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Multiple Sklerose: Die Autophagie: Aspekt der zellulären «Selbstverdauung»

Medizin am Abend Berlin Fazit: Zellulärer Selbstverdauungsprozess löst Autoimmunerkrankung aus

Durch Autophagie bauen Zellen ihre eigenen Bestandteile ab und verwerten diese. 

UZH-Forschende zeigen nun, dass Autophagie in bestimmten Abwehrzellen dazu führt, dass das Immunsystem körpereigene Bestandteile des zentralen Nervensystems angreift. 

Dank den Erkenntnissen suchen die Wissenschaftler nach neuen Ansätzen, um Autoimmunerkrankungen wie die Multiple Sklerose zu behandeln. 
 
Autophagie bezeichnet einen fundamentalen Recyclingprozess von Zellen – sowohl bei Hefepilzen, und Pflanzen wie auch bei Tieren und Menschen. 

Der Vorgang dient Zellen dazu, ihre eigenen Bestandteile abzubauen und so Energiereserven zu mobilisieren, damit sie sich an Hungersituationen anpassen können

Zudem spielt die Autophagie eine wichtige Rolle darin, wie die Immunantwort eines Organismus gesteuert wird. Fehler in den Kontrollmechanismen führen dazu, dass das Abwehrsystem körpereigene Bestandteile angreift und zerstört. Resultat solcher fehlgeleiteten Immunreaktionen sind Autoimmunerkrankungen wie die Multiple Sklerose.

  • Ohne Autophagie-Protein keine Autoimmunreaktion

Einen weiteren Aspekt der zellulären «Selbstverdauung» haben jetzt Neuroimmunologen unter der Leitung von Jan Lünemann vom Institut für Experimentelle Immunologie der Universität Zürich nachgewiesen: Autophagie-Eiweisse sind mitverantwortlich dafür, dass in einem Mausmodell der Multiplen Sklerose Autoimmunprozesse ausgelöst werden. Schalteten die Forschenden das Autophagie-Protein ATG5 in bestimmten Immunzellen genetisch aus, fanden sich in den Mäusen deutlich weniger pathologische T-Zellen im zentralen Nervensystem. Resultat: 

Die Tiere entwickelten keine Entzündungen von Gehirn und Rückenmark vergleichbar mit jenen bei der Multiplen Sklerose.

Immunzellen erkennen Nervenzellen als Angriffsziel

Wie die Forschenden nun zeigen, nimmt das Autophagie-Protein ATG5 eine essentielle Funktion ein, wenn während Entzündungsprozessen im zentralen Nervensystem Myelin-Antigene den Immunzellen präsentiert werden.

«Diese Reaktivierung ist vermutlich entscheidend an der Entstehung von Autoimmunität im zentralen Nervensystem beteiligt», sagt Christian Keller, Erstautor der Studie.

Bei der Multiplen Sklerose, eine der häufigsten Autoimmunkrankheiten, richten sich T-Zellen gegen die Myelinhülle der körpereigenen Nervenfasern.

Aktiviert werden die Abwehrzellen sobald sie mit Antigen-präsentierenden Zellen in Kontakt treten.

Für die Antigen-Präsentation sind dendritische Zellen zuständig. 

Kommt es zu Schädigungen der Myelinhülle, verdauen die dendritischen Zellen via Autophagie die Isolationsschicht und präsentieren Teile davon pathologischen T-Zellen, die in den Entzündungsherd eindringen. «Damit befördern sie den Krankheitsverlauf», so Keller.
  • Basierend auf den aktuellen Ergebnissen plant das Team, in Gewebeproben von MS-Patientinnen und -patienten zu erforschen, ob die Autophagie in bestimmten Immunzellen besonders aktiv ist. 

«Längerfristig wollen wir abklären, ob sich diese neuen Erkenntnisse zur Immunpathologie nutzen lassen, um neue Therapien gegen die Multiple Sklerose zu entwickeln», fasst Jan Lünemann zusammen.

Literatur:
Christian W. Keller, Christina Sina, Monika B. Kotur, Giulia Ramelli, Sarah Mundt, Isaak Quast, Laure-Anne Ligeon, Patrick Weber, Burkhard Becher, Christian Münz, and Jan D. Lünemann. ATG-dependent phagocytosis in dendritic cells drives myelin-specific CD4+ T cell pathogenicity during CNS inflammation. PNAS. December 11, 2017. DOI: 10.1073/pnas.1713664114

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Prof. Dr. med. Jan D. Lünemann
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Urologische Rettungsstelle: Urothelkarzinom - Immun- und Chemotherapie

Medizin am Abend Berlin Fazit: Atezolizumab, Pembrolizumab und Nivolumab bei Urothelkarzinom: 

Direkte Vergleichsstudien sinnvoll

2017 vier Dossierbewertungen mit Vergleichen zwischen Immun- und Chemotherapien für dasselbe Anwendungsgebiet /

Vergleich der Immuntherapien untereinander fehlt 
 
Nach Nivolumab und Pembrolizumab hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Ende 2017 mit Atezolizumab einen dritten monoklonalen Antikörper zur Behandlung des Urothelkarzinoms begutachtet. 

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachThema: Altenpflege 

In zwei frühen Nutzenbewertungen zu diesem Wirkstoff kommt das Institut zu einem gemischten Ergebnis: 

Für eine Erstlinientherapie Erwachsener mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem Urothelkarzinom, für die eine cisplatinhaltige Chemotherapie ungeeignet ist, ist ein Zusatznutzen von Atezolizumab gegenüber der Vergleichstherapie mangels geeigneter Daten nicht belegt.

  • Nach einer Vorbehandlung mit platinbasierter Chemotherapie, also als Zweitlinientherapie, gibt es dagegen einen Anhaltspunkt für einen beträchtlichen Zusatznutzen. 

Ähnlich durchwachsen waren auch die beiden anderen Dossierbewertungen ausgegangen.

Durchwachsene Ergebnisse

Als Erstlinientherapie anstelle einer Chemotherapie kommt derzeit keiner der drei Wirkstoffe in Betracht:

Auch für Pembrolizumab ist ein Zusatznutzen gegenüber der Vergleichstherapie nicht belegt, und Nivolumab ist für einen Erstlinien-Einsatz nicht zugelassen. In der Zweitlinie, also nach einer chemotherapeutischen Vorbehandlung, sieht es besser aus: Für Atezolizumab gibt es einen Anhaltspunkt und für Pembrolizumab einen Hinweis auf einen beträchtlichen Zusatznutzen. Ein Zusatznutzen von Nivolumab als Zweitlinientherapie ist dagegen mangels geeigneter Studiendaten nicht belegt.

Datenlage uneinheitlich

Die breite Spanne der Resultate ist maßgeblich durch die uneinheitliche Datenlage zu erklären. Für drei der insgesamt fünf Fragestellungen haben die Hersteller keine Studien benannt, in denen ihre Wirkstoffe direkt einer Vergleichstherapie gegenübergestellt wurden. Stattdessen reichten sie Daten aus einzelnen Studienarmen ein, die zudem teils unvollständig waren. Für zwei Fragestellungen gibt es dagegen jeweils eine randomisierte kontrollierte Studie, aus der hervorgeht, dass die Vorteile der neuen Wirkstoffe im Vergleich zu Chemotherapien schwerer wiegen als ihre Nachteile. Die in den Dossiers benannten Studien beziehungsweise Studienarme unterscheiden sich auch stark in den Patientenzahlen und weiteren Details.

Head-to-Head-Studien wünschenswert

„Dass wir zwei Zweitlinientherapien positiv bewerten konnten, aber für keinen der Wirkstoffe vernünftige Erstlinien-Studiendaten vorliegen, ist schon kurios“, meint dazu Jürgen Windeler, der Leiter des IQWiG.

„Außerdem sieht das Verfahren der frühen Nutzenbewertung leider nicht vor, dass neue Wirkstoffe gegeneinander verglichen werden“, ergänzt er. „Beim Urothelkarzinom würde sich das geradezu aufdrängen: Jetzt haben wir drei Wirkstoffe für dasselbe Anwendungsgebiet, aber die Bewertungsergebnisse können nicht vernünftig in Beziehung gesetzt werden. Man sollte zum Beispiel Ärztinnen und Ärzten nicht zumuten, mehrere Bewertungen eigenhändig zu vergleichen, um zu entscheiden, welche Immuntherapie sich für ihre Patienten am besten eignet.“

Da solche Konstellationen mit jedem weiteren Jahr nach der Einführung der frühen Nutzenbewertung häufiger werden, wäre die Zeit reif für eine Modifikation des Verfahrens, die es dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und damit auch dem IQWiG ermöglicht, sich explizit auf bereits erfolgte Nutzenbewertungen zu beziehen.

Und wenn die Hersteller die für eine gute Versorgung notwendigen direkten Vergleiche weiterhin nicht selbst durchführen, sollten solche Studien öffentlich gefördert werden – so Jürgen Windelers Appell.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertungen sind Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der G-BA verantwortet. Nach Publikation der Dossierbewertungen führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.

Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertungen des IQWiG geben folgende Kurzfassungen. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website gesundheitsinformation.de finden Sie zudem allgemein verständliche Informationen.

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