Rene Hage: Lungenfibrose bei COVID-19 - die übersehene Lungenfibrose - post-COVID pulmonary fibrosis (PCPF)

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Lungenfibrose nach COVID-19 trotz dafür untypischem Krankheitsverlauf

• Anhaltende Atemprobleme nach einer COVID-19-Erkrankung können ein Hinweis auf eine Lungenfibrose sein, auch wenn der Krankheitsverlauf dafür keine Anzeichen gab. 

Pneumologen und Thoraxchirurgen des Universitätsspitals Zürich haben eine neue Form von Lungenfibrose bei COVID-19 als erste beschrieben und empfehlen, andauernde Atembeschwerden abzuklären.

Seit dem ersten Auftreten von COVID-19 gehört ein akutes Lungenversagen mitunter schon wenige Tage nach den ersten Symptomen zu den bekannten und schwerwiegendsten Komplikationen bei einem schweren Krankheitsverlauf. 

Um zu überleben, benötigen diese Patientinnen und Patienten intensivmedizinische Behandlung und müssen beatmet werden, bei vielen ist der Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine nötig.

• Ursache des akuten Lungenversagens ist in vielen Fällen eine Lungenfibrose, also überflüssiges Bindegewebe, das sich häufig infolge einer viralen Infektion zwischen den Lungenbläschen und rund um die Blutgefässe bildet. 

• Diese Veränderungen beeinträchtigen den Gasaustausch und den Kreislauf in der Lunge. 

• Sichtbar werden diese Veränderungen im Röntgenbild oder in einer Computertomographie (CT) als glasige, wabenartige Verschattungen in den Lungen. 

• Die Schäden im Lungengewebe können sich bei den Patienten langfristig zurückbilden, bei vielen entwickelt sich daraus aber eine fortschreitende Lungenfibrose: 

Die Gewebeverdichtung nimmt zu und die Lungenkapazität schwindet, bis nur noch eine Transplantation den Patienten retten kann. 

Früh erkannt, kann eine Lungenfibrose jedoch in einigen Fällen medikamentös verlangsamt oder sogar zum Stillstand gebracht werden.

Die übersehene Lungenfibrose

Im Verlauf der COVID-19-Pandemie beobachteten Ärzte am USZ nun bei COVID-19-Patienten eine neue Form von Lungenfibrose, die sie post-COVID pulmonary fibrosis (PCPF) nannten. 

Festgestellt wurde sie bei Patientinnen und Patienten, die aufgrund von COVID-19 zwar hospitalisiert wurden, aber nicht immer so schwer erkrankten, dass sie beatmet werden mussten oder ein Lungenversagen erlitten – zwei bekannte Risiken für die Entwicklung einer Lungenfibrose. 

Diese Patienten zeigten dennoch grössere Einbussen bei der Atemleistung als die schwersterkrankten Patienten und bei der Laboruntersuchung unter anderem höhere CRP-Werte, ein Indikator für Entzündungen. 

Auch bei diesen Patientinnen und Patienten wurden im Röntgen- und im CT-Bild Gewebeveränderungen sichtbar. 

Auffallend war jedoch, dass eine Wabenstruktur zwischen den Verschattungen nicht oder kaum mehr erkennbar war: 

für Pneumologen ein Hinweis darauf, dass eine Lungenfibrose mit einer bereits irreversiblen Schädigung des Lungengewebes vorliegt.

Untypischer Krankheitsverlauf für Lungenfibrose

Für die behandelnden Ärztinnen und Ärzte war dies ein überraschendes Bild: 

«Die Patientinnen und Patienten, bei denen wir diese Lungenfibrose feststellten, zeigten damit eine für ihren Krankheitsverlauf untypische, aber schwerwiegende Folgeerkrankung», so René Hage, Lungenspezialist in der Klinik für Pneumologie. 

• Die Gewebeveränderungen zeigten sich zudem erst vier bis zwölf Wochen nach der Infektion mit SARS-CoV-2, ein Zeitraum, in dem sie typischerweise nicht mehr auftreten und deshalb auch nicht vermutet werden. 

«Damit diese Gewebeveränderungen und möglicherweise eine Lungenfibrose frühzeitig erkannt werden, sollten COVID-19-Patienten, die nach einigen Wochen noch immer eine Einschränkung ihrer Atemtätigkeit haben und keine Verbesserung verspüren, deshalb sorgfältig mit Lungentests überwacht und fallweise mit einer Computertomographie der Lunge abgeklärt werden», so Hage.

Ihre Beobachtungen und eine erste Übersicht zu den beiden Patientengruppen hat ein Ärzteteam der Klinik für Pneumologie und der Klinik für Thoraxchirurgie des Universitätsspitals Zürich in den Annals of Medicine publiziert, auch wenn die Beschreibung dieser neuartigen Lungenfibrose noch nicht abgeschlossen ist. 

«Wir müssen den Zusammenhang mit SARS-CoV-2 noch genauer verstehen und untersuchen, ob die Behandlung in der akuten Krankheitsphase einen Einfluss auf die Entwicklung dieser Fibrosen hat», so Hage. 

»Zudem laufen schon Studien dazu, welche der verfügbaren fibrosehemmenden Medikamente bei dieser Form am wirksamsten sind.»

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Originalpublikation:

Kostantinos Kostopanagiotou, Macé M. Schuurmans, Ilhan Inci & René Hage (2022) COVID-19-related end stage lung disease: two distinct phenotypes, Annals of Medicine, 54:1, 588-590, DOI: 10.1080/07853890.2022.2039954
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/07853890.2022.2039954

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Prof. Dr. Marc Dewey und Prof. Dr. Henryk Dreger: Entlassung ohne positiven KHK Befund

Medizin am Abend  Berlin - MaAB-Fazit: Koronare Herzkrankheit sicher und risikoarm diagnostizieren

Führt eine Computertomografie (CT) des Herzens bei stabilen Patient:innen mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit zu ähnlich zuverlässigen Ergebnissen wie eine Katheteruntersuchung? 

Dieser Frage sind Forschende in 31 europäischen Einrichtungen unter Leitung der Charité – Universitätsmedizin Berlin nachgegangen. 

Ziel der DISCHARGE-Studie: mit der CT eine nicht-invasive Methode zur Ergänzung der aktuellen Standarddiagnostik bei Patient:innen mit mittlerem Krankheitsrisiko zu prüfen. 

Die Hauptauswertung der Studie ist jetzt im New England Journal of Medicine* erschienen und legt nahe, dass die Erkrankung mittels CT ähnlich sicher erkannt werden kann, bei geringerem Komplikationsrisiko.

Europäisches Konsortium prüft Computertomografie als Alternative zum Herzkatheter

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist weitverbreitet. Insbesondere in entwickelten und alternden Gesellschaften zählt sie zu den häufigsten Todesursachen. Die Erkrankung ist mit einem verminderten Blutfluss in den Herzkranzgefäßen, den Koronararterien, verbunden. Diese versorgen das Herz mit Sauerstoff. Schmerzen in der Brust, Kurzatmigkeit oder eine verminderte Belastbarkeit weisen auf eine chronische oder eine akute Erkrankung hin. In beiden Fällen besteht ein erhöhtes Risiko für einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder einen Herzkreislauftod, insgesamt kardiovaskuläre Ereignisse genannt. Ursache der Beschwerden sind im Laufe der Jahre entstehende Ablagerungen in den Gefäßen.



Standard für die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit ist die minimal-invasiv durchgeführte Katheteruntersuchung. Sie zeigt, ob das Herz ausreichend über die Kranzgefäße versorgt wird oder ob Engstellen den Blutfluss behindern. Ist das der Fall, können diese während der Untersuchung sofort beseitigt werden – beispielsweise mithilfe kleiner, aufblasbarer Ballone und hauchdünner Gefäßstützen, sogenannter Stents. In Europa werden derzeit jährlich mehr als 3,5 Millionen solcher Untersuchungen in Herzkatheterlaboren durchgeführt, mit steigender Tendenz. Deutlich mehr als die Hälfte, rund zwei Millionen dieser minimal-invasiven Eingriffe, bleiben ohne Behandlung im Labor. Verengungen oder Verschlüsse der Herzkranzgefäße konnten in diesen Fällen ausgeschlossen werden.



• Die zentrale Frage des Vorhabens DISCHARGE: Kann die risikoarme und nicht-invasive Methode der CT für bestimmte Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf eine KHK eine sichere Alternative zur Katheteruntersuchung darstellen? 

Beide vorhandenen diagnostischen Bildgebungsstrategien bei stabilen Brustschmerzen sind im Projekt über vier Jahre hinweg an einer Stichprobe von mehr als 3500 Teilnehmenden mit mittlerer Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung hinsichtlich ihrer Wirksamkeit ausgewertet worden. 

Dazu wurden die Verfahren randomisiert in zwei Gruppen angewendet, Patientinnen und Patienten erhielten also im Zufallsverfahren entweder eine Computertomographie oder einen Herzkatheter. 

Blieb die Eingangsuntersuchung ohne Befund einer KHK, wurden Teilnehmende zurück an die überweisenden Ärztinnen und Ärzte zur weiteren Behandlung entlassen – daher der Name der Studie „DISCHARGE“, der englische Begriff für „Entlassung“. 

Patientinnen und Patienten mit nachgewiesener Erkrankung dagegen wurden gemäß den europäischen Leitlinien während der Studie behandelt.



Insgesamt 31 Partnereinrichtungen in 18 europäischen Ländern haben sich an dem Projekt beteiligt, die Leitung hatte ein Team um Prof. Dr. Marc Dewey, stellvertretender Direktor der Klinik für Radiologie am Campus Charité Mitte. „Es hat sich gezeigt, dass die CT-Untersuchung ein sicheres Verfahren für Patientinnen und Patienten mit stabilen, also nicht akuten Brustschmerzen und dem Verdacht auf eine KHK ist“, so Gesamtprojektleiter Prof. Dewey zu den klinischen Langzeitergebnissen der Studie. Zur Bewertung herangezogen wurde in erster Linie das Auftreten schwerer kardiovaskulärer Ereignisse über einen Zeitraum von bis zu vier Jahren. „Bei Patientinnen und Patienten, die im Zuge der Studie zu einem Herzkatheter überwiesen wurden, war das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse in der CT-Gruppe und der Herzkatheter-Gruppe mit 2,1 und 3 Prozent ähnlich. Die Häufigkeit schwerer verfahrensbedingter Komplikationen war bei einer anfänglichen CT-Strategie geringer“, so der Radiologe.



Prof. Dr. Henryk Dreger, stellvertretender Direktor der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie und Angiologie der Charité, hat die Untersuchungen an der Charité im Herzkatheterlabor begleitet. Sein Fazit der Auswertung: „Für ausgewählte Patientinnen und Patienten kann die CT eine sichere Alternative zum Herzkatheter sein. Bei Patientinnen und Patienten mit geringer Wahrscheinlichkeit für das Vorhandensein einer KHK kann sie helfen, unnötige Herzkatheter zu vermeiden.“ In die Gesamtbetrachtung eingeflossen sind weiterhin Kriterien wie die Verbesserung der Brustschmerzen und der Lebensqualität im Verlauf. Der neue Ansatz könnte dazu beitragen, die hohe Zahl der Herzkatheteruntersuchungen zu reduzieren und auf diese Weise die Gesundheitssysteme entlasten zu helfen: „Die durch uns in der DISCHARGE-Studie standardisierte und qualitätsgesichert durchgeführte Methode könnte in der Routineversorgung für Menschen mit mittlerem Krankheitsrisiko verstärkt angeboten werden“, resümiert Prof. Dewey. Ein Nutzenbewertungsverfahren wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bereits auf den Weg gebracht. Zudem muss die für die Studie entwickelte Methode zur Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer KHK in einem nächsten Schritt daraufhin geprüft werden, ob sie zur Verbesserung der Routineversorgung von Patientinnen und Patienten beitragen kann.

Über das europäische DISCHARGE-Projekt

DISCHARGE ist ein multinationales Konsortium, bestehend aus 31 Mitgliedern in 18 europäischen Ländern. Kernstück des Projekts ist eine randomisierte kontrollierte Studie, die seit 2015 an 26 klinischen Einrichtungen durchgeführt wird. Das Vorhaben untersucht, für welche Patientinnen und Patienten mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit (KHK) aufgrund von stabilen Brustschmerzen eine Computertomografie (CT) oder eine Herzkatheteruntersuchung am besten geeignet ist, basierend auf vorangegangenen Erfahrungen in der CAD-Man Studie an der Charité. Das DISCHARGE-Projekt wurde unter anderem im 7. Rahmenprogramm der Europäischen Union gefördert (Grant No. 603266 l ClinicalTrials.gov-Nummer, NCT02400229), mit einer Laufzeit von 2014 bis 2020.

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Originalpublikation:

*The DISCHARGE Trial Group. CT or Invasive Coronary Angiography in Stable Chest Pain. N Engl J Med. March 4, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2200963

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Weitere Informationen für beteiligte Medizin am Abend Berlin:

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2200963

https://radiologie.charite.de/

https://herz.charite.de/

https://www.dischargetrial.eu/

Prof. Dr. Okka Hamer: COVID-Pneumonie - CT und Röntgen als Unterstützung der COVID-Diagnosestellung

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: UKR: Prognose für Verlauf einer COVID-Pneumonie mittels Röntgendiagnostik

SARS-CoV-2 legt das öffentliche Leben weiterhin lahm. 

Doch anders als am Beginn der Pandemie sind die Ärzte und Wissenschaftler nun besser auf die speziellen Anforderungen, die das Virus an die Medizin stellt, vorbereitet. 

Durch den gezielten Einsatz der Computertomografie (CT) unterstützt das Institut für Röntgendiagnostik des Universitätsklinikums Regensburg (UKR) die behandelnden Intensivmediziner und kann anhand der Bilder eine Prognose über den Schweregrad des vom Coronavirus SARS-CoV-2 ausgelösten Lungenentzündung (Pneumonie) erstellen. 

• Denn die Radiologische Bildgebung kann pandemische Lungeninfektionen erkennen, bewerten, messen und nachverfolgen. 

 

 v.li.: Prof. Dr. Okka Hamer, Leiterin Kardiopulmonale Bildgebung, und Prof. Dr. Christian Stroszczynski , Direktor Institut für Röntgendiagnostik. Klaus Völcker UKR

Es war und ist zum Teil noch immer eine große Unbekannte. 

Was auf einem Markt im chinesischen Wuhan begann, hat sich rasend schnell zu einer globalen Pandemie entwickelt. Nun, ein Jahr später, hält das Coronavirus SARS-CoV-2 die Welt weiter fest umklammert. Über 2,6 Millionen Menschen haben durch das Virus ihr Leben verloren, und es versterben weiterhin täglich Menschen an den Folgen einer COVID-Pneumonie.

CT und Röntgen als Unterstützung der COVID-Diagnosestellung

Während die erste Welle Politik, Bevölkerung und Mediziner gleichermaßen überraschte, hat sich seitdem gerade das Instrumentarium für die Diagnosestellung und Nachverfolgung einer COVID-19-Erkrankung rasant weiterentwickelt. 

Einen wichtigen Baustein dazu liefern die Computertomografie und die Röntgendiagnostik. 

„In der ersten Welle waren die PCR-Tests noch fehleranfällig und langsamer. 

Da sich die COVID-19-Pneumonie mit einem relativ typischen Bild in der Lunge äußert, konnten wir mit der Röntgenthoraxaufnahme und Computertomografie helfen, die Erkrankung schnell zu diagnostizieren und gleichzeitig das Ausmaß der Lungenbeteiligung zu bestimmen. 

Inzwischen sind die Tests drastisch verbessert, so dass sich die Aufgabe der Bildgebung verändert hat. Wir konzentrieren uns jetzt auf die schwerer erkrankten Patienten, da wir gelernt haben, wie wir mit der Bildgebung einen Beitrag zur Prognoseabschätzung leisten können. Zudem können wir Komplikationen wie eine Lungenembolie erkennen“, erklärt Professor Dr. Okka Hamer, Leiterin der Kardiopulmonalen Bildgebung des Instituts für Röntgendiagnostik des Universitätsklinikums Regensburg. Die Spezialisten des Instituts befassen sich schon seit Beginn der Pandemie intensiv mit dem gezielten Einsatz von Thorax-CT und Thorax-Röntgen. Auch der erste bundesweit komplett dokumentierte Fall wurde von Professor Hamer und ihrem Team publiziert. Dabei handelt es sich um die erste befundete Fallanleitung unter Berücksichtigung aller medizinischen Begleitumstände.

• Erfahrungen aus China zeigten, dass auch bei einem negativen PCR-Test und bei typischen klinischen Symptomen die Thorax-CT schon im frühen Stadium einer COVID-19-Erkrankung pneumonische Verdichtungen zeigen kann, die suggestiv für eine COVID-19-Pneumonie sind. 

„Wir können einen entscheidenden Beitrag zum klinischen Management der Behandlung leisten“, sagt Professor Dr. Christian Stroszczynski, Direktor des Instituts für Röntgendiagnostik des UKR.“ Gerade die CT-Bildgebung hilft uns hier sehr. Durch neue Techniken können wir die Strahlendosis drastisch reduzieren, so dass die Belastung kaum größer ist als bei einer Röntgenthoraxaufnahme. Das UKR hat für die Befundung von COVID-19-Patienten eigens ein modernes Multislice CT von der Bayerischen Staatsregierung zugeteilt bekommen. 

• „Dank diesem hochauflösenden CT können wir nun noch besser infektiöse und immunvermittelte Entzündungen in der Lunge erkennen“, so Professor Stroszczynski weiter.

Anzeichen für eine COVID-19-Pneumonie in der Bildgebung

• Eine COVID-19-Pneumonie äußert sich häufig durch ein Mischbild aus sogenanntem Milchglas und Konsolidierungen in der Lunge. 

• Zusätzlich kann, insbesondere in späteren Stadien der Erkrankung, ein „Crazy Paving“, eine durch glatt berandete Retikulationen überlagerte Milchglastrübung, auftreten. 

„Diese Verdichtungen finden sich bilateral und multifokal in den Mittel- und Unterfeldern der Lunge“, so Professor Hamer. 

„In Abgrenzung zu Pneumonien, die von anderen Erreger verursacht werden, fällt auf, dass die COVID-19-Pneumonie vor allem die Peripherie der Lunge befällt und zumindest anteilig scharf berandet ist, das ist ungewöhnlich.“

Beurteilung und Nachbehandlung von Long-COVID- bzw. Post-COVID-Fällen

Aufgrund der relativ kurzen Zeitspanne seit dem Beginn der Coronavirus-Pandemie, ist es besonders wichtig, möglichst viele Erkenntnisse aus den Aufnahmen der bisher behandelten COVID-19-Patienten zu gewinnen. „Im Augenblick beschäftigen uns aber nicht nur die akut erkrankten Patienten, sondern auch solche, die in der ersten Welle erkrankt waren und immer noch unter zum Teil sehr einschränkenden Langzeitfolgen leiden“, weiß Professor Hamer. „Wir erforschen dieses sogenannte Long-COVID-Syndrom in enger Zusammenarbeit mit den Pneumologen. Dabei gilt es viele Fragen zu beantworten wie etwa: 

„Findet sich bei den Betroffenen ein bildgebendes Korrelat in der Lunge? Können wir hierfür schon in der akuten Phase Hinweise finden? Wie können wir den Patienten helfen?“

Bundesweites universitäres Netzwerk zur Standardisierung von Befundschemata

Um das bewerkstelligen zu können, haben sich unter dem Dach des „Netzwerks Universitätsmedizin“ (NUM) alle Radiologischen Kliniken und Abteilungen der 34 deutschen Universitätsklinika zum Radiological Cooperative Network zur COVID-19-Pandemie (Racoon) zusammengeschlossen. Ziel von Racoon ist eine strukturierte Erfassung radiologischer Daten von COVID-19-Fällen. Das dient zum Datenvergleich, als Entscheidungsgrundlage für epidemiologische Studien, als Lageeinschätzung, als Frühwarnmechanismus wie auch zur Unterstützung bei der Entwicklung Künstlicher Intelligenz (KI) in der Röntgendiagnostik, der Automatisierung diagnostischer und bildverarbeitender Schritte. „Wir können so in einem großen Pool alle Daten, natürlich anonymisiert und datenschutzkonform, sammeln und auswerten; ein solches konzertiertes Vorgehen ist einmalig und sicher auch wegweisend für zukünftige Herausforderungen“, ist Professor Hamer von der Zusammenarbeit der Universitätsmedizin überzeugt.

Doch nicht nur bundesweit bringt sich das UKR in die Forschungsarbeit rund um die Erkennung und Auswertung von COVID-19-Pneumonien sowie der daraus resultierenden Super-Infektionen und Lungenembolien ein. „In Regensburg arbeiten wir eng mit den in der Stadt ansässigen Krankenhäusern unterschiedlicher Versorgungsstufen sowie mit der Lungenfachklink in Donaustauf zusammen. Dies ermöglicht es uns, die Erkrankung in verschiedenen Stadien umfassend zu untersuchen“, sagt Professor Stroszczynski. Während am UKR nur schwerstkranke, zum großen Teil ECMO-pflichtige COVID-19-Patienten versorgt werden, liefern die wissenschaftlichen Kooperationskliniken Daten von weniger schweren Verlaufsformen der Erkrankung bzw. von der Zeit nach einer schweren Erkrankung und der Rehabilitationsphase. 

Dazu wurde am UKR ein eigenes spezielles Befundschema entwickelt, welches, durch aktuelle Daten gespeist, immer wieder weiterentwickelt wird und auch anderen Kliniken zur Verfügung gestellt wird und selbstverständlich auch in Racoon einfließt. 

Dieses Zusammenspiel in der Long-COVID-Forschung auf regionaler wie auf Bundesebene sichert quantitativ wie qualitativ das wissenschaftliche Arbeiten sowie in erster Linie die Versorgung der Patienten mit einer SARS-CoV-2-Infektion. 

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Lungenkrebsscreening - rettet Leben? Gesamtsterblichkeit konstant....

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Unstatistik des Monats: Lungenkrebs-Screening rettet Leben

Die Unstatistik des Monats Februar ist die Berichterstattung über eine Studie zum Lungenkrebsscreening, das angeblich Leben rettet. 

• Ein genauerer Blick zeigt jedoch, dass die Gesamtsterblichkeit trotz Screening konstant bleibt.

 
Die „ÄrzteZeitung“ gibt bekannt:

“Lungenkrebs-Screening per Low-dose-CT rettet Leben“. Springer Medizin berichtet, CT-Screening reduziere die Lungenkrebssterblichkeit um 24 Prozent bei Männern, bei Frauen sogar um 35 Prozent. Der Standard empfiehlt: „Raucher in die Röhre schicken“, denn vor allem diese würden von der Low-Dose-Computertomografie als Früherkennungsmaßnahme profitieren. „Das wären für Österreich mehr als 1.000 gerettete Menschenleben jährlich“, erklärt APA-Science. Eine Flut von Pressemeldungen erklärt, dass nun bewiesen sei, dass Lungenkrebs-Screening Leben rette und man deshalb für die flächendeckende Einführung Milliarden ausgeben sollte.

Diese enthusiastischen Meldungen beziehen sich auf die NELSON-Studie (de Koning, The New England Journal of Medicine 2020), an der 13.195 Männer (und 2.594 Frauen) zwischen 50 und 74 Jahren teilnahmen. Alle waren derzeit oder früher einmal Raucher. Sie wurden zufällig in Gruppen aufgeteilt; die einen erhielten Screening auf Lungenkrebs mit CT (Computertomographie), die anderen nicht. Nach zehn Jahren wurde ermittelt, ob Leben gerettet wurden.

Was war das Ergebnis?

Die Ergebnisse der NELSON-Studie kann man einfach verständlich machen, indem man je 1.000 Personen in der Screening- und in der Kontrollgruppe betrachtet. Sehen wir uns einmal die Männer an. Nach zehn Jahren waren 24 Männer mit der Diagnose Lungenkrebs in der Screening-Gruppe gestorben, in der Kontroll-Gruppe waren es 32. Das ist der berichtete Wert einer um 25 Prozent verringerten Sterblichkeit. Keines der genannten Medien berichtete jedoch, dass in der Kontrollgruppe insgesamt 130 Personen starben und in der Screening-Gruppe 132 (in der Zusammenfassung der NELSON-Studie wird das auch nicht erwähnt). 

Im Klartext heißt das, insgesamt wurde kein Leben gerettet. In der Screening-Gruppe starben zwar weniger Menschen mit der Diagnose Lungenkrebs, dafür mehr mit einer anderen Krebsdiagnose. Insgesamt gab es keinen Unterschied. 

• Die Anzahl der Menschen, die an Krebs (einschließlich Lungenkrebs) verstorben sind, ist die zuverlässigere Größe, genau wie die Gesamtsterblichkeit. 

Die spezifische Todesursache ist oft schwer festzustellen, beispielsweise wenn eine Person gleichzeitig Krebs in mehreren Organen hat. 

Die Autoren der NELSON-Studie berichten selbst, dass die Experten bei der Beurteilung, ob die Todesursache Lungenkrebs war, nur in 86 Prozent der Fälle übereinstimmten. Unter den Männern, die sich einem Lungenkrebs-Screening mit CT unterzogen hatten, starben genauso viele an Krebs (einschließlich Lungenkrebs) wie unter jenen ohne Screening. Weder in der Krebssterblichkeit noch in der Gesamtsterblichkeit hat die NELSON Studie einen signifikanten Unterschied gefunden.

Ehrliche Berichterstattung sollte auch Gesamtsterblichkeit erwähnen

Wie würde eine ehrliche Berichterstattung aussehen? Etwa so: „Die NELSON-Studie zeigte, dass von je 1.000 Männern in der Screening-Gruppe acht weniger mit der Diagnose Lungenkrebs verstorben sind (von 32 auf 24). Dafür starben in der Screening-Gruppe mehr Personen mit einer anderen Krebsdiagnose, und auch die Gesamtsterblichkeit war gleich.

Es gibt keinen Beleg, dass Lungenkrebs-Screening Leben rettet.“

• Die derzeit gefeierte NELSON-Studie ist nur eine Episode in einer langen Geschichte der Irreführung der Öffentlichkeit über den Nutzen von Krebs-Screening. 

• Es ist bis heute kein einziges Krebs-Screening bekannt, das die Krebssterblichkeit (alle Krebse) oder die Gesamtsterblichkeit reduziert (V. Prasad, British Medical Journal, 2016, 352). 

Ein flächendeckendes Lungenkrebs-Screening würde jährlich Milliarden kosten, die man an anderer Stelle braucht.

Schlimmer noch:

Diese Investition würde den Patienten nichts nützen.

Vorsorge hilft, Früherkennung kaum. 

Wenn man bereits in den Schulen junge Menschen risikokompetent machen würde, so dass sie verstehen, wie sie später zum Rauchen verführt werden, würde das wirklich Leben retten.

• Bildung ist die beste Vorsorge. Aber dafür wird kaum Geld bereitgestellt.

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Mit der „Unstatistik des Monats“ hinterfragen der Berliner Psychologe Gerd Gigerenzer, der Dortmunder Statistiker Walter Krämer, die STAT-UP-Gründerin Katharina Schüller und RWI-Vizepräsident Thomas K. Bauer je-den Monat sowohl jüngst publizierte Zahlen als auch deren Interpretationen.

http://www.unstatistik.de (Alle „Unstatistiken“ im Internet)

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Untersucher-CAVE: Parenterale Kontrastmittel Röntgen- und Computertomographischen (CT-) Untersuchungen

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: 

Nutzen überwiegt Schaden: Angst vor Nierenschäden sollte Kontrastmittelgabe nicht ausschließen

Ohne Kontrastmittel sind bildgebende medizinische Verfahren oft nur wenig aussagekräftig oder gar unmöglich. 

Umso beunruhigender ist es für Patienten, dass manche dieser Substanzen die Nieren schädigen können. 

Wie aktuelle Studien und Metaanalysen nahelegen, ist dieses Risiko jedoch lange Zeit stark überschätzt worden. 

• Jüngere Daten weisen darauf hin, dass die Mehrzahl akuter Nierenschäden nach Röntgen gar nicht mit einer Kontrastmittel-Gabe in Verbindung stehen. 

Nicht voreilig auf Kontrastmittel zu verzichten - dazu raten Experten der DGIM: 

Der Nutzen einer aussagekräftigen Röntgen-Untersuchung muss immer gegen das – relativ geringe – Risiko einer akuten Nierenschädigung abgewogen werden. 
 
Röntgen-Fachärzte müssen Patienten vor der Gabe von jodhaltigen Kontrastmitteln über Risiken aufklären und auf mögliche Nierenschäden hinweisen, vor allem bei Patienten, die schon vor der Untersuchung eine eingeschränkte Nierenfunktion aufweisen.

Aus Furcht vor möglichen Komplikationen lehnen die betroffenen Patienten eine Kontrastmittelgabe jedoch häufig ab.

„Bei dieser nachvollziehbaren Reaktion geht oftmals die Tatsache unter, dass die Röntgenuntersuchung wegen einer wichtigen Frage, etwa einer Tumorsuche, angeordnet wurde und ohne Kontrastmittelgabe kaum aussagekräftig ist“, sagt Professor Dr. med. Jürgen Floege, Vorsitzender der DGIM und Direktor der Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten an der Uniklinik der RWTH Aachen.

Bei parenteralen Kontrastmitteln handelt es sich um Substanzen, die in die Blutbahn injiziert und über die Nieren wieder ausgeschieden werden. 

Bei Röntgen- und Computertomographischen (CT-) Untersuchungen lassen die jodhaltigen Substanzen die Blutgefäße oder die Harnwege optisch deutlicher hervortreten und erlauben es zu beurteilen, ob beispielsweise ein „Knoten“ eine Ader ist oder ein Tumor.

Speziell bei Eingriffen an Schlagadern, wie den Herzkranzgefäßen, gelten Kontrastmittel als unverzichtbar.

• Allerdings verändern jodhaltige Kontrastmittel den Blutfluss durch die Nieren und Flüssigkeitsströme in den Nierenkanälchen und sie können auf Nierenzellen direkt toxisch wirken. 

„Es besteht kein Zweifel, dass solche Kontrastmittel prinzipiell die Nieren akut schädigen können“, sagt Professor Floege. Allerdings werde das Risiko einer klinisch relevanten Nierenschädigung heute deutlich geringer eingeschätzt als in der Vergangenheit. Das hat mehrere Gründe: Inzwischen werden inzwischen Kontrastmittel in wesentlich niedrigeren Mengen verwendet und es gibt neuere, vermutlich sicherere Substanzen. Die wichtigste Entlastung für die Kontrastmittel komme aber von wissenschaftlichen Studien, die in den letzten Jahren veröffentlicht wurden. Sie konnten zeigen, dass Patienten nach Kontrastmittelgabe nicht häufiger unter Nierenschäden leiden als Patienten, bei denen dieselben Eingriffe oder Untersuchungen ohne Kontrastmittel durchgeführt wurden. „Eine solche Kontrollgruppe gab es in früheren Studien meist schlicht nicht“, sagt Floege – mit der Folge, dass nicht unterschieden werden konnte, ob akute Verschlechterungen der Nierenfunktion auf das Kontrastmittel zurückgehen oder aber auf den Eingriff selbst oder einfach der Tatsache geschuldet sind, dass oft sehr kranke Patienten untersucht werden, die häufig im Rahmen ihrer Krankheit akute Verschlechterungen der Nierenfunktion erleiden.

Trotz dieser entlastenden Ergebnisse sollten mögliche Nierenschäden in der klinischen Praxis nicht unberücksichtigt bleiben, so die DGIM.

• So sollten Kontrastmitteluntersuchungen bei Patienten mit bekannten Risikofaktoren – etwa einer bereits eingeschränkten Nierenfunktion oder einer Diabetes mellitus Erkrankung – mit einem möglichst geringen Volumen Kontrastmittels vorgenommen werden. 

• Außerdem sollten auch nicht-steroidale Entzündungshemmer, die die Nieren zusätzlich belasten, oder das Diabetesmittel Metformin, möglichst pausiert werden. 

CAVE: Als Nierenschutz bei Risikopatienten wird zusätzlich häufig eine Infusion von Kochsalzlösung in den Stunden vor und nach der Kontrastmittelgabe eingesetzt. 

„Mit diesen Vorsichtsmaßnahmen muss eine notwendige Bildgebung auch den meisten Risikopatienten nicht vorenthalten werden“, ergänzt DGIM-Generalsekretär Professor Dr. med. Georg Ertl, Internist und Kardiologe aus Würzburg. Generell empfehle die DGIM auch im Rahmen ihrer Klug-entscheiden-Initiative, den diagnostischen Nutzen bildgebender Verfahren gegenüber möglicher Nierenschäden stärker zu bewerten, um den Patienten entscheidende Behandlungen nicht vorzuenthalten.

Originalpublikation:

Roxana Mehran, M.D., George D. Dangas, M.D., Ph.D., and Steven D. Weisbord, M.D.: Contrast-Associated Acute Kidney Injury; N Engl J Med 2019; 380:2146-2155
DOI: 10.1056/NEJMra1805256
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1805256

Klug entscheiden…in der Nephrologie; Deutsches Ärzteblatt Sammelband, Heft 13, S. 50ff.
http://www.klug-entscheiden.com/fileadmin/user_upload/2019_Sammelband_Klug_entschieden.pdf

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Durchblutungsstörung des Herzmuskels (kardiovaskuläre MRT-Befund)

Medizin am Abend Berlin - MaAB- Fazit: Schonender Blick ins Herz

Die nicht-invasive Messung der Herzdurchblutung mit Magnetresonanztomographie (MRT) ist dem Herzkatheter ebenbürtig. 

Das zeigt eine internationale Studie unter Federführung der Goethe-Universität, die in der aktuellen Ausgabe des New England Journal of Medicine erschienen ist. 


Durchblutungsmessung des Herzmuskels mit Magnetresonanztomographie (oben). 
Der dunkle Bereich im Herzmuskel (Pfeile) zeigt eine ausgeprägte Durchblutungsstörung an. Die Herzkatheteruntersuchung des gleichen Patienten (unten) zeigt eine deutliche Engstelle in einer Arterie. Copyright: Eike Nagel, Goethe Universität

 

• Bei Patienten mit Brustschmerzen und vermuteter stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) hängt die Therapie in erster Linie davon ab, wie stark die herzversorgenden Gefäße (Koronararterien) verengt sind. 
• Dies wird oft durch das Einführen eines Herzkatheters untersucht. 
• Im Zweifel wird zusätzlich der Druck in den Koronararterien gemessen. 

Die Kombination beider Methoden ist der derzeit anerkannte Standard für Therapieentscheidungen.
Eine vielversprechende Alternative, die Durchblutung des Herzmuskels nichtinvasiv und direkt zu erfassen, ist die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (MRT).

• Im Gegensatz zur Computertomograpie (CT) kommt das MRT ohne ionisierende Strahlung aus und liefert obendrein präzisere Messungen des Blutdurchflusses als herkömmliche Techniken. 

Das konnte das Team um Prof. Eike Nagel, Direktor des Instituts für Experimentelle und Translationale Kardiovaskuläre Bildgebung an der Goethe-Universität, jetzt zeigen. Im Rahmen der MR-INFORM-Studie untersuchte es an 918 Patienten mit einer Indikation zur Herzkatheteruntersuchung, ob die Untersuchung mit dem MRT zu gleichen Ergebnissen führt wie die derzeitige invasive Technik.

Hierfür wurden die Patienten zufällig in zwei Gruppen eingeteilt. Die eine Gruppe erhielt die Standarddiagnostik mit Herzkatheter mit einer zusätzlichen Druckmessung in den Koronararterien, während die andere Gruppe nichtinvasiv mit MRT untersucht wurde. Wenn im MRT eine beeinträchtigte Durchblutung des Herzens nachgewiesen wurde, planten die Forscher mit Hilfe einer Katheter-Untersuchung das weitere Vorgehen.

In jedem Studienarm wurden verengte Herzkranzgefäße erweitert, wenn dies aufgrund der Untersuchung angezeigt war.

Innerhalb des folgenden Jahres dokumentierten die Ärzte, wie viele Patienten starben, einen Herzinfarkt erlitten oder eine erneute Gefäßerweiterung benötigten. Außerdem erfassten sie, ob die Herzbeschwerden weiterhin bestanden.

Das Ergebnis: in der Gruppe der mit MRT untersuchten Patienten benötigten weniger als die Hälfte einen diagnostischen Herzkatheter und weniger Patienten bekamen eine Gefäßerweiterung (36% vs 45%). 

Das bedeutet: durch eine vorgeschaltete MRT-Untersuchung lassen sich Herzkatheter-Untersuchungen sowohl zu diagnostischen als auch zu therapeutischen Zwecken einsparen. 

• Beide Gruppen unterschieden sich jedoch nicht bezüglich weiterbestehender Beschwerden oder des Auftretens erneuter Beschwerden, Komplikationen oder Todesfällen.

„Damit können Patienten mit stabilen Brustschmerzen, die bisher einen Herzkatheter bekommen, alternativ mit einer Durchblutungsmessung mit MRT untersucht werden“, folgert Prof. Eike Nagel. 

„Die Ergebnisse für den Patienten sind genauso gut, die Untersuchung mit MRT hat jedoch viele Vorteile:

Sie dauert weniger als eine Stunde, Patienten erhalten lediglich eine kleine Kanüle in den Arm und werden keiner Strahlung ausgesetzt.“

• Die Hoffnung des Mediziners ist, dass die schonende Untersuchung nun als Methode erster Wahl eingesetzt wird und so Herzkatheteruntersuchungen eingespart werden können.

• Im Gegensatz zu Großbritannien, wo eine MRT-Untersuchung des Herzens von der nationalen Krankenkasse (NHS) bezahlt wird, ist dies in Deutschland nach wie vor oft schwierig und muss meist einzeln verhandelt werden. 

Auch hier hofft Nagel, dass die Studie zur Anerkennung der schonenden Diagnostik einen Beitrag leisten und die Versorgung verbessern kann.

Die finanzielle Unterstützung erfolgt unter anderem durch das britische National Institute of Health Research (NIHR) über das biomedizinische Forschungszentrum (BRC) am Guy’s & St. Thomas’ Krankenhaus, durch das Deutsche Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) und durch das Unternehmen Bayer AG Deutschland.

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Prof. Dr. Eike Nagel
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Originalpublikation:

Eike Nagel, et al.: Magnetic Resonance Perfusion or Fractional Flow Reserve in Coronary Disease, in: N Engl J Med 2019;380:2418-28.
DOI: 10.1056/NEJMoa1716734