HeartMate III - Modernstes Herzunterstützungssystem - fortgeschrittene Herzinsuffizienz

Medizin am Abend Berlin Fazit:   Tübinger Herzchirurgen implantieren modernstes Herzunterstützungssystem

Weltweit neuste Technik zur Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz 
 
Herzchirurgen am Universitätsklinikum Tübingen haben als eine der ersten ein neuartiges Herzunterstützungssystem implantiert. Das neue HeartMate III, das seit der Zulassung erst sechsmal in Deutschland und erstmals in Süddeutschland zum Einsatz kam, bietet deutliche Verbesserungen für die Patienten.

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• Es arbeitet besonders schonend für das Blut des Patienten, da die Zentrifugentechnik vollständig magnetisch gelagert ist. 

Darüber hinaus ist das System sehr viel kleiner und kompakter als das Vorgängermodell HeartMate II und kann somit schonender implantiert werden.

Die kleine Pumpe unterstützt die Herzfunktion von Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, die auf eine Herztransplantation warten, für eine solche nicht geeignet sind oder sich von einem Herzinfarkt erholen müssen.





Das Team im Operationssaal Universitätsklinikum Tübingen
Aufnahme aus dem Operationssaal: Das Ärzte-Team um Prof. Dr. med. Christian Schlensak (rechts) aus der Tübinger Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie mit Prof. Dr. med. Tobias Walker, Dr. med. David Schibilsky und dem Anästhesisten Dr. med. Leo Häberle

Anders als bei Kunstherzen wird das menschliche Herz durch ein sogenanntes linksventrikuläres Unterstützungssystem (Left Ventricular Assist Device, LVAD) nicht ersetzt. Vielmehr unterstützen diese kleinen implantierbaren Geräte die Pumpfunktion des Herzens bei Patienten, deren Herz zu schwach ist, um das Blut aus eigener Kraft durch den Körper zu Pumpen.

LVADs können für Patienten von Vorteil sein, die auf eine Transplantation warten; in diesem Fall spricht man von einer "Bridge-to-transplant-Therapie" (Überbrückungstherapie). LVADs können aber auch als "Destination-Therapie" (Dauertherapie) bei Herzinsuffizienzpatienten angewandt werden, deren Herz noch jahrelang unterstützt werden muss, die jedoch für eine Transplantation nicht in Frage kommen.

Sitz und Funktionsweise des Herzunterstützungssystems

Die kleine Pumpe wird oberhalb des Zwerchfells unmittelbar neben dem Herzen des Patienten implantiert und mit der Aorta verbunden. Dort übernimmt es die Pumpfunktion des geschwächten linken Ventrikels (Herzkammer), der normalerweise die Aufgabe hat, sauerstoffreiches Blut aus der Lunge in den Körper zu pumpen.

Dabei bleibt die natürliche Blutzirkulation erhalten, während das System zugleich die gesamte Energie liefert, die zum Transport des Blutes durch den Körper benötigt wird. Der Patient trägt außen am Körper eine Steuereinheit und das Batteriesystem, das die Pumpe mit Strom versorgt. Das LVAS HeartMate III kann bis zu 10 Liter Blut pro Minute pumpen.

Die neue weltweit modernste Herzpumpe ist das erste linksventrikuläre Unterstützungssystem (Left Ventricular Assist Device, LVAD) auf Zentrifugalpumpen-Basis, die eine Technologie nutzt, die den Rotor des Systems durch Magnetkräfte zum "Schweben" bringt. Diese Bauweise zielt darauf ab, eine Schädigung des durch die Pumpe strömenden Blutes zu vermeiden und die klinischen Ergebnisse zu verbessern.

In Studien hat das Modell durch hohe Überlebensraten, substantielle Verbesserungen beim funktionellen Status, sehr niedrige Komplikationsraten und insbesondere durch das Ausbleiben jeglicher pumpenbedingter Thrombose-Ereignisse überzeugt. Das hochtechnisierte Gerät ist dennoch sehr kompakt und kann so besonders schonend für die Patienten implantiert werden. Das Team aus der Tübinger Universitätsklinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie konnte das Gerät am 20.10.2015 erfolgreich implantieren.







Prof. Dr. med. Christian Schlensak Universitätsklinikum Tübingen


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Universitätsklinikum Tübingen
Deutsches Herzkompetenz Zentrum
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Christian Schlensak
Ärztlicher Direktor
Tel. 07071/29-8 66 38
E-Mail: Christian.Schlensak@med.uni-tuebingen.de
Dr. Ellen Katz Universitätsklinikum Tübingen

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Biologikatherapie: RA - Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

Medizin am Abend Berlin Fazit:   Zwischen Komorbiditäten und Therapieeskalation - praxisrelevante Aspekte zu TNF-Blockern

Individuelle Voraussetzungen, unterschiedliche Krankheitsverläufe und Komorbiditäten bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen stellen den behandelnden Arzt häufig vor Herausforderungen, wenn es um die Wahl der adäquaten Therapie geht. Auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in Bremen (1) wurden vor diesem Hintergrund für Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), Psoriasis-Arthritis (PsA) oder axialer Spondyloarthritis (SpA) praxisrelevante Aspekte der Biologikatherapie anhand von Fallbeispielen diskutiert. 

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• So wurde gezeigt, dass eine Biologikatherapie auch bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko oder bei Malignomen in der Anamnese möglich sein kann.

Im Hinblick auf das Behandlungsschema unterstrichen neue Studiendaten den Wert der Kombination von TNF-alpha-Blockern mit MTX für die Therapie der RA. (2,3) Wie die CONCERTO-Studie (4) belegt, können bei gemeinsamer Gabe mit einem Biologikum 10 mg MTX bereits ausreichen – wodurch eine flexiblere Therapiegestaltung möglich wird.

„Knapp 80 Prozent aller Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen Komorbiditäten auf“, so Professor Dr. Andreas Krause, Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie am Immanuel Krankenhaus in Berlin.

• Manche dieser Komorbiditäten bzw. deren Therapie stellen für die Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen eine Herausforderung dar – etwa dann, wenn eine Eskalation auf Biologika zwar gemäß Leitlinien angezeigt, aber z. B. aufgrund einer erhöhten Infektanfälligkeit oder Malignomen in der Anamnese abzuwägen ist.

Krankheitsaktivität und Glukokortikoide beeinflussen Infektionsrisiko

Auch wenn in diesen Fällen immer ein individuelles Vorgehen vonnöten ist – die mittlerweile umfangreiche Datenlage zur Sicherheit der TNF-alpha-Blocker ist ermutigend. So ist belegt, dass bei RA-Patienten unter TNF-Blocker-Therapie insbesondere die Krankheitsaktivität und die Glukokortikoiddosis den entscheidenden Einfluss auf das Infektionsrisiko haben. (5) Gelingt es daher bei Patienten mit Vorliegen eines Risikofaktors für Infektionen* die Glukokortikoiddosis von (7,5) bis 14 mg/d auf unter 7,5 mg/d zu reduzieren, kann das Infektionsrisiko um die Hälfte gesenkt werden. (5) „Oberstes Ziel muss also die effektive Senkung der Krankheitsaktivität und damit einhergehend die Reduktion der Glukokortikoide sein“, fasste Krause zusammen. Ergänzend zur Einschätzung des behandelnden Arztes kann das individuelle Infektionsrisiko des Patienten mit Hilfe des im Internet verfügbaren RABBIT-Risiko-Score-Rechners (6) abgeschätzt werden.

Auch Malignome in der Anamnese seien nicht automatisch ein Ausschlusskriterium für eine Behandlung mit TNF-alpha-Blockern, stellte Krause klar. So existierten derzeit keine Hinweise auf ein erhöhtes Rezidivrisiko unter Biologikatherapie. (7,8) Zudem erhöhe häufig bereits das Vorliegen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung per se das Risiko für bestimmte maligne Erkrankungen. (9,10) Krause verwies auch auf die derzeit verfügbaren Daten für RA, PsA und axiale SpA, aus denen sich kein bzw. ein nur geringfügig erhöhtes Malignomrisiko im Rahmen einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern ableiten ließe. (11,12,13)

Rheumatoide Arthritis: Kombinationstherapie trotz MTX-Unverträglichkeit?

„RA-Patienten, die MTX nicht gut vertragen, stellen uns immer wieder vor Herausforderungen“, erläuterte Professor Dr. Klaus Krüger vom Praxiszentrum St. Bonifatius in München. Das gilt nicht nur für die MTX-Monotherapie, sondern auch für die Kombinationstherapie aus Biologikum und MTX. Denn auch wenn für einige Biologika eine Zulassung für die Monotherapie existiert, wird in den Leitlinien zur Behandlung der RA die gemeinsame Gabe mit MTX empfohlen. (14,15) Aktuelle Daten bestätigen diese Empfehlung: Eine kürzlich publizierte Auswertung des dänischen Biologika-Registers DANBIO zeigt einen limitierten Erfolg der Monotherapie bei RA mit TNF-alpha-Blockern.

Patienten unter Kombinationstherapie schneiden deutlich besser ab. 2,3 So ist die Wahrscheinlichkeit für das Erreichen eines ACR50-Response bei Kombination mit MTX um 36 Prozent höher als bei der Monotherapie. (2) Aus den Ergebnissen der CONCERTO-Studie geht hervor, dass die Wirkung von 20 mg MTX der 10-mg-Dosierung sehr ähnlich ist. (4) „Vor diesem Hintergrund sollte auch bei Patienten, die beispielsweise 20 mg MTX pro Woche nicht vertragen, immer versucht werden, das Biologikum mit MTX in niedrigerer Dosierung zu kombinieren“, so Krüger.

Frühe Therapieeskalation bei hoher Krankheitsaktivität und ungünstigen Prognosefaktoren

• Bei nicht zufriedenstellendem Therapieerfolg mit einer MTX-Monotherapie kann bei RA-Patienten unter bestimmten Voraussetzungen sofort auf die Kombination mit einem Biologikum eskaliert werden. 

Gemäß den aktuellen Leitlinien der European League against Rheumatism (EULAR) und der DGRh sind die nötigen Voraussetzungen dann gegeben, wenn eine hohe Krankheitsaktivität, insbesondere in Verbindung mit ungünstigen Prognosefaktoren, vorliegt. (14,15) „Dies gibt uns die Möglichkeit, bei Patienten mit hohem Leidensdruck eine rasche Therapieeskalation vorzunehmen und die Krankheitsaktivität schnellstmöglich einzudämmen“, resümierte Krüger.

Im Rahmen des Kongress-Symposiums1 zeigte sich deutlich: Dank der immer umfangreicher werdenden Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten der TNF-alpha-Blocker sowie der langjährigen Praxiserfahrung lassen sich mittlerweile auf die meisten Fragen der täglichen Praxis Antworten und damit individuelle Lösungen für die Patienten finden.

* Risikofaktoren: Alter > 60 Jahre, COPD, chronische Niereninsuffizienz, vorangegangene Therapieabbrüche; bei Vorliegen von drei Risikofaktoren: zwei der genannten plus schwere Infektionen in der Anamnese

Quellen:
1 AbbVie-Lunch-Symposium anlässlich des 43. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) 2015, „Fälle und Fakten – praktische Biologikatherapie 2015!“, 4. September 2015
2 Jørgensen TS et al., Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl 2): Abstract THU 0126
3 Jørgensen TS et al., Rheumatology 2015, online July 13
4 Burmester GR et al., Ann Rheum Dis 2015; 74: 1037–1044
5 Strangfeld A et al., Ann Rheum Dis 2011; 70: 1914–1920
6 www.biologika-register.de/home/risikoscore-fuer-infektionen
7 Strangfeld A et al., Arthritis Res Ther 2010; 12: R5
8 Strangfeld A et al., Arthritis Rheum 2013; 65 (Suppl 10): Abstract 806
9 Raaschou P et al., Arthritis Rheum 2014; 66 (Suppl 10): Abstract 846
10 van Lümig PPM et al., JEADV 2015; 29: 752–760
11 Mercer LK et al., Arthritis Rheum 2014; 66 (Suppl 10): Abstract 1838
12 Mercer LK et al., Ann Rheum Dis 2015; 74: 1087–1093
13 Askling J et al., Arthritis Rheum 2014; 66 (Suppl 10): Abstract 853
14 Krüger K et al., AWMF-Register-Nr. 060–004
15 Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2014; 73: 492–509


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Christine Blindzellner
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65189 Wiesbaden
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Das Hospiz- und Palliativgesetz

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Medizinische Versorgung am Lebensende noch zu häufig im Krankenhaus

An diesem Donnerstag will der Bundestag das Hospiz- und Palliativgesetz beschließen, das eine bessere Betreuung sterbender Menschen ermöglichen soll. Die Bertelsmann Stiftung hat in ihrem Faktencheck Gesundheit analysiert, welche Angebote an Palliativmedizin es derzeit bereits gibt und wo noch Lücken bestehen. 
 

• Nur sechs Prozent der Deutschen möchten ihre letzte Lebensphase im Krankenhaus verbringen. 

Für ein würdevolles Sterben zu Hause müsste jedoch die ambulante palliative Versorgung weiter ausgebaut werden. Denn noch stirbt fast jeder zweite ältere Mensch in Deutschland in einer Klinik. Das geht aus dem aktuellen Faktencheck Gesundheit der Bertelsmann Stiftung hervor, der die Versorgungsleistungen für Menschen während der letzten Lebensphase untersucht hat.

• Wie ein schwerkranker oder alter Mensch betreut wird und ob er im häuslichen Umfeld bleiben kann, entscheidet das medizinische und pflegerische Angebot vor Ort. 

In Regionen mit vielen niedergelassenen Ärzten, die eine Zusatzqualifikation im Bereich Palliativmedizin haben, verbringen mehr Menschen ihre letzten Tage in den eigenen vier Wänden. Baden-Württemberg etwa hat gut ausgebaute ambulante Versorgungsangebote. Dort sterben nur 41 Prozent der älteren Menschen im Krankenhaus.

• Wäre in allen Bundesländern das regionale Angebot vergleichbar organisiert, müssten jährlich rund 37.000 Menschen weniger im Krankenhaus sterben.

Die Studie empfiehlt: ambulant vor stationär

„Die Planung neuer Versorgungsangebote sollte sich an dem Wunsch der allermeisten Menschen ausrichten, ihre letzten Lebenstage zu Hause zu verbringen“, sagte Dr. Brigitte Mohn, Vorstand der Bertelsmann Stiftung. Der Ausbau der ambulanten Versorgung müsse deshalb Vorrang vor einem Ausbau stationärer Angebote haben. 

Zudem sollten alle Beteiligten vor Ort – Ärzte, Pflege- und Hospizdienste, Krankenhäuser und Krankenkassen – die neuen Möglichkeiten des geplanten Hospiz- und Palliativgesetzes nutzen, Menschen am Lebensende würdevoll zu begleiten.

• In den Bundesländern, in denen die stationären Angebote besonders stark ausgebaut sind, sterben mehr Menschen in Kliniken als im Bundesdurchschnitt. 

• In Nordrhein-Westfalen etwa, wo die Krankenhauskapazitäten hoch sind, verbringen 49 Prozent der Älteren ihre letzten Lebenstage in einer Klinik.

Hoher Aufklärungsbedarf bei Patienten und Angehörigen

Zwar sind die Versorgungsangebote für Schwerkranke und sterbende Menschen in den vergangenen 20 Jahren stark ausgebaut worden. Allerdings erhielten selbst 2014 bundesweit lediglich knapp 30 Prozent der Verstorbenen eine palliativmedizinische Behandlung, hat Professor Lukas Radbruch von der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin für den Faktencheck Gesundheit ermittelt. Dies weise auf eine Unterversorgung hin, denn: 

"Fast 90 Prozent aller Menschen brauchen am Lebensende eine palliative Begleitung", sagte Radbruch.

Neben dem Mangel an Angeboten vor Ort herrscht laut Faktencheck Gesundheit auch ein nach wie vor hoher Bedarf an Aufklärung. 

• So sei nur wenigen Menschen bewusst, dass eine gut organisierte ambulante Palliativversorgung zu weniger Krankenhauseinweisungen kurz vor dem Tod führt. 

• Palliativversorgung stellt den Erhalt der Lebensqualität in den Mittelpunkt: Sie verringert nicht nur Schmerzen und Depressionen, sondern verhindert auch unnötige, belastende Therapien am Lebensende.

Für Betroffene und Angehörige hat die Bertelsmann Stiftung eine Serviceseite im Internet aufgebaut. 

Unter www.weisse-liste.de/palliativ-info informiert sie rund um das Thema "Palliativversorgung" und stellt die unterschiedlichen Versorgungsangebote vor.

Zusatzinformationen

Der Faktencheck Gesundheit zur Palliativversorgung basiert auf drei Studien:

1. "Sterbeort Krankenhaus – Regionale Unterschiede und Einflussfaktoren" (Karsten Zich, IGES-Institut)
2. "Strukturen und regionale Unterschiede in der Hospiz- und Palliativversorgung" (Heiner Melching, Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin)
3. "Überversorgung kurativ – Unterversorgung palliativ? Analyse ausgewählter Behandlungen am Lebensende" (Prof. Dr. Lukas Radbruch, Universitätsklinikum Bonn)

Die Analysen stützen sich maßgeblich auf Sonderauswertungen des Statistischen Bundesamtes, Daten des Wegweisers Hospiz- und Palliativmedizin sowie Berechnungen des Health Risk Instituts. 

Medizin am Abend Berlin DirektKontakt

Unsere Expertin: Claudia Haschke, Telefon: 0 52 41 81 81 542
E-Mail: claudia.haschke@bertelsmann-stiftung.de
Maria Droop Bertelsmann Stiftung

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www.faktencheck-gesundheit.de