Medizin am Abend Berlin Fazit: Brustkrebs in der letzten Lebensphase: effektive Schmerztherapie mit Kurz- od. Einzeitbestrahlung
Bei Brustkrebs-Patientinnen, bei denen alle Möglichkeiten für eine Heilung ausgeschöpft sind, ist es die Aufgabe der Medizin, die Lebensqualität so weit wie möglich zu sichern.
In der Palliativmedizin spielt in diesem Zusammenhang die „High-Tech“-Radiotherapie eine große Rolle, „denn sie ermöglicht wie kaum eine andere Therapie bei minimierten Nebenwirkungen eine effektive Behandlung von tumorassoziierten Symptomen.
Gerade Schmerzen bei Knochenmetastasierung sprechen oft schon auf eine einmalige Bestrahlung an“, erklärt Prof. Dr. med. Birgitt van Oorschot, Leiterin des Interdisziplinären Zentrums Palliativmedizin, Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie, Universitätsklinikum Würzburg.
Brustkrebs ist die häufigste Krebsform bei Frauen.
Dank Fortschritten der modernen Medizin haben die Heilungschancen in den letzten Jahrzehnten deutlich zugenommen [1, 2]. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt heute bei ca. 88 %, die 10-Jahres-Überlebensrate bei 82%. Auch bei weiter fortgeschrittenen Fällen oder bei Rückfällen (Rezidiven) wird heute in der Regel versucht, eine Komplettremission zu erzielen, also den Krebs vollständig zurückzudrängen und alle Krebszellen zu zerstören.
Bei Patientinnen, die keine Aussicht auf Heilung haben, kommt der Palliativmedizin eine entscheidende Bedeutung zu, um die Lebensqualität der verbleibenden Zeit so lange wie möglich so gut wie möglich zu halten.
Durch Metastasen- oder den Tumor-bedingte Symptome kann die Lebensqualität jedoch erheblich vermindert werden.
- Metastasen können in verschiedenen Organen auftreten, dazu gehören bei 20% der Patientinnen die Knochen [3, 4], sowie Lunge, Gehirn und Leber.
- Neben Schmerzen können in Abhängigkeit vom Ort der Metastasen auch Probleme wie Luftnot, Schluckstörungen, Blutstauung, neurologische Symptome wie Lähmungen oder lokale chronische Hautwunden, Entzündungen und Geschwüre (Exulzerationen, z. T. mit Geruchsbildung) auftreten.
Eine an die Situation angepasste Bestrahlung kann solche belastenden Symptome effektiv lindern.
„Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit der palliativ-präventiven Bestrahlung zur Sicherung der Lebensqualität – d. h. drohende Komplikationen bzw. zu erwartende Symptome können im Vorfeld verhindert oder abgeschwächt werden“, so Frau Prof. van Oorschot.
Eine Bestrahlung hat – bereits bei niedrigen Strahlendosen – verschiedene Wirkmechanismen [3].
Sie wirkt nicht nur lokal wachstumsbremsend und tumorverkleinernd, sondern auch entzündungshemmend, abschwellend (antiödematös) und antisekretorisch – das alles trägt zur schmerzlindernden Wirkung bei.
- Auch wenn eine Lebensverlängerung nicht primäres Ziel einer palliativen Bestrahlung ist, so kann es mit der verbesserten Lebensqualität auch zu etwas mehr Lebenszeit kommen.
„Entscheidend ist, dass der Nutzen einer palliativen Radiotherapie eventuelle Nachteile oder Nebenwirkungen überwiegen muss, was individuell auch unterschiedlich wahrgenommen und bewertet wird und daher mit der Patientin besprochen werden sollte“, so Frau Prof. van Oorschot.
Moderne radiologische Techniken helfen dabei, die Nebenwirkungen einer Strahlentherapie zu reduzieren: So ist mit der „stereotaktischen Hochpräzisionsbestrahlung“ (auch Radiochirurgie) eine punktgenaue, hochdosierte Bestrahlung einzelner Metastasen ohne Schädigung umliegenden Gewebes möglich. Vorab erfolgt anhand von Röntgen- und CT-Bildern die exakte dreidimensionale Berechnung des Bestrahlungsfelds („virtuelle Simulation“). Bei erneut auftretenden Metastasen kann die Behandlung wiederholt werden.
Das Verfahren der „Rückenmarkschonung“ (durch exakte Berechnung und Einstellung der Strahlenfelder) kommt bei Knochenmetastasen in der Wirbelsäule zum Einsatz.
Bei metastasenbedingter erhöhter Knochenbruchgefahr kann die Strahlentherapie die Knochendichte innerhalb von 3–4 Monaten stabilisieren. Außerdem kann eine Bestrahlung erfolgreich bei Knochenmetastasen zur Schmerzlinderung eingesetzt [5, 6]. In 70% kam es innerhalb eines Monats zur Schmerzreduktion, bei 60% hielt dies auch nach 2 Monaten noch an [6].
Damit die Vorteile der palliativen Bestrahlung überwiegen, müssen nicht nur mögliche direkte Nebenwirkungen minimal gehalten werden, sondern auch die allgemeine Behandlungsbelastung, die durch wiederholte Bestrahlungstermine oder Klinikaufenthalte entstehen kann. Dies ist besonders in der Schmerzbehandlung bei voraussichtlich sehr kurzer Lebenszeit bedeutsam. „In diesen Situationen kann die sogenannte Einzeitbestrahlung mit einer höheren Einmaldosis sinnvoller sein als eine fraktionierte Therapie“, erläutert Frau Prof. van Oorschot.
Die Schmerzlinderung ist bei unkomplizierten Knochenmetastasen mittels Einzeitbestrahlung vergleichbar effektiv und fast so nebenwirkungsarm wie bei Fraktionierung [3, 5, 6, 7, 8]. Das Update der S3-Leitlinien „Strahlentherapie bei Knochenmetastasen“ [5] betont daher die Bedeutung der Einzeitbestrahlung (meist 1 x 8 Gy) und empfiehlt sie für die Schmerzbehandlung bei einer Lebenserwartung von wenigen Wochen oder Monaten. Bei längerer Prognose ist eine fraktionierte Bestrahlung zu favorisieren (z. B. 5 x 4 Gy oder 10 x 3 Gy), besonders wenn der längerfristige Effekt auf die Knochendichte (frühestens nach 3 Monaten) genutzt werden soll. Außerdem kann nach Einzeitbestrahlung eine Re-Bestrahlung im Verlauf erforderlich sein, was aber problemlos möglich ist.
In Deutschland konnte sich die Kurz- oder Einzeitbestrahlung noch nicht durchsetzen.
- Das liegt an teilweise fehlender Erfahrung, Vorbehalten und Bedenken wegen der Verträglichkeit (erhöhte Nebenwirkungsrate), Notwendigkeit von Re-Bestrahlung und der allgemeinen Behandlungsbelastung am Lebensende (Transporte und Lagerung).
„Wir hoffen, dass künftig die Einzeitbestrahlung mehr geeigneten Patientinnen angeboten wird. Eine große Bedeutung kommt immer der optimalen Zusammenarbeit von Strahlentherapeuten und Palliativmedizinern zu“, ergänzt DEGRO, Professor Stephanie Combs.
„Dies betrifft die Einschätzung der individuellen Situation (also Allgemeinzustand, Lebenserwartung), um realistische Therapieziele zu definieren, und die Wahl (gemeinsam mit der Patientin und ggf. den Angehörigen) einer effektiven – bzw. der individuell sinnvollsten Behandlung sowie die Anpassung aller Supportivmaßnahmen im Verlauf.“
Literatur
[1] Krebsregisterdaten Robert Koch Institut https://www.krebsdaten.de/Krebs/DE/Content/Publikationen/Krebsgeschehen/Krebsges...
[2] https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/k...
[3] van Oorschot B, Beckmann G, Schulze W et al. Radiotherapeutic Options for Symptom Control in Breast Cancer. Breast Care 2011; 6(1): 14-19
[4] Coleman RE: Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity. Clin Cancer Res 2006; 12: 6243–49
[5] van Oorschot B, Höller U, Ottstadt M et al. Update – Palliative Strahlentherapie von Knochenmetastasen. Onkologe 2018; online 30. Januar https://doi.org/10.1007/s00761-018-0347-6
[6] Dennis K, Wong K, Zhang L et al. Palliative radiotherapy for bone metastases in the last 3 months of life: worthwhile or futile? ClinOncol 2011; 10:709–715
[7] Chow R, Hoskin P, Hollenberg D et al. Efficacy of single fraction conventional radiation therapy for painful uncomplicated bone metastases: a systematic review and meta-analysis. Ann PalliatMed 2017; 6(2): 125–42
[8] Chow R, Hoskin P, Chan S et al. Efficacy of multiple fraction conventional radiation therapy for painful uncomplicated bone metastases: a systematic review. Radiother Oncol 2017; 122(3): 323–31
Medizin am Abend Berlin Fazit: DEGRO fordert: Therapievorteil der Hyperthermie zusätzlich zur Strahlentherapie ausschöpfen
Bei definierten Krebsformen, so auch bei lokalisierten Brustkrebs-Rückfällen, ermöglicht ein altes, aber neu entdecktes bzw. heute wissenschaftlich belegbares Verfahren eine deutliche Verbesserung der Therapieeffektivität:
Hyperthermie (Wärmebehandlung) macht die Krebszellen empfindlicher für die Strahlentherapie und erhöht so deren Wirksamkeit.
„Die Kombination mit Hyperthermie verbessert bei bestimmten Brustkrebsrezidiven gegen über alleiniger Bestrahlung die lokale Tumorkontrollrate um über 20% – das ist für mich ein Grund, das Verfahren allen entsprechend geeigneten Patientinnen anzubieten“, so Prof. Dr. med. Stephan Bodis, Chefarzt am Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB, Aarau, Schweiz.
- Nach der Therapie einer Brustkrebserkrankung kommt es bei bis zu einem Drittel der Patientinnen, meist innerhalb von fünf Jahren, zu einem lokalen Wiederauftreten des Tumors, besonders, wenn in der Primärtherapie keine adjuvante Bestrahlung enthalten war [1].
Nach Bestrahlung im Rahmen der Primärbehandlung können dennoch 5–15% der Patientinnen betroffen sein.
In diesen Situationen kommen – mit
kurativer Zielsetzung – therapeutisch erneut Operation und/oder
Strahlentherapie mit oder ohne Chemo- oder Hormontherapie zum Einsatz.
Auch nach einer vollständigen Entfernung der Brustdrüse können örtliche
Rezidive, sogenannte Brustwandrezidive (Thoraxwandrezidive) auftreten,
die nicht selten „problematisch zu operieren sind, da oftmals ein Teil
des Brustkorbes mit entfernt werden müsste“, erläutert Prof. Dr. med.
Stephan Bodis, Chefarzt am Radio-Onkologie-Zentrum KSA-KSB, Aarau,
Schweiz.
- Gerade für Brustwandrezidive stellt Bestrahlung eine effektive Therapiemöglichkeit dar.
Bei vorbestrahlten Patientinnen muss jedoch eine erneute Radiotherapie mit einer reduzierten Strahlendosis erfolgen, um Nebenwirkungen und Toxizität möglichst gering zu halten. Für diese Situation, aber auch für bestimmte andere Krebserkrankungen, wird an einigen onkologischen Zentren Europas eine Kombination von Bestrahlung mit dem Verfahren der Hyperthermie durchgeführt (Thermo-Radiotherapie). Auch die Kombination mit medikamentösen Krebstherapien ist möglich.
- In der modernen Onkologie wird Hyperthermie nie alleine eingesetzt, sondern in Kombination mit einer Strahlen- und/oder Chemotherapie.
Der biologisch-physiologische Effekt der Hyperthermie besteht darin [2, 3], dass sie Tumorzellen empfindlicher macht hinsichtlich der eigentlichen Krebsbehandlung – sowohl Bestrahlung als auch Medikamenten.
Dies ist schon in Temperaturbereichen von 41–43°C der Fall, wo gesunde Körperzellen noch relativ wärmeunempfindlich sind, weshalb die Hyperthermie per se bei korrekter Durchführung praktisch ohne Langzeitfolgen einhergeht.
Der Sensibilisierung der Tumorzellen durch Hyperthermie liegen verschiedene Mechanismen zugrunde:
Zum einen werden zelluläre Reparatursysteme gehemmt, zum anderen bilden Tumorzellen verstärkt sogenannte Hitzeschockproteine, die wiederum ein Signal für das körpereigene Immunsystem („natürliche Killerzellen“) darstellen, die nun geschwächten Krebszellen zu zerstören.
Als drittes bewirkt Hyperthermie eine Zunahme der Durchblutung im überwärmten Tumorbereich, wodurch zum einen mehr Immunzellen oder auch Chemotherapeutika in den Tumor gelangen und zum anderen die Sauerstoffversorgung der Krebszellen verbessert wird.
- Unter Anwesenheit von Sauerstoff kommt es dann bei einer Bestrahlung zu einer verstärkten chemischen Radikalbildung (Moleküle mit großer Reaktionsfreudigkeit), was zur Zerstörung von Krebszellen weiter beiträgt.
Die praktische Durchführung einer Hyperthermie ist zeitintensiv (mit Vorbereitungszeit ca. 1,5 Stunden 1–2mal wöchentlich über 3–6 Wochen) und muss in räumlicher Nähe der Strahlentherapie-Einrichtung stattfinden, damit die Thermo- und Radiotherapie ohne unnötigen Zeitabstand erfolgen können. Der nach einer vorherigen CT-gestützten 3D-Planung definierte Tumorbereich wird für eine Stunde durch elektromagnetische Wellen (über ein mit Wasser gefülltes Silikonkissen) kontrolliert auf eine Temperatur von 41,5 bis 43°C erwärmt. Die Behandlung erfolgt immer innerhalb von Studien.
Eine große Metaanalyse gibt einen detaillierten systematischen Überblick über die Studienlage der letzten 30-40 Jahre [1], sie analysierte und evaluierte gemeinsam aus 34 einzelnen Studien die Effektivität der Thermo-Radiotherapie. Insgesamt wurden über 2.000 Brustkrebs-Patientinnen mit Lokalrezidiv einbezogen, davon sogar fast 1.000 vorbehandelte Frauen. Der untersuchte primäre Endpunkt war die vollständige lokale Tumorkontrolle („complete response“).
Mit der Thermo-Radiotherapie wurde bei 60-65% der Patientinnen (abhängig vom Studiendesign) eine komplette lokale Remission erzielt; mit alleiniger Radiotherapie nur in ca. 40%. Bei vorbestrahlten Frauen wurde mit der Thermo-Radiotherapie sogar bei über 65% eine Komplettresponse erreicht. Über akute Nebenwirkungen (Grad 3/4) wurde bei knapp 15%, über später auftretende bei 5% der Patientinnen berichtet. Zum Gesamtüberleben konnte keine Auswertung erfolgen, da dies entweder nicht Ziel der Einzelstudien war oder die Nachbeobachtung nicht ausreichend lange erfolgt war. „Die Kombination mit Hyperthermie verbessert bei lokalisierten Brustkrebsrezidiven gegenüber alleiniger Radiotherapie die lokale Tumorkontrollrate um mindestens 20% – sogar zwei Drittel der vorbestrahlten Frauen erreichen darunter mit einer erneuten moderaten Bestrahlung eine Komplettremission, was für mich ein Grund ist, allen entsprechenden Frauen, insbesondere bei Inoperabilität, die Thermo-Radiotherapie anzubieten“, so Prof. Bodis.
Während bereits in den Niederlanden und in der Schweiz seit letztem Jahr nach einer kritischen Wirtschaftlichkeits-Zweckmäßigkeitsstudie des Bundesamtes für Gesundheit eine Kostenübernahmepflicht für Hyperthermie bei definierten Krebserkrankungen durch die Krankenversicherungen besteht, so werden in Deutschland „...die Kosten für eine Hyperthermie-Behandlung von den Krankenkassen nicht generell übernommen, sondern nur für Behandlungen bestimmter Tumorerkrankungen an Kliniken, die die Qualitätsrichtlinien der European Society for Hyperthermic Oncology (ESHO) erfüllen und die mit den gesetzlichen Krankenkassen entsprechende Verträge vereinbart haben“ [4].
Laut Pressesprecherin, Univ.-Prof. Dr. med. Stephanie E. Combs, setzt sich die DEGRO für die Kostenübernahme des Verfahrens ein. „Die Datenlage zeigt, dass gerade vorbestrahlte Frauen profitieren – diesen Therapievorteil müssen wir zum Wohle der Patientinnen ausschöpfen.“
Literatur
[1] Datta NR, Puric E, Klingbiel D et al. Hyperthermia and Radiation Therapy in Locoregional Recurrent Breast Cancers: A Systematic Review and Meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 94(5): 1073-87
[2] Stutz E, Puric E, Timm O et al. Hyperthermie in der Krebsbehandlung. Pipette 2017; 6: 13-14
[3] Stutz E, Datte N, Puric E et al. Stellenwert der regionären Hyperthermie in der Krebstherapie. Swiss Medical Forum 2017; 17(48) 1074-76
[4] https://www.krebsgesellschaft.de/onko-internetportal/basis-informationen-krebs/t... (zuletzt aufgerufen am 22.08.2018)].
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