Cushin-Syndrom: Cortisol + Tumor + Nebennieren

Medizin am Abend Berlin:   Genmutation führt zu Überschuss an Stresshormonen

Ein kleiner Tumor in der Nebenniere kann dem Körper dauerhaft eine Überdosis des „Stresshormons“ Cortisol zuführen und ein Cushing-Syndrom auslösen. Ursache sind Genmutationen, die die Hormonproduktion unkontrolliert steigern. Die Entdeckung der genetischen Ursachen wird die Diagnose vereinfachen und die Therapie verbessern, erklären Experten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) im Vorfeld der 12. Deutschen Nebennierenkonferenz, die vom 12. bis 14. Februar 2016 in Rostock stattfindet. 
 

In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 200 Menschen am Cushing-Syndrom. 

• Sie leiden unter Gemütsstörungen, Gewichtszunahme am Körperstamm, Akne und rötlichen Streifen an Bauch, Hüften oder Achseln. Auch das „Vollmondgesicht“ und der „Büffelnacken“ sind typische Zeichen der Erkrankung. 

Ursache ist eine krankhaft gesteigerte Produktion des Nebennierenhormons Cortisol.

„In der Folge entwickeln viele Patienten auch Bluthochdruck, eine Abwehrschwäche mit Wundheilungsstörungen sowie Diabetes mellitus und Osteoporose“, erläutert Professor Dr. med. Felix Beuschlein, leitender Endokrinologe am Klinikum der Universität München und Beiratsmitglied der DGE-Sektion „Nebenniere, Steroide und Hypertonie“.

Zumindest für einen Teil der Patienten konnte Professor Beuschlein gemeinsam mit einem internationalen Forscherteam klären, was die Nebenniere zur krankhaften Hormonproduktion veranlasst:

„Bei bis zu zwei Drittel der Patienten ist das Cushing-Syndrom Folge einer Mutation in dem Gen PRKACA“, so der Experte.

Das Gen enthält die Information für das Enzym Proteinkinase A, welches die Bildung von Cortisol regelt.

 „Eine Besonderheit der Mutationen ist, dass sie nicht zum Ausfall des Enzyms führen, wie dies meistens der Fall ist, sondern zu seiner ständigen Aktivierung“, erläutert Beuschlein.

 „Cortisol wird also ständig gebildet und freigesetzt.“

Meist entstehe die Mutation im Laufe des Lebens in einer der beiden Nebennieren, erklärt Beuschlein.


Die Entfernung der betroffenen Nebenniere könne die Erkrankung heilen, ohne dass der Patient langfristige Nachteile hat.

Einige Menschen haben die Anlage zum Cushing-Syndrom allerdings auch von ihren Eltern geerbt. 

• Da das Gen bei ihnen auf Chromosom 19 in allen Körperzellen doppelt vorliegt, bilden beide Nebennieren krankhafte Mengen an Cortisol. Die Behandlung besteht dann in der Entfernung beider Drüsen. 
• Die Patienten müssen anschließend lebenslang Kortisol einnehmen.

Professor Dr. med. Holger S. Willenberg, Leiter der Sektion Endokrinologie und Stoffwechselkrankheiten am Zentrum für Innere Medizin, Universitätsmedizin Rostock, und Tagungspräsident der 12. Deutschen Nebennierenkonferenz erklärt: „Da wir jetzt die genetischen Mechanismen kennen, können wir auch neue diagnostische Untersuchungsmethoden anwenden.“ Welche neuen Ansätze darüber hinaus für die medikamentöse Therapie entstehen, diskutieren die Hormonexperten auf der Tagung in Rostock vom 12. bis 14. Februar 2016.

Literatur:
Calebiro D, Di Dalmazi G, Bathon K, Ronchi C, Beuschlein F: cAMP signaling in cortisol-producing adrenal adenoma, European Journal of Endocrinology (2015) 173, M99–M106
Beuschlein F, Fassnacht M, Assié G, et al.: Constitutive Activation of PKA Catalytic Subunit in Adrenal Cushing’s Syndrome. New England Journal of Medicine (2014) 370:1019-28

Terminhinweis:
12. Deutsche Nebennierenkonferenz und Tagung der Sektion Nebenniere, Hypertonie und Steroide der DGE
Termin: 12. bis 14. Februar 2016
Ort: Hochschule für Musik und Theater Rostock
Anschrift: Beim St.-Katharinenstift 8, 18055 Rostock
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Endokrinologie ist die Lehre von den Hormonen, Stoffwechsel und den Erkrankungen auf diesem Gebiet. Hormone werden von endokrinen Drüsen, zum Beispiel Schilddrüse oder Hirnanhangdrüse, aber auch bestimmten Zellen in Hoden und Eierstöcken, „endokrin“ ausgeschüttet, das heißt nach „innen“ in das Blut abgegeben. Im Unterschied dazu geben „exokrine“ Drüsen, wie Speichel- oder Schweißdrüsen, ihre Sekrete nach „außen“ ab.

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EMAH - Angeborene Herzfehler; einfache, mittelschwere, schwere Herzdefekte

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Deutscher Herzbericht 2015: Leistungsdaten der DGPK

Der Deutsche Herzbericht 2015 belegt ein hohes und stetig verbessertes Versorgungsniveau bei Kindern und Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern. Darüber hinaus zeigt die Leistungsstatistik weiterhin eine rückläufige Sterblichkeit dieser Patienten auf. 

http://www.kinderkardiologie.org/leitlinien/
 
In Deutschland werden jährlich 6.500 bis 7.500 Kinder mit einem Herzfehler geboren.

Dabei handelt es sich in 61% um sog. einfache Herzdefekte, die spontan ausheilen oder mit einem einzelnen Eingriff kuriert werden können.

27% der Kinder haben einen mittelschweren und 12% einen schweren Herzfehler. Hier sind häufig mehrfache Herzoperationen und Herzkatheterisierungen erforderlich.

Die Behandlung der Patienten erfolgt in Deutschland in 30 Kinderherzzentren, 67 Kinderkliniken und 171 Kinderherz-Praxen, wie Frau Prof. Stiller, Vizepräsidentin der DGPK ausführte.

Dabei wurden 2014 insgesamt 8.565 Herzkatheteruntersuchungen und 7.923 Operationen am Herzen und den herznahen Gefäßen durchgeführt. 60% der getätigten Herzkathetermaßnahmen waren interventioneller Natur.

Diese Eingriffe betrafen alle Altersgruppen vom Neugeborenen- bis zum Erwachsenenalter.

• Eine sehr erfreuliche Entwicklung nahm dabei die Gesamtsterblichkeit aller Kinder mit einem angeborenen Herzfehler, die im letzten Jahr auf 0.6% pro 100.000 Einwohner sank, verglichen mit einer Sterblichkeitsziffer von 1.5 vor 24 Jahren. 

• Diese erfolgreiche Behandlung führte dazu, dass heute etwa 90% aller Kinder mit angeborenem Herzfehler das Erwachsenenalter erreichen. 

Man geht daher aktuell von etwa 200.000 Erwachsenen mit einem angeborenen Herzfehler („EMAH“) in Deutschland aus.

Für die Versorgung dieser EMAH-Patienten wurden in den letzten Jahren hochspezialisierte Strukturen geschaffen: es stehen aktuell 15 überregionale und 1 regionales EMAH-Zentrum zur Verfügung, ferner 284 niedergelassene EMAH-Ärzte, von denen 202 als Kinderkardiologen und 82 als internistische Kardiologen tätig sind.

Die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie (DGPK) ist eine gemeinnützige medizinische Fachgesellschaft mit dem Ziel der Förderung von Wissenschaft, Diagnostik und Therapie sowie der Prävention von angeborenen und erworbenen Herz- und Kreislauferkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Sie nimmt Belange der Lehre (Ausbildung, Fort- und Weiterbildung) sowie die Erstellung von Leitlinien wahr.

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360° TOP-Thema: Zu viele Fußamputationen bei einer Diabeteserkrankung - Anreize für Fußrettung?!

Medizin am Abend Berlin:   Experten fordern Zweitmeinungsverfahren und Anreize für Fußrettung

In Deutschland werden zu viele Füße in Folge einer Diabeteserkrankung amputiert. 

Um die Amputationszahlen zu senken, fordert die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) ein obligatorisches Zweitmeinungsverfahren vor einem solchen Eingriff. 

Zugleich sind andere Vergütungsstrukturen notwendig, erklärten Experten auf der Jahrespressekonferenz der DDG, bei der die Qualität der Versorgungsstrukturen für Menschen mit Diabetes im Mittelpunkt steht. 

Für den Erhalt der Extremitäten müsse es einen Bonus geben, da eine solche Behandlung mit längeren Liegezeiten und damit mehr Aufwand als bei einer Amputation verbunden ist. 
 
Etwa 50.000 Füße werden jährlich in Deutschland als Folge einer Diabeteserkrankung amputiert – alle 15 Minuten verliert ein Mensch eine Extremität.

„Diese Zahl ist, auch im internationalen Vergleich, viel zu hoch“, stellt Professor Dr. med. Ralf Lobmann fest, Vorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG.

Die Häufigkeit ist vor allem auf zwei Faktoren zurückzuführen.

• „Zum einen kommen viele Patienten mit schlecht heilenden chronischen Fußwunden zu spät in spezialisierte Zentren, oft erst nach zwölf Wochen und später“, so Lobmann. 

• In den Zentren können interdisziplinäre Expertenteams aus Diabetologen, Gefäßchirurgen, Orthopäden, Podologen und Schuhmachern eine große Bandbreite an Therapien und Maßnahmen ausschöpfen, um eine Amputation zu vermeiden.

Zahlen belegen dies. „Während die Rate von Majoramputationen, also Abtrennungen des Fußes oberhalb des Knöchels, in spezialisierten Zentren bei 3,1 Prozent liegt, beläuft sich die Quote in der Allgemeinversorgung auf zehn bis zwanzig Prozent“, erläutert Lobmann.

• Eine Majoramputation zu vermeiden, ist jedoch oberstes Gebot bei der Behandlung des diabetischen Fußsyndroms. 

Denn das Ausmaß der Extremitäten-Entfernung hat Auswirkungen auf die Lebenserwartung – nur ein Viertel der Patienten überlebt nach einer Majoramputation fünf Jahre, bei der Abtrennung von Fußteilen unterhalb des Knöchels („Minoramputation“) sind es dagegen 80 Prozent.

„Daher fordern wir vor einer Amputation das obligatorische Einholen einer qualifizierten Zweitmeinung“, betont der DDG Experte. Ähnliche Regelungen gibt es etwa auch in Holland, wo Diabetespatienten mit schlecht heilenden Wunden, die länger als fünf Wochen bestehen, in spezialisierten Zentren behandelt werden müssen.

Eine weitere Ursache für die hohe Amputationsrate in der Bundesrepublik liegt nach Ansicht der Fachgesellschaft im derzeitigen Vergütungssystem begründet.

 „Hier bestehen finanzielle Fehlanreize, die wir beseitigen möchten“, erläutert Professor Dr. med. Baptist Gallwitz, Präsident der DDG.

• Eine Amputation ist vergleichsweise auskömmlich finanziert. Doch Behandlungen, die dem Erhalt der Extremität dienen, sind häufig langwierig und mit Klinikaufenthalten von bis zu 40 Tagen verbunden.

 „Dieser Aufwand bildet sich in der Vergütung bisher nicht ab“, kritisiert Gallwitz. „Wir schlagen daher einen Bonus für die Rettung des Fußes vor.“

Das diabetologische Fußsyndrom ist eine der häufigen Folgen einer Diabetes-Erkrankung – jedes Jahr erkranken etwa 250 000 Patienten daran.

Es ist der häufigste Grund für eine Amputation. „Der Umgang mit dem diabetologischen Fußsyndrom in unserem Gesundheitswesen ist symptomatisch für die Finanzierung der gesamten Diabetologie“, sagt Lobmann.

 „Sie betreibt im Umgang mit häufig multimorbiden Patienten einen hohen Aufwand, ist aber nur unangemessen finanziert.“

Die DDG setzt sich seit Jahren dafür ein, die Versorgungsstrukturen für Menschen mit Diabetes zu verbessern. Das gilt auch für die Patienten mit einem diabetologischen Fußsyndrom.

Dessen erste Anzeichen sind Taubheitsgefühle, Kribbeln, Brennen und Stechen, das an den Zehen beginnt. Betroffene, die vor einer Amputation stehen, können sich an Spezialzentren wenden, die von der DDG zertifiziert worden sind. 

Aktuell zählen dazu 201 ambulante und 78 stationäre Einrichtungen, gelistet unter

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360°TOP-Einladung: Leberkrebs-Patienten-Studie

Medizin am Abend Berlin:  Hoffnung für Leberkrebs-Patienten

Das Institut für Röntgendiagnostik des Universitätsklinikums Regensburg (UKR) behandelt im Rahmen der Optima-Studie Patienten mit operativ nicht mehr zu entfernendem Leberkrebs. 

Es können noch Patienten in die Studie aufgenommen werden. 


Nutzung der Wärme: Die Optima-Studie ermöglicht die Behandlung großer Lebertumoren. UKR
 
Jährlich erkranken in Deutschland rund 8.600 Personen neu an primärem Leberkrebs, dem sogenannten Hepatozellulären Karzinom (HCC). 

• Nur etwa 15 Prozent der Erkrankten überleben die ersten fünf Jahre nach der Diagnosestellung, die mittlere Überlebenszeit beträgt 30 Monate. 

Ursache für die ungünstige Prognose ist, dass Leberkrebs im Anfangsstadium so gut wie keine Symptome aufweist, wodurch die Erkrankung zumeist erst spät entdeckt wird.

Hoffnung für HCC-Patienten mit Tumoren in einem fortgeschrittenen Stadium gibt nun die Optima-Studie. Initiiert wurde die klinische Studie im März 2015 vom amerikanischen Forschungsunternehmen Celsion Corporation. Sie soll weltweit etwa 550 Patienten einschließen.

Das Institut für Röntgendiagnostik des UKR ist eines der beteiligten Behandlungszentren.

„Mit der Studie soll zum einen getestet werden, wie wirksam die Behandlung mittels der in der Optima-Studie angewandten Kombination aus Radiofrequenzablation und ThermoDox® ist.

Zum anderen sollen die Rezidivrate und das Langzeitüberleben der Studienteilnehmer betrachtet werden“, erklärt Professor Dr. Christian Stroszczynski, Leiter des Instituts für Röntgendiagnostik des UKR.

Bei weniger als zwanzig Prozent der HCC-Patienten ist eine operative Entfernung des erkrankten Gewebes möglich, da der Tumor bei Diagnosestellung oft schon zu weit fortgeschritten ist.

• Alternativ wird die Radiofrequenzablation (RFA) eingesetzt. 

Dabei wird eine Sonde perkutan im Zentrum des Tumors platziert. Ihre Lage wird dabei durch bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT) kontrolliert. Wenn die Sonde richtig sitzt, wird hochfrequenter Wechselstrom eingeleitet.

• Dieser führt über Schwingung kleinster Teilchen im Gewebe zu einem starken Temperaturanstieg im umgebenden Tumorgewebe und folglich zur kontrollierten Zerstörung der Tumorzellen.

• Die RFA gelangt allerdings bei Tumoren mit einer Größe ab drei Zentimetern an ihre Grenzen. Bei größeren Tumorherden wird das Gewebe außerhalb dieses Radius zwar erwärmt, kleine Metastasen rund um den Tumorherd aber nicht zerstört. Die Rezidivrate bei einer Behandlung von größeren Tumoren mittels RFA liegt bei etwa 50 Prozent.

Genau hier setzt die Optima-Studie an. Zusätzlich zur RFA wird eine Substanz, das sogenannte ThermoDox®, injiziert. Die Hitze der RFA verkocht dann nicht nur das unmittelbare Tumorgewebe, sondern aktiviert auch das ThermoDox®.

Ab einer Temperatur von 45° Celsius setzt dieses wiederum das Chemotherapeutikum Doxorubicin frei, das die Tumorzellen im erwärmten Gewebe rund um den Ablationsbereich zerstört. Dadurch können Lebertumoren mit einer Größe von bis zu sieben Zentimetern effektiv behandelt werden.

„Mit der Optima-Studie können Patientengruppen behandelt werden, die vorher nicht oder nur mit geringer Aussicht auf Erfolg therapiert werden konnten.

In die Studie eingeschlossen werden Patienten, die nicht vortherapiert sind und nur einen einzigen Tumorherd aufweisen, der zwischen drei und sieben Zentimetern groß ist“, erläutert PD Dr. Philipp Wiggermann, stellvertretender Leitender Oberarzt des Instituts für Röntgendiagnostik des UKR und Studienverantwortlicher.

„Angesichts dieser Voraussetzungen eignen sich nicht alle Patienten mit HCC für die Studie.

Wir können daher auch durch Zuweisung von anderen Krankenhäusern oder niedergelassenen Ärzten noch passende Patienten mit aufnehmen“, so Dr. Wiggermann.



Leiter der Optima-Studie am UKR: PD Dr. Philipp Wiggermann UKR


Ob Patienten für die Studie geeignet sind, wird im Universitätsklinikum Regensburg im Rahmen von interdisziplinären Tumorboards besprochen.

Im Universitären Onkologischen Zentrum Regensburg (UCC-R) arbeiten verschiedenste Fachbereiche miteinander, um jedem Patienten die optimale Therapieoption zu anzubieten.

Patienten, die die Voraussetzungen der Studie erfüllen, können im Institut für Röntgendiagnostik des UKR zu einer Vorbesprechung angemeldet werden:

Telefon: 0941 944-7401
E-Mail: silvia.biersack@ukr.de 

Katja Rußwurm Universitätsklinikum Regensburg


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Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Alirocumab bei Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie: 

Zusatznutzen nicht belegt

Medizin am Abend Berlin Zusatzfachlink: Dosisbewertung  

Arzneimittelversorgung-patienten-hadern-mit-negativen-amnog-folgen/ 

Keine der Studien im Dossier ist für die Fragestellungen relevant 
 
Der Wirkstoff Alirocumab (Handelsname Praluent) ist seit September 2015 für Erwachsene mit Hypercholesterinämie oder gemischter Dyslipidämie zugelassen, bei denen eine Diät und andere Arzneimittel den Cholesterinspiegel nicht ausreichend senken. 

• Zudem kann es eingesetzt werden, wenn Statine zur Behandlung nicht infrage kommen oder wegen ihrer Nebenwirkungen nicht vertragen werden.

Kürzlich hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bereits den Zusatznutzen eines ähnlichen Wirkstoffs gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) überprüft: Evolocumab.

Nun hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G- BA) das Institut auch mit der Prüfung des Herstellerdossiers zu Alirocumab beauftragt. Ein Zusatznutzen gegenüber den zweckmäßigen Vergleichstherapien ist auch für diesen Wirkstoff nicht belegt.

Monoklonaler Antikörper soll den LDL-Spiegel senken

• Wenn die LDL-Cholesterinwerte im Blut erhöht sind, wird die Diagnose „Hypercholesterinämie“ gestellt. 
• Bei der gemischten Dyslipidämie können zusätzlich erhöhte Triglyceridwerte vorliegen. 

Unbehandelt können beide Störungen bei stark überhöhten Werten zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie etwa einer koronaren Herzkrankheit oder einer Arteriosklerose führen.

Als Standardtherapie kommt eine Diät in Kombination mit lipidsenkenden Arzneimitteln (etwa Statinen) infrage oder, wenn Medikamente und Diät nicht ausreichen, eine Blutwäsche (LDL-Apherese) in Kombination mit einer medikamentösen Therapie.

• Bei einer LDL-Apherese wird das Blut vom LDL-Cholesterin gereinigt. Bei einigen Patientinnen und Patienten reichen diese Maßnahmen aber nicht aus.

Sogenannte PCSK9-Hemmer wie Alirocumab oder Evolocumab fördern den Abbau von LDL-Cholesterin in der Leber.

• Das Enzym PCSK9 bindet nämlich anstelle von LDL-Cholesterin an die LDL-Rezeptoren der Leberzellen und sorgt für den Abbau der Rezeptoren, was den Cholesterinspiegel im Blut hebt. Blockiert eine Substanz wie Alirocumab das Enzym, so steigt die Zahl der LDL-Rezeptoren, und die Cholesterinwerte können sinken.

G -BA benennt drei Fragestellungen

Der G- BA hat für drei Patientenpopulationen unterschiedliche zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt: Bei Patientinnen und Patienten, die Statine zwar vertragen, aber auch mit der höchsten verträglichen Statindosis ihre Cholesterin-Zielwerte nicht erreichen, sollte Alirocumab in Kombination mit einem Statin und gegebenenfalls weiteren Lipidsenkern verglichen werden mit einer maximal tolerierten medikamentösen und diätischen Therapie zur Lipidsenkung.

Bei Patienten, für die eine Statintherapie nicht infrage kommt, sollte Alirocumab mit einem anderen Lipidsenker als Monotherapie verglichen werden. Und für Patienten, bei denen die medikamentösen und diätischen Optionen zur Lipidsenkung ausgeschöpft sind, sollte die zweckmäßige Vergleichstherapie eine LDL-Apherese sein.

Verkehrte Population, falsche Vergleichstherapien, zu kurze Studien

Von den insgesamt zwölf Studien, die der Hersteller in seinem Dossier für diese drei Fragestellungen benennt, beantwortet keine die relevanten Fragen der frühen Nutzenbewertung.

• Erstens hatte in etlichen Studien zur ersten Fragestellung jeweils ein Teil der Patienten keine Vortherapie mit einer maximal verträglichen Statindosis erhalten, was aber die Voraussetzung für eine Therapie mit Alirocumab ist.

• Zweitens wurde in vielen der Studien die zweckmäßige Vergleichstherapie nicht eingehalten, oder für jene Studienteilnehmer, die den Einschlusskriterien entsprachen, lagen keine Daten vor. 

• Und drittens sind sie – wie schon bei Evolocumab – zum Teil zu kurz. Denn Hypercholesterinämie und gemischte Dyslipidämie sind chronische Erkrankungen; Alirocumab ist für eine Dauertherapie vorgesehen. Daher sind Studien mit einer Laufzeit von mindestens einem Jahr erforderlich, um den Nutzen oder Schaden zu beurteilen.

Da keine der Studien für die Nutzenbewertung relevant ist, gibt es für keines der Anwendungsgebiete einen Anhaltspunkt für einen Zusatznutzen von Alirocumab gegenüber der jeweiligen zweckmäßigen Vergleichstherapie.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Diese Dossierbewertung ist Teil der frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG), die der G-BA verantwortet. Nach Publikation der Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch und fasst einen abschließenden Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens.

Einen Überblick über die Ergebnisse der Nutzenbewertung des IQWiG gibt folgende Kurzfassung. Auf der vom IQWiG herausgegebenen Website gesundheitsinformation.de finden Sie zudem allgemein verständliche Informationen. 

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Dr. Anna-Sabine Ernst 
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)
Telefon: 0221 35685 153
Fax: 0221 35685 833
E-Mail-Adresse: anna-sabine.ernst@iqwig.de

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Isomaltulose ist für Menschen mit Typ-2-Diabetes besser geeignet als Haushaltszucker

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Zucker ist nicht gleich Zucker:

Isomaltulose ist für Menschen mit Typ-2-Diabetes besser geeignet als Haushaltszucker

Der natürliche Zweifachzucker Isomaltulose (PalatinoseTM) besteht wie Haushaltszucker aus Trauben- und Fruchtzucker, ist aber hinsichtlich der Regulation des Blutzuckerspiegels für Menschen mit Typ-2-Diabetes anscheinend besser geeignet. Dies bestätigt auch eine neue Studie des Deutschen Instituts für Ernährungsforschung (DIfE), einem Partner im Deutschen Zentrum für Diabetesforschung (DZD). Wie die Untersuchung zudem erstmals an Menschen mit Typ-2-Diabetes zeigt, ist der günstige Stoffwechseleffekt der Isomaltulose auf eine veränderte Freisetzung der Darmhormone GLP-1 und GIP* zurückzuführen.
Das Wissenschaftlerteam um Farnaz Keyhani-Nejad und Andreas F. H. Pfeiffer vom DIfE publizierte seine Ergebnisse nun in der Fachzeitschrift Diabetes Care (Keyhani-Nejad et al. 2016; 39:e1-e2; DOI: 10.2337/dc15-1891). 

 
Zuckerwürfel Till Budde/DIfE

Nach dem Verzehr von Isomaltulose steigt der Blutzuckerspiegel weniger stark an als nach dem Verzehr von Haushaltszucker, obwohl beide Zuckerarten aus denselben Einfachzuckern aufgebaut sind und im Dünndarm komplett verdaut und aufgenommen werden.

Dies ist durch verschiedene Untersuchungen belegt. Welche Stoffwechselmechanismen dieser Beobachtung zu Grunde liegen, ist jedoch noch wenig erforscht. Daher untersuchten die DIfE-Wissenschaftler die Stoffwechselwirkung von 50 g Isomaltulose bzw. 50 g Haushaltszucker im Rahmen einer Crossover-Studie an 10 Erwachsenen, die von Typ-2-Diabetes betroffen sind.

• In der aktuellen Studie ließ Isomaltulose im Vergleich zum Haushaltszucker die Blutzuckerwerte der Probanden durchschnittlich um 20 Prozent weniger ansteigen. 

Die freigesetzten Insulinmengen verringerten sich sogar um 55 Prozent. Ebenso stiegen die GIP-Spiegel im Blut nur sehr wenig an und erreichten erst nach 60 Minuten einen Maximalwert.

Nach Aufnahme des Haushaltszuckers erhöhten sich dagegen die GIP-Spiegel bereits nach 15 Minuten um mehr als das Doppelte und fielen dafür aber auch schon nach etwa 60 Minuten sehr stark ab.

Auch hinsichtlich der GLP-1-Freisetzung beobachteten die Wissenschaftler Unterschiede in der Wirkung der beiden Zucker.

Nach dem Verzehr der Isomaltulose stieg der GLP-1-Spiegel bei den Probanden stärker und länger anhaltend an als nach der Aufnahme des gebräuchlichen Zuckers.

Hinsichtlich der Glucagonfreisetzung stellten die Wissenschaftler keine signifikanten Unterschiede fest.

Die Wissenschaftler gehen davon aus, dass die unterschiedlichen Stoffwechseleffekte der beiden Zweifachzucker, die aus je einem Molekül Trauben- und Fruchtzucker zusammengesetzt sind, auf die chemisch unterschiedliche Bindung zwischen den beiden Einfachzuckern zurückzuführen ist.

• Während die Verdauungsenzyme Haushaltszucker recht rasch in Trauben- und Fruchtzucker spalten, dauert dieser Vorgang bei Isomaltulose länger. 

• Hierdurch passiert ein großer Teil der Isomaltulose ungespalten die oberen Abschnitte des Dünndarms, in dem sich die GIP-produzierenden K-Zellen befinden, und kann so die GIP-Freisetzung nicht wesentlich stimulieren. 

• Die GLP-1-produzierenden L-Zellen befinden sich dagegen in den unteren Darmabschnitten und setzen aufgrund der erst jetzt vermehrt vorliegenden Einfachzucker verstärkt das Darmhormon frei. 

Wie frühere Studien der Wissenschaftler zudem zeigen, kann GIP ungünstig auf den Stoffwechsel wirken und eine Fettleber sowie entzündliche Prozesse im Fettgewebe auslösen.

• Dies lässt annehmen, dass die ungünstigen Effekte von Haushaltszucker vor allem durch die Hormonantwort, das heißt, die vermehrte GIP-Freisetzung bedingt sind.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Isomaltulose im Darm die GIP-Freisetzung verringert, die GLP-1-Ausschüttung erhöht, aber gleichzeitig ein gewisses Maß der Insulinfreisetzung erhält, wodurch starke Schwankungen des Blutzuckerspiegels ausbleiben.

„Dies ist besonders für Menschen mit Typ-2-Diabetes vorteilhaft, da bei ihnen die Blutzuckerspiegel leicht entgleisen. 

Hinsichtlich der Regulation des Zuckerstoffwechsels ist Isomaltulose also deutlich besser geeignet als der gebräuchliche Haushaltszucker“, sagt Endokrinologe Pfeiffer, der am DIfE die Abteilung Klinische Ernährung leitet. 

„Dennoch sollte man wissen, dass sie genauso viele Kalorien liefert wie andere Zuckerarten auch. Zudem schmeckt sie weniger süß, so dass man leicht verführt ist, mehr zu essen als vom Haushaltszucker. 

Wenn man die aufgenommene Energie nicht verbraucht, zum Beispiel durch ausreichend Bewegung, macht sie sich schnell in Form überflüssiger Pfunde bemerkbar“, gibt der Mediziner zu bedenken.

Übergewicht mache empfänglicher für Herz-Kreislauf- und bestimmte Krebserkrankungen und fördere nicht zuletzt das Typ-2-Diabetes-Risiko. Dies sei durch zahlreiche Studien belegt, so Pfeiffer weiter.

Daher gelte auch für Isomaltulose: Die Dosis macht das Gift.

Hintergrundinformationen:

*GLP-1 und GIP:
Glucagon-like peptide-1 (GLP-1): Im Darm setzen sogenannte L-Zellen GLP-1 frei, nachdem sie durch Kohlenhydrate (z. B. Zucker), Eiweiße oder Fette stimuliert wurden. Das Peptidhormon hat eine Halbwertszeit von weniger als zwei Minuten, stimuliert die Insulinfreisetzung und hemmt gleichzeitig die Ausschüttung des hormonellen Insulingegenspielers Glucagon.
Beides führt dazu, dass der Blutzuckerspiegel sinkt. Zudem weisen Untersuchungen darauf hin, dass es die Insulinempfindlichkeit der Beta-Zellen in der Bauchspeicheldrüse wiederherstellt und gleichzeitig ihrem Absterben entgegenwirkt. Darüber hinaus verzögert es die Aufnahme von Kohlenhydraten aus dem Darm und wirkt sättigend (Quelle: Wikipedia).

Gastric inhibitory polypeptide (GIP): Nach der Nahrungsaufnahme setzen sogenannte K-Zellen im Dünndarm GIP frei. Heute gilt als belegt, dass es hauptsächlich die Insulinausschüttung durch die Beta-Zellen stimuliert.
Hemmt man bei einer fettreichen Diät die Wirkung von GIP, wirkt dies einer entstehenden Fettsucht und Insulinresistenz entgegen. Zudem vermuten Wissenschaftler, dass GIP bei nachlassender Insulinwirkung eine entscheidende Rolle für den Wechsel von Fettoxidation zu Fettspeicherung spielt. So könnte es für die Sekundärprävention der Insulinresistenz eine wichtige Rolle spielen (Quelle: Wikipedia).

Das Deutsche Institut für Ernährungsforschung Potsdam-Rehbrücke (DIfE) ist Mitglied der Leibniz-Gemeinschaft. Es erforscht die Ursachen ernährungsassoziierter Erkrankungen, um neue Strategien für Prävention, Therapie und Ernährungsempfehlungen zu entwickeln. Zu seinen Forschungsschwerpunkten gehören die Ursachen und Folgen des metabolischen Syndroms, einer Kombination aus Adipositas (Fettsucht), Hypertonie (Bluthochdruck), Insulinresistenz und Fettstoffwechselstörung, die Rolle der Ernährung für ein gesundes Altern sowie die biologischen Grundlagen von Nahrungsauswahl und Ernährungsverhalten. Mehr unter www.dife.de. Das DIfE ist zudem ein Partner des 2009 vom BMBF geförderten Deutschen Zentrums für Diabetesforschung (DZD). Weitere Informationen zum DZD finden Sie unter http://www.dzd-ev.de.

Die Leibniz-Gemeinschaft verbindet 88 selbständige Forschungseinrichtungen. Ihre Ausrichtung reicht von den Natur-, Ingenieur- und Umweltwissenschaften über die Wirtschafts-, Raum- und Sozialwissenschaften bis zu den Geisteswissenschaften. Leibniz-Institute widmen sich gesellschaftlich, ökonomisch und ökologisch relevanten Fragen. Sie betreiben erkenntnis- und anwendungsorientierte Forschung, auch in den übergreifenden Leibniz-Forschungsverbünden, sind oder unterhalten wissenschaftliche Infrastrukturen und bieten forschungsbasierte Dienstleistungen an. Die Leibniz-Gemeinschaft setzt Schwerpunkte im Wissenstransfer, vor allem mit den Leibniz-Forschungsmuseen. Sie berät und informiert Politik, Wissenschaft, Wirtschaft und Öffentlichkeit. Leibniz-Einrichtungen pflegen enge Kooperationen mit den Hochschulen - u.a. in Form der Leibniz-WissenschaftsCampi, mit der Industrie und anderen Partnern im In- und Ausland. Sie unterliegen einem transparenten und unabhängigen Begutachtungsverfahren. Aufgrund ihrer gesamtstaatlichen Bedeutung fördern Bund und Länder die Institute der Leibniz-Gemeinschaft gemeinsam. Die Leibniz-Institute beschäftigen rund 18.100 Personen, darunter 9.200 Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler. Der Gesamtetat der Institute liegt bei mehr als 1,6 Milliarden Euro. Mehr unter http://www.leibniz-gemeinschaft.de.

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Prof. Dr. Andreas F. H. Pfeiffer
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Dr. Gisela Olias
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Körpergröße beeinflusst das Risiko für....?!°

Medizin am Abend Berlin Direkt: Körpergröße beeinflusst Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, und Krebs

Wissenschaftler des Deutschen Zentrums für Diabetesforschung (DZD) und der Harvard School of Public Health haben im Journal Lancet Diabetes & Endocrinology* die Erkenntnisse über den Zusammenhang von Körpergröße mit den bedeutsamsten Volkskrankheiten zusammengefasst. 

Große Menschen haben zwar ein erniedrigtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Typ-2-Diabetes, aber ein höheres Risiko für Krebs. 

Eine kalorienreiche Ernährung mit einem erhöhten Anteil an Milch und Milchprodukten in schnellen Wachstumsphasen, wie z.B. in der Schwangerschaft, ist wahrscheinlich für das weltweit zunehmende Größenwachstum und seine Zusammenhänge mit diesen Erkrankungen verantwortlich. 



Körpergröße beeinflusst Erkrankungsrisiko wichtiger Volkskrankheiten N. Stefan/DZD


Die Körpergröße ist weitgehend genetisch festgelegt, dennoch beobachtet man in den vergangenen Jahrzehnten weltweit eine stete Zunahme bei Kindern und Erwachsenen: 

• Die Kinder sind im Erwachsenenalter fast immer deutlich größer als ihre Eltern. 

• Die größte Zunahme der Körpergröße über die letzten Jahrzehnte findet man in den Niederlanden. Holländische Männer sind mittlerweile 20 cm größer als sie es vor 150 Jahren waren. Interessanterweise ist in den Niederlanden auch der Pro-Kopf-Konsum von Milch und Milchprodukten weltweit am höchsten.

Diese Beobachtungen nahmen die Wissenschaftler des DZD, Prof. Norbert Stefan und Prof. Hans-Ulrich Häring von der Medizinischen Klinik IV in Tübingen und dem Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen des Helmholtz Zentrums München an der Universität Tübingen (IDM) und Prof. Matthias Schulze vom Deutschen Institut für Ernährungsforschung in Potsdam (DIfE), in Zusammenarbeit mit Prof. Frank Hu von der Harvard School of Public Health und Medical School in Boston, USA, zum Anlass, die Ursachen und medizinischen Auswirkungen dieser Zunahme im Größenwachstum zu analysieren.

Körpergröße beeinflusst Erkrankungsrisiko wichtiger Volkskrankheiten

• Die Untersuchung zeigt, dass die Körpergröße einen wichtigen Einfluss auf die Sterblichkeitsrate bestimmter Volkskrankheiten hat, und zwar unabhängig von Körperfettmasse und anderen modulierenden Faktoren. 

• Bisherige Studien belegen anschaulich, dass große im Vergleich zu kleinen Menschen ein erniedrigtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Typ-2-Diabetes haben, aber ein erhöhtes Risiko haben, an Krebs zu erkranken. „Epidemiologische Daten zeigen, dass pro 6,5 cm Körpergröße das Risiko für kardiovaskuläre Sterblichkeit um 6 Prozent sinkt, dafür aber die Krebsmortalität um 4 Prozent steigt“, erläutert Prof. Schulze.

Mehrere Ursachen werden vermutet

• Die Autoren gehen davon aus, dass eine zunehmende Körpergröße Ausdruck eines Überangebots von hochkalorischer Nahrung reich an tierischem Eiweiß in verschiedenen Stadien des Wachstums ist. 

Dadurch könnte bereits im Mutterleib eine lebenslange Programmierung stattfinden, die bislang vor allem für das insulin like growth factor 1 und 2 sowie das IGF-1/2-System belegt werden konnte.

Eine Aktivierung dieses Systems führt u.a. dazu, dass der Körper empfindlicher wird für die Wirkung des Insulins und, dass der Fettstoffwechsel günstig beeinflusst wird. 

„Entsprechend zeigen unsere neuen Daten, dass große Menschen insulinempfindlicher sind und einen geringeren Fettgehalt in der Leber haben, was ihr niedriges Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Typ-2-Diabetes mit erklären kann“, schlussfolgert Prof. Stefan. Diese Erkenntnisse passen zu publizierten Daten, die nahelegen, dass große Menschen einen relativen Schutz vor Fettstoffwechselstörungen haben.

• Aber gerade diese Aktivierung des IGF-1/2-System und anderer Signalwege könnte zu einem erhöhten Risiko für bestimmte Krebsarten,vor allem Brustkrebs, Dickdarmkrebs, schwarzer Hautkrebs, führen, indem das Zellwachstum dauerhaft gefördert wird vermuten die Autoren. Es resultieren somit zwar positive Auswirkung für die Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Typ-2-Diabetes, aber negative Auswirkungen für die Entstehung von Krebs.

Fazit: Körpergröße bei Prävention stärker berücksichtigen

• Die Wissenschaftler plädieren dafür, den Faktor Größenwachstum und Körpergröße mehr als bislang bei der Prävention der genannten Volkskrankheiten einzubeziehen. Diesbezüglich sollten Ärzte besonders dafür sensibilisiert werden, dass große Menschen, obwohl sie weniger häufig mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Typ-2-Diabetes auffallen, ein erhöhtes Risiko für Krebskrankheiten haben. Schließlich kommt der Ernährung, vor allem in der Schwangerschaft und im Kindes- und Jugendalter, eine bislang unterschätzte Bedeutung zu.

Deutsches Zentrum für Diabetesforschung (DZD)
Das Deutsche Zentrum für Diabetesforschung (DZD) e.V. ist eines der sechs Deutschen Zentren der Gesundheitsforschung. Es vernetzt Experten auf dem Gebiet der Diabetesforschung und verbindet durch seinen integrativen Forschungsansatz Grundlagenforschung, Epidemiologie und klinische Anwendung. Ziel des DZD ist es, einen wesentlichen Beitrag zur erfolgreichen Prävention, Diagnose und Therapie des Diabetes mellitus zu leisten.
Mitglieder des Verbunds sind das Helmholtz Zentrum München – Deutsches Forschungszentrum für Gesundheit und Umwelt, das Deutsche Diabetes-Zentrum DDZ in Düsseldorf, das Deutsche Institut für Ernährungsforschung DIfE in Potsdam-Rehbrücke, das Institut für Diabetesforschung und Metabolische Erkrankungen des Helmholtz Zentrum München an der Eberhard-Karls-Universität Tübingen und das Paul-Langerhans-Institut Dresden des Helmholtz Zentrum München am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden, assoziierte Partner an den Universitäten in Heidelberg, Köln, Leipzig, Lübeck und München sowie weitere Projektpartner. www.dzd-ev.de

Quelle
Norbert Stefan, Hans-Ulrich Häring, Frank B Hu, Matthias B Schulze. Divergent associations of height with cardiometabolic disease and cancer: epidemiology, pathophysiology, and global implications. Lancet Diabetes & Endocrinology 2016 [epub ahead of print] http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00474-X

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360° TOP-Thema: Akutes Nierenversagen: Organschädigung

Medizin am Abend Berlin Fazit: Nierenversagen: Forscher finden Ursache für Organschädigungen

Akutes Nierenversagen ist eine oft tödliche Erkrankung, die jährlich mehr als 13 Millionen Menschen weltweit betrifft; 1,7 Millionen sterben. 

Eine der häufigsten Auslöser ist eine unzureichende Versorgung der Niere mit Sauerstoff (Ischämie). 

Dr. Lajos Markó und Emilia Vigolo haben zusammen mit anderen Wissenschaftlern von den Berliner Einrichtungen MDC, Charité, FMP und der medizinischen Hochschule Hannover eine der Ursachen für ischämisch bedingtes Nierenversagen auf ein Signalmolekül und einen bestimmten Gewebetyp eingegrenzt: 

NF-κB und Tubulus-Epithelzellen


Anhand der Regenbogen-Farbskala wird die Aktivierung der NF-kB über die Zeit deutlich. Nach 2-3 Tagen ist das Maximum erreicht, dann bildet sich das Nierenversagen zurück.  Bild: Dr. L. Markó
 
Akutes Nierenversagen ist eine oft tödliche Erkrankung, die jährlich mehr als 13 Millionen Menschen weltweit betrifft; 1,7 Millionen sterben.

• Eine der häufigsten Auslöser ist eine unzureichende Versorgung der Niere mit Sauerstoff (Ischämie). 

Dr. Lajos Markó und Emilia Vigolo haben zusammen mit anderen Wissenschaftlern von den Berliner Einrichtungen MDC, Charité, FMP und der medizinischen Hochschule Hannover eine der Ursachen für ischämisch bedingtes Nierenversagen auf ein Signalmolekül und einen bestimmten Gewebetyp eingegrenzt: 

NF-κB und Tubulus-Epithelzellen. Sobald der Signalweg in diesen Zellen der Niere unterdrückt wird, kommt es kaum noch zu den fatalen Gewebeschäden und Entzündungsreaktionen.

• Wenn es zu einem Sauerstoffmangel in der Niere kommt, etwa bei bestimmten Herzerkrankungen, massiven Blutungen oder sogar Behandlungen mit bestimmten Medikamenten, kann das mitunter zu Nierenversagen führen. 

Mit Hilfe von bildgebenden Verfahren hat das Wissenschaftler-Team erstmals am lebenden Organismus gezeigt, dass das zelluläre Signalprotein NF-κB in der Niere nach einer Ischämie aktiviert wird. 

Dieser Transkriptionsfaktor bewirkt auch in zahlreichen anderen Gewebetypen das Ablesen von Genen, die unter anderem mit programmiertem Zelltod, Entzündungs- und Immunreaktionen in Verbindung stehen.

Wegen seiner vielfältigen Aufgaben im Körper ist die ungezielte medikamentöse Hemmung des Proteins nicht erwünscht.

Mit ihrer Arbeit haben die Wissenschaftler das Molekül nun wieder ins Spiel gebracht.

„Wir haben ein einzigartiges Mausmodell entwickelt, in dem das NF-κB-Molekül ganz spezifisch in den Tubulus-Epithelzellen der Niere inaktiviert wurde“, sagt Dr. Lajos Markó.

• In diesen Mäusen sahen die Forscher weit weniger Gewebeschäden, Nekrosen und Entzündungsherde nach einer künstlich herbeigeführten Ischämie. 
• Der Grund dafür ist die zurückgefahrene Aktivierung von NF-κB-Zielgenen in der Niere. 

In Kulturen von Tubuluszellen ließ das Unterdrücken des Signalwegs die Zahl der abgestorbenen Zellen und die Ausschüttung von Entzündungsfaktoren zurückgehen.

Da sie den Wirkmechanismus von NF-κB auf einen Zelltyp festlegen konnten, hoffen die Wissenschaftler, so den Grundstein für die Erforschung zukünftiger, auf diese Zellen zugeschnittene Therapien gelegt zu haben.

Das zellspezifische Mausmodell kann leicht auf andere Zielproteine angepasst werden und ist daher für die Untersuchung weiterer Nierenerkrankungen wertvoll.

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Dr. Lajos Markó
Experimental and Clinical Research Center
Lindenberger Weg 80
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Prof. Dr. Kai M. Schmidt-Ott
Max-Delbrück Centrum für Molekulare Medizin und
Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie, Charité
Robert-Rössle Str. 10
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Kai.Schmidt-Ott@charite.de
kai.schmidt-ott@mdc-berlin.de
Josef Zens Max-Delbrück-Centrum für Molekulare Medizin in der Helmholtz-Gemeinschaft

Die Ergebnisse entstanden im Rahmen einer Kooperation der Arbeitsgruppen von Prof. Dr. Dominik N. Müller (ECRC), Dr. Ruth Schmidt-Ulrich (MDC) und Prof. Dr. Kai M. Schmidt-Ott (MDC, Charité) im Rahmen eines durch die Deutsche Forschungsgemeinschaft (Forschergruppe 1368) geförderten Projekts.
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Lajos Markó,1,2 Emilia Vigolo,2 Christian Hinze,2 Joon-Keun Park,3 Giulietta Roël,2 András Balogh,1,2 Mira Choi,1Anne Wübken,2 Jimmi Cording,4 Ingolf E. Blasig,4 Friedrich C. Luft,1,2 Claus Scheidereit,2 Kai M. Schmidt-Ott,2,5 Ruth Schmidt-Ullrich,2 und Dominik N. Müller1,2 (2015): „Tubular Epithelial NF-kB Activity Regulates Ischemic AKI.“Journal of the American Society of Nephrology 27. DOI: 10.1681/ASN.2015070748

1Experimental and Clinical Research Center (ECRC), eine gemeinsame Einrichtung der Charité Universitätsmedizin Berlin und des Max-Delbrück-Centrum; 2Max-Delbrück Centrum für Molekulare Medizin; 3Medizinische Hochschule Hannover (MHH); 4Leibniz-Institut für Molekulare Pharmakologie (FMP)und 5Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Nephrologie, Charité, Berlin

Lajos Markó und Emilia Vigolo trugen gleichermaßen zu der Publikation bei. Kai M. Schmidt-Ott, Ruth Schmidt-Ullrich und Dominik N. Müller waren gleichermaßen als wissenschaftliche Projektleiter beteiligt.

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360° TOP-Thema: Versorgung von Dialysepatienten: Die teilstationäre Leistungen auch – gemäß § 39 StGB 5

Medizin am Abend Berlin Fazit:   AOK Rheinland/HH und Knappschaft-Krankenkasse betreiben Raubbau

Die Versorgung der 80.000 Dialysepatienten in Deutschland erfolgt derzeit fast ausschließlich im ambulanten Sektor. Ein kleiner Teil der Patienten – das sind vor allem ältere Patienten mit zahlreichen Komorbiditäten – bedarf jedoch der chronischen Dialyse in einem klinischen Umfeld, wo bei möglichen Komplikationen schnell eingegriffen werden kann, der Patient also unmittelbar auf eine Intensiv- oder Facharztstation verlegt werden kann. 

Die teilstationäre Dialyse ist daher – wie andere teilstationäre Leistungen auch – gemäß § 39 StGB 5 Bestandteil des Spektrums von Krankenhausbehandlungen und wird nach dem DRG-System vergütet. 
 

Dennoch wird sie nun von den Kostenträgern in Frage gestellt bzw. haben die AOK Rheinland/Hamburg sowie die Knappschaft-Krankenkasse bereits Fakten geschaffen, um sie zu unterlaufen. 

Mit dem Pauschalargument „ambulant vor stationär“ wurde die Vergütung der teilstationären Dialyse-Behandlung bei einigen Leistungserbringern in Nordrhein-Westfalen deutlich gekürzt oder sogar bereits komplett eingestellt.

„Die Argumentation ist absurd, denn die Nephrologie folgt wie kaum eine andere Fachdisziplin diesem Grundsatz. 

Fast 95% aller Dialysepatienten werden ambulant versorgt, nur bei kritischen Patienten wird die chronische Dialyse im Krankenhaus erbracht.

Wenn man bedenkt, dass Dialysepatienten im Durchschnitt 70 Jahre sind und die Dialysepflichtigkeit oft Resultat verschiedener Grunderkrankungen ist, kann man bei einer 95%-zu-5%-Verteilung wohl kaum von einer Beugung des Grundsatzes „ambulant vor stationär“ sprechen.

Was die benannten Kassen machen, ist de facto eine eigenmächtige Kürzung des Leistungsangebots auf Kosten von Dialysepatienten, und zwar der Krankesten unter ihnen“, so der Vorwurf von Prof. Dr. Martin Kuhlmann, Vorsitzender des Verbands Leitender Krankenhausnephrologen (VLKN).

Genauso sehen es die Patientenverbände – und es formiert sich bereits Widerstand. Peter Gilmer vom Bundesverband Niere e.V., einem Patientenverein mit mehr als 16.000 Mitgliedern, mahnte, „die Kirche im Dorf zu lassen“ und führte noch ein weiteres Argument an.

Demnach habe ein Wegfall der teilstationären Dialyse zur Folge, „dass auch die stationäre Notfallversorgung von dialysepflichtigen Patienten nicht mehr voll umfänglich gewährleistet ist“ [1].

„Diese Befürchtung ist nicht von der Hand zu weisen, räumt Prof. Dr. Jürgen Floege ein, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN), der Dachverband, der sowohl die Krankenhaus- wie auch die niedergelassenen Nephrologen repräsentiert. „Um eine hochqualitative stationäre Versorgung niereninsuffizienter Patienten sicherstellen zu können, sind nicht nur erhebliche Vorhaltekosten, sondern auch Erfahrung erforderlich. Wenn im Krankenhaus jedoch nur noch Notfalldialysen durchgeführt werden, fehlt die Behandlungsroutine.“

Das sei aber nur die Spitze des Eisbergs: Die Weigerung der Krankenkassen, die teilstationäre Dialyse gar nicht mehr oder nur noch unzureichend zu vergüten, führe dazu, dass nephrologische Kliniken wirtschaftlich kaum noch im grünen Bereich arbeiten könnten und vielerorts vor dem Aus stünden.

Wenn aber nephrologische Kliniken schließen, sei eine wohnortnahe Versorgung von Dialysepatienten, die wegen anderer Erkrankungen wie z.B. Pneumonie, Herzinfarkt, Knochenbruch etc. stationär aufgenommen werden müssen, nicht mehr gewährleistet.

Darüber hinaus würde die Schließung nephrologischer Kliniken auch die Weiterbildung für nephrologische Fachärzte und nephrologische Fachpflegekräfte, die hauptsächlich in den Krankenhäusern erfolgt, empfindlich schwächen.

„Nephrologische Fachärzte und nephrologische Fachpflegekräfte sind aber angesichts der zu erwartenden steigenden Prävalenz nierenkranker Patienten dringend erforderlich, schon jetzt ist die Sicherstellung der Versorgung in strukturschwachen Regionen schwierig“, so Floege.

Die DGfN versucht nun, sich strategisch gegen diese Entwicklung aufzustellen. Hierzu  fand in Berlin ein erster Workshop mit dem Titel „Stärkung der Nephrologie“ statt. „Es besteht ein dringender Handlungsbedarf, denn was die AOK Rheinland/Hamburg und Knappschaft-Krankenkasse derzeit betreiben, ist ein unverantwortlicher Raubbau an der Versorgung von Dialysepatienten“, so die abschließende Einschätzung von Prof. Kuhlmann.

[1] Gilmer P. Qualitätsnetzwerk der guten Dialyseversorgung gefährdet. Der Nierenpatient 7/15, Kirchheim-Verlag. S. 31f.

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Bewegungsabläufe: Schrittmacher für das Rückenmark

Medizin am Abend Berlin Fazit:   Elektrische Stimulation hilft Bewegungsabläufe zu regenerieren

Wissenschaftler der Charité – Universitätsmedizin Berlin und der ETH Lausanne haben Bewegungsabläufe nach einer Schädigung des Rückenmarks wiederhergestellt. 

Sie konnten zeigen, dass für ein koordiniertes Zusammenspiel der Muskeln, beispielsweise beim Gehen, alternierende Impulse des Rückenmarks verantwortlich sind. 

Neu entwickelte Implantate empfinden diese Signale durch elektrische Impulse nach. Damit konnten Abschnitte des Rückenmarks gezielt reaktiviert werden. Die Ergebnisse der Studie sind in der aktuellen Ausgabe der Fachzeitschrift Nature Medicine* veröffentlicht. 


 Elektrische Impulse aktivieren das Rückenmark unterhalb der Verletzung. Copyright: European Project NEUwalk.
 

• Eine Querschnittslähmung wird durch eine traumatische Schädigung des Rückenmarks verursacht. 

Die Kommunikation zwischen Gehirn und Rückenmark ist unterbrochen. Schwere Funktionsstörungen und lebenslange Lähmungen sind oft die Folge. 

• Aus Studien ist bekannt, dass das Rückenmark die Eigenschaft besitzt, unabhängig von Signalen des Gehirns, bei einer elektrischen oder chemischen Stimulation koordinierte Bewegungen zu erzeugen. 

„Unser Ziel ist es, den Rückenmarkbereich unterhalb einer Verletzung durch elektrische Impulse zu reaktivieren. Das Potential, eigenständig Bewegungen zu generieren, wollen wir dabei steigern, indem wir den natürlichen Abläufen möglichst nahe kommen“, erklärt Dr. Nikolaus Wenger, wissenschaftlicher Mitarbeiter der Klinik und Hochschulambulanz für Neurologie der Charité und des Berlin Institute of Health.

Im Tiermodell konnte das europäische Forscherteam zeigen, dass es während der Bewegung der Beine zu einer wellenförmigen Aktivität von Rückenmarkbereichen kommt. „Um diese Rückenmarkaktivität nach einer Querschnittslähmung zu reproduzieren, haben wir dauerhafte Implantate entwickelt, die eine selektive Rückenmarkstimulation ermöglichen“, sagt Dr. Wenger.

• Wird der richtige Rückenmarksbereich zum richtigen Zeitpunkt stimuliert, lassen sich Kraft und Balance während des Gehens verbessern. Die neuartigen Implantate und Stimulationstechnologien passen eine Aktivierung des Rückenmarks an die zeitliche Abfolge des Bewegungsvorgangs an.

Derzeit sind die aktuellen Erkenntnisse auf dem Weg der Übertragung in klinische Anwendungen, da auch das menschliche Rückenmark durch elektrische Stimulation zu Bewegungsvorgängen angeregt werden kann. 

• Die neue Art der Rückenmarkstimulation kann in Zukunft zu einer besseren Therapie von querschnittsgelähmten Patienten beitragen. Ein weiteres Ziel ist hierbei, die therapeutischen Ansätze weiterzuentwickeln und auf den Bereich der Schlaganfallforschung zu übertragen.

*N. Wenger, E. M. Moraud, J. Gandar, P. Musienko, M. Capogrosso, L. Baud, C. G Le Goff, Q. Barraud, N. Pavlova, N. Dominici, I. R. Minev, L. Asboth, A. Hirsch, S. Duis, J. Kreider, A. Mortera, O. Haverbeck, S. Kraus, F. Schmitz, J. DiGiovanna, R. van den Brand, J. Bloch, P. Detemple, S. P. Lacour, E. Bézard, S. Micera & G. Courtine. Spatiotemporal neuromodulation therapies engaging muscle synergies improve motor control after spinal cord injury. Nat Med. 2016 Feb;22(2):138-145. doi: 10.1038/nm.4025. Epub 2016 Jan 18.

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