Medizin am Abend Berlin Fazit: TROPICAL-ACS: Verbesserte Therapieoptionen für Patienten mit akutem Koronarsyndrom
Daten einer großen Multicenter-Studie an der Medizinischen Klinik I am Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München von mehr als 2.600 Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und Stentimplantation bestätigen statistisch signifikant die Gleichwertigkeit einer frühen, kontrollierten Umstellung der Therapie von Prasugrel (Efient) zu Clopidogrel (Plavix).
Prof. Dr. med. Dirk Sibbing, MHBA, FESC Dirk Sibbing (privat)
- Eine einwöchige Behandlung mit Prasugrel und die anschließende kontrollierte Umstellung der Medikation auf Clopidogrel liefern überzeugende Ergebnisse bei ACS Patienten im Sinne einer Gleichwertigkeit bezüglich der Inzidenz des primären Endpunkts der Studie (thrombotische Ereignisse und Blutungskomplikationen) im Vergleich zur Langzeittherapie mittels hochpotenter Plättchenhemmung.
Eine Umstellung der Therapie wird in der klinischen Praxis bereits bei bis zu 25 Prozent der Patienten praktiziert; bisher jedoch ohne sichere Evidenz.
- Häufige Gründe zur frühen Umstellung der Therapie auf Clopidogrel im klinischen Alltag sind Blutungen und klinisch relevante Nebenwirkungen der potenten Plättchenhemmer Prasugrel (Efient) und Ticagrelor (Brilique).
TROPICAL-ACS ist die erste Studie, die nun sichere Evidenz liefert für ein alternatives Therapiekonzept einer frühen Umstellung der Plättchenhemmung von einem potenten Plättchenhemmer (hier: Prasugrel) auf Clopidogrel.
Dabei verfolgt die Studie ein individualisiertes Therapiekonzept.
Neben einer Gleichwertigkeit im Gesamtkollektiv zeigte sich sogar, dass relevante Untergruppen von Patienten (Patienten mit ST-Hebungsinfarkt, Patienten mit einem Alter <70) von einer kontrollierten Umstellung und Individualisierung der Therapie profitieren.
Da ausschließlich Clopidogrel (nicht jedoch Prasugrel oder Ticagrelor) als kostengünstiges Generikum verfügbar ist, können die Behandlungskosten durch das untersuchte Konzept deutlich gesenkt werden.
Ebenso zeigten sich unter der frühen Umstellung auf Clopidogrel weniger Blutungskomplikationen, wobei der Unterschied zur Kontrollgruppe hier nicht statistisch signifikant war.
Die Studienergebnisse wurden auf dem größten Kardiologenkongress, dem ESC in Barcelona, mit großem Interesse von der Fachwelt diskutiert. Simultan wurden die Ergebnisse in der renommierten Fachzeitschrift The Lancet publiziert.
TROPICAL-ACS ist die bisher größte Studie, die ein individualisiertes Therapiekonzept im Kollektiv der ACS Patienten untersucht hat. Das Klinikum der Universität München erweitert mit dieser IIT-Studie die Behandlungsoptionen für Patienten mit akutem Koronarsyndrom. Studiendesign, Studienleitung und Projektmanagement liegen in der Hand der Medizinischen Klinik I und dem Clinical Study Center am Klinikum der Universität München (LMU). Insgesamt nahmen 33 Zentren in ganz Europa teil, darunter auch elf Universitätsklinika in Deutschland.
Goldstandard bei der Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) ist das Einbringen eines Stents und neben einer lebenslangen Behandlung mit Aspirin die anschließende 12-monatige Gabe von potenten Plättchenhemmern wie Prasugrel oder Ticagrelor.
Während potente Plättchenhemmer in vorausgegangenen großen Phase III Studien (TRITON-TIMI 38, PLATO) das Risiko für Re-Infarkte und Stentthrombosen reduzieren konnten, kam es insbesondere unter der Langzeittherapie mit diesen Medikamenten zu Blutungskomplikationen, die zum Teil auch lebensbedrohlich (z.B. Hirnblutungen) sein können.
Ziel von TROPICAL-ACS war es daher, den Zeitraum für die Gabe von Prasugrel auf eine kurze Akutphase zu reduzieren, um anschließend die Patienten im Sinne einer individualisierten Stufentherapie mit Clopidogrel weiter zu behandeln. Um aber eine ausreichende Hemmung der Blutplättchen bei allen Patienten zu gewährleisten, erfolgte eine Plättchenfunktionstestung zum Nachweis der Wirkung von Clopidogrel im Rahmen der Studie.
Investigator Initiated Trials (IIT) oder auch nicht-kommerzielle klinische Studien gelten als wichtige Maßnahmen der klinischen Forschung, wenn es darum geht, Erkenntnisse zu neuen oder verbesserten Behandlungsoptionen zu gewinnen. Auf dem Europäischen Kardiologenkongress (ESC, 26. - 30. August 2017) in Barcelona stellte Prof. Dr. Dirk Sibbing vom Klinikum der Universität München die Ergebnisse der Studie TROPICAL-ACS (1) vor, in der es um Fragen zur personalisierten Behandlung von Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) und akutem Koronarsyndrom (ACS) ging.
"Durch die Ergebnisse der TROPICAL-ACS Studie können wir ein alternatives Therapiekonzept für ACS Patienten etablieren, welches vor allem dann Anwendung finden kann, wenn potente Plättchenhemmer aus klinischen aber auch aus ökonomischen Gründen nicht verschrieben werden können", erklärt Prof. Sibbing, der auch Principal Investigator (PI) war. Gemeinsam mit Prof. Dr. Julinda Mehilli (Co-PI) und Klinikdirektor Prof. Dr. Steffen Massberg (Study Chair) – beide von der Medizinischen Klinik I am Klinikum der Universität München – sowie weiteren Experten aus Deutschland, Ungarn, Polen und Österreich, waren sie federführend verantwortlich.
Mit den erzielten Ergebnissen der Studie ist es nun möglich, die individuellen Gegebenheiten der Betroffenen bei der Behandlung zu berücksichtigen, um eine bestmögliche Risikoreduktion für Blutungen und thrombotische Komplikationen gleichermaßen zu erreichen. Es geht also um verbesserte Therapieoptionen und eine individualisierte Therapie mit bereits zugelassenen Medikamenten.
Um herauszufinden, welche Patienten wie auf die Medikamente ansprechen, wurde das individuelle Risiko für thrombotische Ereignisse mit Hilfe des Multiplate Analyzer (2) von Roche Diagnostics ermittelt. Roche hat die Studie zudem finanziell unterstützt, jedoch keinen Einfluss auf das Studiendesign und die spätere Auswertung der Daten genommen. Auch stehen keine von Roche hergestellten oder vertriebenen Medikamente auf dem Prüfstand.
Zum Studiendesign:
1.304 Patienten in der Monitoring-Gruppe (= Gruppe mit der individualisierten Therapie, "guided de-escalation") haben nach einem ACS mit Stentimplantaion nach Entlassung aus dem Krankenhaus für 7 Tage Prasugrel (5/10 mg) erhalten, anschließend 7 Tage Clopidogrel (75 mg). Die 1.306 Patienten der Kontrollgruppe wurden im selben Zeitraum 14 Tage ausschließlich mit Prasugrel (5/10 mg) behandelt. Anschließend erfolgte eine Plättchenfunktionstestung (Multiplate Analyzer) Im weiteren Verlauf erhielt die Kontrollgruppe unabhängig von den Ergebnissen dieser Messung für weitere 11,5 Monate Prasugrel. Hier hatte die Multiplate-Analyse nur einen observierenden Charakter. Der Monitoring-Arm der Studie erhielt auf Basis der Messung eine individualisierte Therapie für die verbleibenden 11,5 Monate. Nur die kleinere Gruppe der Patienten, die kein ausreichendes Ansprechen auf Clopidogrel zeigte, wurde auf Prasugrel weiterbehandelt. Der überwiegende Anteil der Patienten im Monitoring Arm der Studie wurde nach Bestätigung eines guten Ansprechens auf Clopidogrel auch mit diesem Medikament für weitere 11,5 Monate weiterbehandelt.
1) Testing RespOnsiveness to Platelet Inhibition on Chronic An-tiplatetLet Treatment for Acute Coronary Syndrome.
2) Damit kann die Tendenz der Blutplättchen Blutgerinnsel zu bilden gemessen werden. Selbige ist mit dem Risiko für das Auftreten von thrombotischen Ereignissen assoziiert
Literatur:
Sibbing D, Aradi D, Jacobshagen C, et al. Guided De-Escalation of Antiplatelet Treatment in Acute Coronary Syndrome Patients Undergoing percutaneous coronary intervention (TROPICAL-ACS): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet 2017
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Philipp Kressirer Klinikum der Universität München
Prof. Dr. med. Dirk Sibbing, MHBA, FESC
Oberarzt, Medizinische Klinik und Poliklinik I
Ludwig-Maximilians-Universität (LMU) München
Co-Chairperson ESC Working Group on Thrombosis
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Weitere Informationen für international Medizin am Abend Berlin Beteiligte
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32155-4/fullte...
Akutes Koronarsyndrom: Plättchenhemmende Medikamente sehr unterschiedlich wirksam
Therapien mit P2Y12-Antagonisten, die nach einem akuten Koronarsyndrom der Wiederentstehung eines Thrombus in einem Herzkranzgefäß vorbeugen sollen, können je nach verwendetem Medikament zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen führen, zeigt eine neue Studie, die auf dem Europäischen Kardiologiekongress in Barcelona präsentiert wurde.Plättchenhemmende Therapien mit P2Y12-Antagonisten, die nach einem akuten Koronarsyndrom (instabile Angina Pectoris, Herzinfarkt) der Wiederentstehung eines Thrombus in einem Herzkranzgefäß vorbeugen sollen, können je nach verwendetem Medikament zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen führen. Die Häufigkeit („kumulative Inzidenz“) für einen neuerlichen Krankenhausaufenthalt mit akutem Koronarsyndrom oder Tod innerhalb von zwei Jahren betrug bei mit Clopidogrel behandelten Patienten 18,7 Prozent, bei Prasugrel 8,7 Prozent und bei Ticagrelor 12 Prozent, berichtet Studien-Erstautorin Dr. Safoura Sheikh Rezaei (Medizinische Universität Wien) über die auf dem Europäischen Kardiologenkongress (ESC) vorgestellte Studie.
Ausgewertet wurden codierte Daten aus den Jahren 2009 bis 2014 von 72.676 Patienten mit Entlassungsdiagnose eines akuten Koronarsyndroms nach einem Krankenhausaufenthalt. Erfasst wurden 32.830 Patienten mit Erstverordnung eines P2Y12-Hemmers innerhalb der ersten 30 Tage nach der Index-Diagnose eines akuten Koronarsyndroms. Der Anteil der Patienten, die mit Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor behandelt wurden, betrug 56,8 Prozent, 20,4 Prozent und 22,9 Prozent. Die mittlere Behandlungsdauer lag bei 12 Monaten. Bei 32.174 Patienten kam es innerhalb eines Beobachtungszeitraumes von 25 Monaten zu 4.975 Events.
Studien-Projektleiter Prof. Dr. Michael Wolzt: „Das Wiederauftreten von Herzereignissen scheint durch Prasugrel und Ticagrelor, die seit ihrer Markteinführung zunehmend eingesetzt werden, gegenüber Clopidogrel verringert. Clopidogrel wird bei Risikopatienten für Blutungskomplikationen oder Wechselwirkungen weiterhin häufig eingesetzt.“ Die optimale Behandlungsdauer mit P2Y12-Hemmern, so Prof. Wolzt, werde wegen Nutzen, Blutungsrisiko und Arzneimittelkosten kontrovers diskutiert: „Das Ziel unserer epidemiologischen Studie war es, die Behandlungsdauer und die Zahl von neuerlichen Herzereignissen bei Patienten nach akutem Koronarsyndrom zu untersuchen.“
Quelle: ESC Abstract 2017 P3699 Sheikh Rezaei et.al: Clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor use and clinical outcome in patients with acute coronary syndrome: a nationwide long-term registry analysis from 2009 to 2014; European Heart Journal (2017) 38 (Supplement) 710
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie
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