Systemischer Sklerose (Sklerodermie): Rheumatologische Autoimmunerkrankung Gewebeveränderung der Lunge

Medizin am Abend Berlin MaAB - Fazit: Erste wirksame Therapie bei Lungenfibrose durch Systemische Sklerose

Ein grosser Teil der Patienten mit Systemischer Sklerose stirbt an dadurch verursachten Gewebeveränderungen der Lunge. 

Eine internationale Studie unter der Leitung von Prof. Dr. med. Oliver Distler, Direktor der Klinik für Rheumatologie am USZ, zeigt nun erstmals eine Behandlungsmöglichkeit auf. 

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachThema: Gesundheit der Polizisten  
 

• Systemische Sklerose oder Sklerodermie gehört zu den seltenen Krankheiten. 

Zwischen 1500 und 2000 Menschen in der Schweiz leiden an dieser Autoimmunerkrankung.

• Sie führt zu einer fortschreitenden Verdickung des Bindegewebes und Veränderungen an den Blutgefässen mit Durchblutungsstörungen. 

Davon betroffen sind die Haut, aber auch die Organe, und besonders häufig die Lunge: 

rund 70 Prozent der Patientinnen und Patienten mit Systemischer Sklerose sterben an einer Lungenbeteiligung, mehr als die Hälfte davon an einer Lungenfibrose, also der verstärkten Bildung von Bindegewebe in der Lunge.

Die Krankheit ist nicht heilbar.

Signifikante Verlangsamung des Krankheitsverlaufs

In einer internationalen randomisierten Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie mit 576 Patientinnen und Patienten aus 32 Ländern untersuchte ein Forscherteam unter der Leitung des Rheumatologen Prof. Dr. med. Oliver Distler vom USZ, ob sich der Wirkstoff Nintedanib positiv auf die Lungenfunktion von Patienten mit Systemischer Sklerose und auf den Verlauf der Krankheit auswirkt. Präklinische Modelle liessen diese Vermutung zu. Es handelt sich um die grösste jemals durchgeführte Studie zu Sklerodermie. Publiziert wurde sie im New England Journal of Medicine.

Die Patienten nahmen während 52 Wochen zweimal täglich Nintedanib oder ein Placebo ein, regelmässig wurde ihre Lungenfunktion überprüft. Gemessen wurde dafür die forcierte exspiratorische Vitalkapazität (FVC) der Patienten.

Dieser FVC-Wert gibt Aufschluss über die Lungenleistung. 

Bei der Auswertung der Patientendaten zeigte sich dabei über die gesamte Studiendauer hinweg eine zunehmende Differenz zwischen der Placebo- und der Nintedanib-Gruppe: Während sich die Lungenfunktion bei der Placebo-Gruppe kontinuierlich verschlechterte, zeigte sich bei der Nintedanib-Gruppe ein markant geringerer Abbau der Lungenfunktion und damit eine deutliche Verlangsamung des Krankheitsverlaufs.

Der Unterschied in der Lungenfunktion lag nach 52 Wochen bei signifikanten -41 ml.

 
Erste Therapie überhaupt lässt Ärzte und Patienten hoffen

«Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass der Wirkstoff tatsächlich einen positiven Effekt auf die Lungenfunktion und den Verlauf der Krankheit hat», fasst Oliver Distler die Ergebnisse zusammen. 

Wie sich die Einnahme von Nintedanib langfristig auswirkt und ob damit eine Verbesserung der Lebensqualität der Patientinnen und Patienten insgesamt sowie eine geringere Mortalität erreicht werden kann, steht noch nicht fest.

«Bisher standen zur gezielten Behandlung der Lunge bei Systemischer Sklerose jedoch keinerlei nachgewiesenermassen wirksame Therapien zur Verfügung.

Das Ergebnis der Studie ist deshalb für die Forschung zur Systemischen Sklerose ein Meilenstein und für betroffene Patientinnen und Patienten von grosser Bedeutung.»

• Weltweit führendes Zentrum für Systemische Sklerose am USZ

• Das USZ gehört zu den führenden Zentren für Systemische Sklerose in Europa und weltweit. 

Die Klinik für Rheumatologie unter der Leitung von Prof. Distler engagiert sich stark in der Erforschung dieser rheumatologischen Autoimmunerkrankung.

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Originalpublikation:

Nintedanib for Systemic Sclerosis–Associated Interstitial Lung Disease - https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1903076

The New England Journal of Medicine. DOI: 10.1056/NEJMoa1903076

Rheumatische Genese: Plantarfasziitis: Der Fersenschmerz

Medizin am Abend Berlin Fazit: Volkskrankheit „Fersenschmerz“: Stoßwellentherapie als Kassenleistung

Stechende Schmerzen beim Auftreten und keine sichtbare Veränderung am Fuß?! 

Wer das kennt, leidet wahrscheinlich unter der Plantarfasziitis – einer Gewebeveränderung in der Sehnenplatte der Fußsohle. 

Eine wirksame Methode ist die extrakorpale Stoßwellentherapie (EWST). 

• Der Gemeinsame Bundeausschuss (G-BA) hat entschieden, dass diese Therapie ab sofort zur Kassenleistung wird. 

Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin e.V. (DEGUM) begrüßt das. 

Sie fordert jedoch auch, dass Patienten diese Therapie frühzeitiger in Anspruch nehmen können sollten und betont, dass es für den Therapieerfolg unerlässlich sei, dass Ultraschall-Experten diese durchführen. 
 

Die Plantarfasziitis verursacht bei Betroffenen einen starken Fersenschmerz. 

„In Anbetracht der Erkrankungshäufigkeit und weil viele Patienten sogar bis zu zehn Jahre mit diesen Fersenschmerzen leben müssen – was ihre Lebensqualität erheblich einschränkt – begrüßen wir die G-BA-Entscheidung zur Erstattung der ESTW", betont Dr. med. Rainer Berthold, stellvertretender Leiter des Arbeitskreises Bewegungsorgane der DEGUM und niedergelassener Orthopäde.

• Eine Plantarfasziitis entsteht üblicherweise, wenn der Fuß längerfristig stark belastet wird und sich die Sehnen an der Fußsohle im Bereich der Ferse entzünden. 

Ursache hierfür sind:

meist starkes Übergewicht,
Tragen von Schuhen mit harten Absätzen
Überbelastung beim Sport
stehende Berufe
eine genetisch bedingte Verkürzung des Waden- oder Oberschenkelmuskels
ein Hohl- beziehungsweise Plattfuss.

Die Patienten klagen über Anlaufschmerz in der Ferse bei den ersten morgendlichen Schritten und nach längerem Sitzen.

Der Schmerz an der medio-plantaren Ferse („loco tipico“) wird als stechend beschrieben. Er bessert sich häufig nach einigen Schritten oder im Laufe des Tages. Zudem leiden Betroffene an einer Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk. Im Erkrankungsverlauf klagen sie über einen dumpfen Schmerz unterschiedlicher Lokalisation, der teilweise auch in Ruhe besteht.

• Helfen konservative Therapien mit Schuheinlagen, Dehnübungen, Medikamenten oder Physiotherapie nicht, kann die Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESTW) eingesetzt werden.

• „Üblicherweise gilt die Extrakorpale Stoßwellentherapie (ESTW) für rund zehn Prozent der Betroffenen als letzte Therapiemöglichkeit bevor es zu einer Operation kommt", erläutert Berthold. 

Bei der ESTW werden über die Haut Ultraschallstoßwellen in die betroffene Region gebracht.

Dadurch wird eine mechanische Reizung der Plantaraponeurose am so genannten kalkanearen Ursprung bewirkt. Die Reizung führt zu Mikrorissen, die einen reaktiven Heilungsprozess des Körpers auslösen, was wiederum die Durchblutung erhöht. Ferner wirkt die ESTW häufig schon während der Anwendung schmerzstillend. Die Methode hat wegen ihres guten Erfolgs in der physikalischen Therapie zur Bewegungsverbesserung und Schmerzreduktion zunehmend an Bedeutung gewonnen.

„Da die Behandlungskosten im Vergleich zu den sonst übrigen Pauschalen der gesetzlichen Krankenversicherung relativ hoch sind, hat der G-BA nun entschieden, dass nur chronisch Erkrankte und Patienten, die auf andere konservative Maßnahmen nicht ansprechen, eine Erstattung durch die Krankenkasse erhalten", erklärt Berthold. 

„Hier sehen wir das Problem, dass viele Patienten zunächst einen langen Leidensweg von mindestens sechs Monaten gehen müssen, bis sie die ESTW kostenfrei erhalten können. Wir riskieren damit, dass diese Patienten über die Plantarfasziitis hinaus noch einen größeren Fersensporn entwickeln und Zeiten unnötiger Arbeitsunfähigkeit hinzukommen.

Die DEGUM weist überdies darauf hin, dass bei der Diagnose und Therapie der Ultraschall-Anwender eine Schlüsselrolle einnimmt, die der G-BA in seinem Beschluss nicht berücksichtigt hat.

Als schonendste und günstigste Diagnosemaßnahme gilt der Ultraschall.

Dieser sollte jedoch durch einen ausgewiesenen Ultraschall-Spezialisten erfolgen.

„Nur ein erfahrener Sonografie-Spezialist kann zum Beispiel bei beidseitigem Befall eine generalisierte Enthesiopathie rheumatischer Genese – also eine schmerzhafte Erkrankung des Sehnenansatzes – schnell erkennen und so eine nicht sinnvolle Behandlung vermeiden", erklärt Berthold.

„Die Plantarfaszie – also die Sehnenplatte an der Unterseite des Fußes – hat bei einem gesunden Menschen eine Dicke von drei bis vier Millimetern, während bei einer Plantarfasziitis die Faszienschichten oft auf sieben bis zehn Millimeter verdickt sind."

Auch diffuse hypoechogene Strukturen, die als Ödeme aufgrund von kleinsten Rissen interpretiert werden - im Ultraschall dunkel dargestellte Flächen - kann der Spezialist erkennen.

„Der Erfolg einer ESWT-Therapie hängt ebenso wie die Diagnostik stark vom Anwender ab", betont Berthold. Der Experte empfiehlt deshalb, sich an DEGUM-zertifizierte Orthopäden zu wenden, die Erfahrungen mit dieser Therapie haben. Denn es komme bei der ESWT neben Dauer, Intensität und Frequenz auch auf die exakte Applikation der Stosswellen an. „

Es gibt bislang kein einheitliches Behandlungsschema bei der Stosswellentherapie.

Daher ist es wichtig, dass der behandelnde Arzt langjährige Erfahrungen vorzuweisen hat", so Berthold abschließend.

Quellen:
G-BA: Extrakorporale Stoßwellentherapie kann zukünftig auch ambulant zur Fersenschmerz-Behandlung eingesetzt werden
https://www.g-ba.de/institution/presse/pressemitteilungen/743/

Über die DEGUM:
Die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) bietet ein Forum für den wissenschaftlichen und praktischen Erfahrungsaustausch auf dem Gebiet des medizinischen Ultraschalls. Sie vereint rund 10 000 Ärzte verschiedener Fachgebiete, medizinische Assistenten, Naturwissenschaftler und Techniker. Ultraschalldiagnostik ist heute das am häufigsten eingesetzte bildgebende Verfahren in der Medizin. Ultraschallanwendern bescheinigt die DEGUM eine entsprechende Qualifikation mit einem Zertifikat der Stufen I bis III. DEGUM-zertifizierte Ärzte finden Patienten im Internet unter: http://www.degum.de

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http://www.degum.de

Männer - Darmspiegelung ab 50. Lebensjahr......

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Darmspiegelung schon ab 50 – vor allem für Männer

Ab dem Alter von 55 Jahren haben gesetzlich Krankenversicherte Anspruch auf eine Darmspiegelung zur Früherkennung von Darmkrebs. 

Eine gemeinsame Studie vom Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ), der AOK Baden-Württemberg, der Bosch BKK und MEDI Baden-Württemberg legt nun nahe, diese Altersgrenze zu senken: 

• Die Untersuchung ist routinemäßig schon ab dem Alter von 50 sinnvoll – insbesondere für Männer.  

2002 wurde die Vorsorge-Darmspiegelung in das Krebs-Früherkennungsprogramm der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Ab dem Alter von 55 Jahren haben Versicherte Anspruch auf die Untersuchung, bei der eventuell entdeckte Krebsvorstufen sogleich entfernt werden können.  

Seither ist die Darmkrebs-Neuerkrankungsrate deutlich zurückgegangen – und zwar ausschließlich in der Altersgruppe, der das Screening angeboten wird. 


Quelle: Lutz Langbein, DKFZ“.BU: Dickdarmkrebs unter dem Fluoreszenzmikroskop

„In den ersten zehn Jahren haben mehr als vier Millionen Menschen an einer Vorsorge-Darmspiegelung teilgenommen.

Das hat nach unseren Berechnungen etwa 180.000 Darmkrebsfälle verhindert“, sagt Hermann Brenner vom Deutschen Krebsforschungszentrum. Der Heidelberger Präventionsexperte und seine Kooperationspartner suchen nach Möglichkeiten, diese Rate noch weiter zu verbessern.

• Bei Menschen ohne familiäre Belastungen tritt Darmkrebs vor dem Alter von 50 Jahren äußerst selten auf. 

Danach steigt die Erkrankungsrate kontinuierlich an. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen daher die Krebsvorsorge bereits ab 50 Jahren. „Durch die Zusammenarbeit mit der AOK Baden-Württemberg, der Bosch BKK und MEDI Baden-Württemberg hatten wir erstmals die Möglichkeit, an einer großen Bevölkerungsgruppe zu prüfen, welche Ergebnisse mit dem Angebot der Vorsorge-Darmspiegelung ab 50 Jahren zu erzielen sind“, so Brenner.

Insgesamt 84.726 Versicherte der AOK Baden-Württemberg im Alter zwischen 50 und 54 Jahren erhielten in den Jahren 2014 und 2015 eine persönliche Einladung zu einer Früherkennungs-Darmspiegelung. Eingeladen wurden ausschließlich Personen, die in den Jahren zuvor keine Darmspiegelung beansprucht hatten, nicht an Krebs erkrankt und in das Hausarzt- oder das Facharztprogramm der AOK eingeschrieben waren.

1,9 Prozent der Angeschriebenen leisteten der Einladung Folge. Bei den insgesamt 1396 Untersuchungen wurden in 6,8 Prozent der Fälle Darmkrebs oder Darmkrebsvorstufen, so genannte fortgeschrittene Adenome, entdeckt und abgetragen.

Die Untersuchung offenbarte einen deutlichen Unterschied zwischen den Geschlechtern:

• Während bei nur 4,5 Prozent der Frauen dieser Altersgruppe Darmkrebs oder Vorstufen gefunden wurden, traten sie bei Männern mit 8,6 Prozent fast doppelt so häufig auf. 

• Das heißt, die Ärzte entdeckten bei jeder zwölften Untersuchung von Männern zwischen 50 und 54 eine verdächtige Gewebeveränderung. 
• Dagegen müssten bei Frauen dieser Altersgruppe 22 Darmspiegelungen durchgeführt werden, um einen relevanten Befund zu entdecken.

„Damit sind Darmkrebs und seine Vorstufen bei Männern dieser Altersgruppe sogar häufiger als bei den 55 bis 69-jährigen Frauen, bei denen die Darmspiegelung ganz selbstverständlich zum Krebsfrüherkennungsangebot gehört.

Das ist ein überzeugender Grund dafür, die Altersgrenze für die Vorsorge-Koloskopie zumindest bei Männern schon vom 50. Geburtstag an routinemäßig anzubieten“, ist das Fazit Hermann Brenners. 

• Andere Länder, etwa Österreich, haben die Vorsorgeuntersuchung bereits ab 50 Jahren in ihr Krebsfrüherkennungsprogramm aufgenommen.

Seit 2017 ist ein Einladungsverfahren für die Früherkennung durch die Darmspiegelung ab dem Alter von 55 gesetzlich vorgesehen. Bundesweiter Vorreiter ist dabei seit Jahren das Facharztprogramm Gastroenterologie von AOK Baden-Württemberg und Bosch BKK. Dort wird das Einladungsschreiben bereits seit 2011 für Teilnehmer ab dem 55. Geburtstag und seit 2014 für Teilnehmer ab dem 50. Geburtstag umgesetzt.

Die Studienergebnisse bestätigen den Beteiligten die Richtigkeit des Weges:

„Es wird eindeutig belegt, wie unverzichtbar Früherkennung bei Darmkrebs gerade auch bei Jüngeren ist.

Wer an unserem Haus- und Facharztprogramm teilnimmt, kann die kostenlose Darmspiegelung bereits ab 50 Jahren in Anspruch nehmen.

Ich empfehle dies nachdrücklich“, so der Vorstandschef der AOK Baden-Württemberg, Dr. Christopher Hermann.

Hermann Brenner, Nadine Zwink, Leopold Ludwig, Michael Hoffmeister: Sollte die Vorsorgekoloskopie bereits ab 50 Jahren angeboten werden? Befunde eines landesweiten Modellprojekts und Ergebnisse einer randomisierten Interventionsstudie.
Deutsches Ärzteblatt 2017, 114(6): 94-100; DOI: 10.3238/arztebl.2017.0094

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Tumore der Nebenniere - Zufallsbefund bei der Routineuntersuchung

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Erstmalig Leitlinien für Nebennieren „Zufallstumoren“

Zufällig entdeckte Tumoren der Nebenniere, die bei Routineuntersuchungen mit bildgebenden Verfahren im Klinikalltag entdeckt werden, gehören zu den am häufigsten auftretenden Tumoren des Menschen. 

Forscher des Universitätsklinikum Würzburg (UKW) haben jetzt für die Behandlung dieser sogenannten Nebennieren-Zufallstumoren federführend eine neue europäische Leitlinie herausgebracht. 

• Leitlinien sind zentrale Hilfen für Ärzte bei der Entscheidungsfindung welcher Diagnose- und Therapieweg eingeschlagen werden soll. 

 
Computertomographie eines Nebennieren-Zufalltumors auf der linken Seite. UKW

Im Rahmen der Bildgebung, wie Ultraschall oder der Computertomographie, findet man erstaunlich häufig sogenannte Zufallstumoren der Nebennieren, die in der Mehrzahl zumeist ungefährlich sind, die aber als Gewebeveränderung medizinisch untersucht werden müssen“, erklärt der Würzburger Endokrinologe Professor Martin Fassnacht. Am Universitätsklinikum Würzburg leitet der Internist die Abteilung für Endokrinologie und Diabetes.

„Wir gehen davon aus, dass diese Nebennieren Zufallstumoren bei mehr als drei Prozent der Bevölkerung vorkommen. Es sind also mehr als 1 Million Deutsche von solchen Tumoren betroffen.“ 

• Bislang gab es keine internationale Leitlinie für die behandelnden Ärzte, wie sie mit solch zufällig entdeckten Tumoren verfahren sollen.

Die neue Leitlinie, die Martin Fassnacht im Team mit zehn internationalen Experten entwarf und im Auftrag der Europäischen Gesellschaft für Endokrinologie entwickelt hat, gibt nun die notwendige Hilfestellung.

• Ist ein Zufallstumor der Nebenniere entdeckt, so sollte der chirurgischer Eingriff nur dann erfolgen, wenn der Tumor bösartig ist oder eindeutig zu viele Hormone produziert. 

Die Nebennieren produzieren viele Hormone, beispielsweise das lebenswichtige Steroidhormon Cortisol. 

• Fassnacht und Kollegen beschreiben in der neuen Leitlinie genau, wie die Malignitätsbewertung erfolgen sollte und geben klare Empfehlungen zum chirurgischen Eingriff, wenn dieser notwendig ist. 

Zusätzlich wird vor allem auch festgelegt, wie die Nachsorge von Zufallstumoren erfolgen sollte, wenn sie nicht operiert entfernt werden.

„Unsere Handlungsempfehlungen haben gleich mehrere Innovationen. Wir konnten aufgrund unserer umfassenden wissenschaftlichen Recherchen eine Gruppe Tumoren definieren, die jetzt im Verlauf keine weitere Bildgebung mehr benötigen, da sie eindeutig harmlos sind.

Zudem können wir nun die Situation der Hormonausschüttung besser beurteilen und dadurch deutlich gezielter und effektiver vorgehen“, erklärt der Würzburger Mediziner.

Besonders positiv bewertet er auch, dass das Expertenteam mit der neuen Leitlinie dem Trend der „Über-Behandlung“ entgegentritt.

Denn letztendlich kommt das internationale, interdisziplinäre Expertenteam zu dem Schluss, dass nur sehr wenige Patienten, die einen für Nebennieren Zufallstumoren relativ häufigen Cortisolüberschuss aufweisen, tatsächlich medizinischer Intervention bedürfen. 

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