-invasiven Brustkrebs (DCIS) hinweisen.

Um verdächtige Befunde abzuklären, ist die optimierte Brust-MRT nach Schlemmers Meinung gut geeignet. Eine Biopsie wäre nur noch dann erforderlich, wenn die MRT einen positiven Befund sehr wahrscheinlich macht.

Die Wissenschaftler hatten für ihre Studie die diffusionsgewichtete MR-Mammographie weiterentwickelt und speziell für die Fragestellung optimiert. Dazu haben sie in Kooperation mit Kollegen aus dem DKFZ ein Qualitätsmanagement-System zur Standardisierung und Qualitätssicherung der Brust-MRT etabliert, das mit allen gängigen MR-Geräten funktioniert.

„Wir danken sehr der Dietmar Hopp-Stiftung, die unsere Studie durch ihre großzügige Unterstützung erst ermöglicht hat“, ergänzt Heinz-Peter Schlemmer. „Wenn sich die Ergebnisse im weiteren Verlauf bestätigen, sind wir auf einem guten Weg, die enorme emotionale Belastung der Frauen mit unklaren Befunden im Mammographie-Screening zu reduzieren.“

Die Wissenschaftler veröffentlichten ihr vielversprechendes Zwischenergebnis jetzt in der amerikanischen Zeitschrift Radiology. „Wir gehen davon aus, dass wir bis Oktober die vorgesehenen 250 Frauen untersuchen können und hoffen natürlich, dass sich unsere bisherigen Ergebnisse bestätigen“, sagt Sebastian Bickelhaupt.

Bis es soweit ist, dass allein auf Grundlage der MRT auf Biopsien verzichtet werden kann, und die Kosten der diffusionsgewichteten Brust-MRT von den Kassen übernommen werden, sind anschließend noch deutlich größere Studien erforderlich.

• Die DKFZ-Radiologen wollen nun auch bei anderen Tumorarten untersuchen, wie sich die diffusionsgewichtete Magnetresonanz-Tomographie zur Abklärung verdächtiger Befunde und zur Verlaufskontrolle eignet.

Bickelhaupt, S; Laun, F; Tessdorf, J; Lederer, M; Daniel, H; Stieber, A; Delorme, S; Schlemmer, HP: Fast and Noninvasive Characterization of Suspicious Lesions Detected at Breast Cancer X-Ray Screening: Capability of Diffusion-weighted MR Imaging with MIPs1.
Radiology 2015, DOI: 10.1148/radiol.2015150425


Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) ist mit mehr als 3.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die größte biomedizinische Forschungseinrichtung in Deutschland. Über 1000 Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler erforschen im DKFZ, wie Krebs entsteht, erfassen Krebsrisikofaktoren und suchen nach neuen Strategien, die verhindern, dass Menschen an Krebs erkranken. Sie entwickeln neue Methoden, mit denen Tumoren präziser diagnostiziert und Krebspatienten erfolgreicher behandelt werden können. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Krebsinformationsdienstes (KID) klären Betroffene, Angehörige und interessierte Bürger über die Volkskrankheit Krebs auf. Gemeinsam mit dem Universitätsklinikum Heidelberg hat das DKFZ das Nationale Centrum für Tumorerkrankungen (NCT) Heidelberg eingerichtet, in dem vielversprechende Ansätze aus der Krebsforschung in die Klinik übertragen werden. Im Deutschen Konsortium für Translationale Krebsforschung (DKTK), einem der sechs Deutschen Zentren für Gesundheitsforschung, unterhält das DKFZ Translationszentren an sieben universitären Partnerstandorten. Die Verbindung von exzellenter Hochschulmedizin mit der hochkarätigen Forschung eines Helmholtz-Zentrums ist ein wichtiger Beitrag, um die Chancen von Krebspatienten zu verbessern. Das DKFZ wird zu 90 Prozent vom Bundesministerium für Bildung und Forschung und zu 10 Prozent vom Land Baden-Württemberg finanziert und ist Mitglied in der Helmholtz-Gemeinschaft deutscher Forschungszentren.

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Prognose durch Mammographie-Screening

Medizin am Abend Berlin Fazit:     Bessere Prognose durch Mammographie-Screening 

Rund 17.300 Karzinome wurden innerhalb eines Jahres im Mammographie-Screening-Programm entdeckt.

Rund 80 Prozent waren höchstens 20 Millimeter groß und ohne Lymphknotenbefall. 

Vor der Einführung des Screenings lag der Anteil des prognostisch günstigen Brustkrebses deutlich niedriger.

Nur 47 Prozent wies eine maximale Größe von 20 Millimetern auf. Nur 57 Prozent der Karzinome hatten noch nicht in die Lymphknoten gestreut. Das geht aus dem aktuellen Evaluationsbericht der Kooperationsgemeinschaft Mammographie für das Jahr 2012 hervor.


 Teilnahmerate nach Bundesländern 20011-2012  KoopG


"Die aktuellen Ergebnisse belegen die hohe Qualität des deutschen Mammographie-Screening-Programms", betont Vanessa Kääb-Sanyal, kommissarische Geschäftsstellenleiterin der Kooperationsgemeinschaft Mammographie. "Wir finden Brustkrebs in einem frühen Stadium. Zugleich können wir die Belastung der Frauen so gering wie möglich halten." Von den rund 2,8 Millionen gescreenten Frauen im Berichtsjahr 2012 wurden knapp 5 Prozent noch einmal zu einer ergänzenden Untersuchung mit Abtasten, Ultraschall oder Mammographie wiedereinbestellt. "Diese Verdachtsbefunde müssen abgeklärt werden, um Karzinome möglichst nicht zu übersehen. In den meisten Fällen bestätigt sich der Brustkrebsverdacht nicht", sagt Kääb-Sanyal. Bei gut einem Prozent der untersuchten Frauen wurde eine Gewebeentnahme erforderlich. Durchschnittlich wurde bei 6 von 1000 untersuchten Frauen Brustkrebs entdeckt.

Bei rund 19 Prozent der im Screening aufgespürten bösartigen Gewebeveränderungen handelte es sich um Brustkrebsvorstufen, die duktalen In-situ-Karzinome. Diese Karzinome haben die Gewebegrenzen noch nicht durchbrochen, sie metastasieren nicht, können sich aber im Laufe der Zeit zu einem bedrohlichen Krebs entwickeln. "Es gibt derzeit keine Möglichkeit vorherzusagen, ob und wann dieser gefährliche Wachstumsprozess einsetzt und wie schnell er abläuft. Deshalb empfehlen die medizinischen Leitlinien für In-situ-Karzinome eine Behandlung", hält Kääb-Sanyal fest. Für einen Teil der Frauen bedeutet das eine "Übertherapie".
"Überdiagnosen oder Übertherapien sind leider nicht vermeidbar. Sie kommen bei jeder Krebsfrüherkennung vor", sagt Kääb-Sanyal. Doch sei die Therapie in diesen Fällen weniger belastend als bei Karzinomen im fortgeschrittenen Stadium. "Frauen benötigen keine Chemotherapie, die Brust kann häufig brusterhaltend operiert werden. Auch die Achselhöhlen müssen nicht von befallenen Lymphknoten befreit werden."

Das Mammographie-Screening ist die einzig als wirksam anerkannte Methode zur Brustkrebsfrüherkennung für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Im Vergleich zu anderen Krebsfrüherkennungsmaßnahmen ist die Teilnahmerate im Mammographie-Screening hoch. Etwa jede zweite Frau zwischen 50 und 69 Jahren lässt sich seit dem flächendeckenden Angebot 2009 in einer der spezialisierten Screening-Praxen untersuchen.

• Am höchsten ist die Akzeptanz in Sachsen mit rund 65 Prozent. 

• Am wenigsten Frauen nehmen in Bayern teil (rund 50 Prozent).

Hintergrund: 

Krebs in Deutschland | Brustkrebsneuerkrankungen
Jährlich erkrankten über 70.000 Frauen in Deutschland neu an Brustkrebs (Robert Koch-Institut 2013); rund 17.500 Frauen sterben jedes Jahr daran. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken.
Kooperationsgemeinschaft Mammographie
2002 beschließt der Deutsche Bundestag parteiübergreifend, das Mammographie-Screening-Programm in Deutschland einzuführen. Im August 2003 wird in gemeinsamer Trägerschaft von den gesetzlichen Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) die Kooperationsgemeinschaft Mammographie gegründet. Ihre Aufgabe ist die Koordination, Qualitätssicherung und Evaluation des Mammographie-Screening-Programms. Im Jahr 2005 gehen die ersten Screening-Einheiten an den Start. Seit 2009 ist das Programm in Deutschland flächendeckend umgesetzt. Heute wird das Mammographie-Screening von 95 Screening-Einheiten an rund 400 Standorten angeboten.

Die Evaluations- und Qualitätsberichte der Kooperationsgemeinschaft sind veröffentlicht unter

http://newsroom.mammo-programm.de


Frauen können sich informieren unter www.mammo-programm.de


Medizin am Abend Berlin DirektKontakt

Kooperationsgemeinschaft Mammographie

Corinna Heinrich

Telefon: 030/319985130

E-Mail: cheinrich@koop-mammo.de