CAVE-Rettungsdienst: Interaktion zwischen Phenprocoumon und Tilidin

CAVE - Patienten- Gesundheitsbilderhebung: Interaktion zwischen Phenprocoumon und Tilidin

Anhand eines Fallberichts möchten wir an eine mögliche Interaktion zwischen zwei seit Langem eingeführten Arzneimitteln erinnern.

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachLink: Melden Sie  

 

Eine 78-jährige Patientin wurde wegen Vorhofflimmern mit Phenprocoumon behandelt. 

Bei arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 und Depression umfasste die Begleitmedikation Bisoprolol, Indapamid, Perindopril, Metformin und Opipramol. 

Alle diese Arzneimittel nahm die Patientin langfristig ein. 

Wegen chronischer Schmerzen wurde Tilidin/Naloxon (100/8 mg/d) neu verordnet (INR zu diesem Zeitpunkt 2,2 / Quick 33 %). 

Circa fünf Wochen später lag die INR bei 3,5 (Quick 18 %) und stieg trotz Anpassung der Phenprocoumondosierung innerhalb einer weiteren Woche auf 5 (Quick 13 %). 

Nach Absetzen von Tilidin/Naloxon lag die INR wenige Tage später bei 1,3 (Quick 69 %). 

Ein Blutungsereignis wird nicht berichtet. 

Wegen des zeitlichen Zusammenhangs zwischen dem Beginn der Therapie mit Tilidin/Naloxon und dem Anstieg der INR sowie dem Rückgang des Effektes nach Absetzen von Tilidin/Naloxon ist ein Zusammenhang des beobachteten INR-Anstiegs mit der kombinierten Gabe von Phenprocoumon und Tilidin/Naloxon wahrscheinlich.

Das Opioid Tilidin wird angewandt zur Behandlung starker und sehr starker Schmerzen. 

Es wird in der Regel mit dem Opioidantagonisten Naloxon kombiniert, um das Missbrauchsrisiko zu verringern (1). 

In Einzelfällen wurde bei Patienten mit Phenprocoumon-Dauerbehandlung, die zusätzlich Tilidin/Naloxon bekommen, ein Anstieg der INR beobachtet, weswegen engmaschige INR-Kontrollen zu Beginn und bei Beendigung dieser Kombination empfohlen werden (1).

Im deutschen Spontanmeldesystem sind weitere Fälle von INR-Anstieg erfasst, die möglicherweise auf einer Interaktion zwischen Phenprocoumon und Tilidin/Naloxon beruhen. Publizierte Fallberichte liegen unseres Wissens nicht vor.

Phenprocoumon wird in relevantem Ausmaß durch das Cytochrom P450 Isoenzym 3A4 metabolisiert (2). 

Denkbar wäre, dass die Interaktion durch eine Hemmung dieses Enzyms durch Tilidin zustande kommt, wobei Tilidin bzw. seine Metaboliten nicht als starke Hemmer des Enzyms gelten (3).

Die AkdÄ empfiehlt, bei Patienten unter Phenprocoumon zu Beginn und bei Beendigung bzw. Dosisänderung einer Komedikation mit Tilidin/Naloxon engmaschig die INR zu kontrollieren und ggf. eine Dosisanpassung von Phenprocoumon vorzunehmen.

Literatur

1. Pfizer Pharma PFE GmbH: Fachinformation "Valoron^® N". Stand: November 2016.
2. Meda Pharma GmbH & Co. KG: Fachinformation "Marcumar^®". Stand: Februar 2017.
3. Weiss J, Sawa E, Riedel KD et al.: In vitro metabolism of the opioid tilidine and interaction of tilidine and nortilidine with CYP3A4, CYP2C19, and CYP2D6. Naunyn-Schmiedeberg's archives of pharmacology 2008; 378: 275-282.

Medizin am Abend Berlin DirektKontakt
www.medizin-am-abend.blogspot.com

Über Google: Medizin am Abend Berlin

Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)
Herbert-Lewin-Platz 1, 10623 Berlin
Postfach 12 08 64, 10598 Berlin
Telefon:  030 400456-500
Fax:       030 400456-555
Zentrale E-Mail: sekretariat@akdae.de

360° TOP-Thema: Ermittlung der Nierenfunktion von Pflegeheimbewohnern: „Niereninsuffizienz und Medikation bei Pflegeheimbewohnern“

Medizin am Abenb Berlin Fazit:  Medikation im Pflegeheim: Die Niere nicht vergessen

Jeder fünfte Pflegeheimbewohner erhält Medikamente, deren Dosis nicht an seine Nierenfunktion angepasst oder von denen etwa aufgrund einer – häufig altersbedingten – Nierenschwäche sogar abzuraten wäre. Zu diesem Ergebnis kommt ein Forscherteam um den Oldenburger Versorgungsforscher Prof. Dr. Falk Hoffmann in einer Studie mit 852 Bewohnern aus 21 Pflegeheimen in Bremen und Niedersachsen, deren Ergebnisse kürzlich im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurden. 
 

• Die Niere hat im Körper nicht nur die Aufgabe, überflüssiges Wasser auszuscheiden, sondern auch Medikamente oder deren Abbauprodukte. Viele Pflegeheimbewohner erhalten gleich mehrere Dauermedikamente, von denen bei Nierenschwäche entweder gänzlich abzuraten oder deren Dosis zumindest an die Nierenfunktion anzupassen ist – eigentlich.

Denn das interdisziplinäre Forscherteam stellte fest, dass offenbar nicht bei allen Pflegeheimbewohnern die Nierenfunktion bekannt, geschweige denn der maßgebliche Wert des Stoffwechselprodukts Kreatinin regelmäßig bestimmt worden ist.

„Wünschenswert wäre eine mindestens jährliche Erhebung des Kreatininwerts, der dann allen an der Versorgung Beteiligten zur Verfügung stehen sollte“, betont Hoffmann.


Erkenntnisse zur Nierenfunktion lagen den Forschern zu 685 der in der Studie insgesamt berücksichtigten 852 Pflegeheimbewohner vor. Von diesen 685 litt fast die Hälfte (gut 48 Prozent) an einer mittelgradigen, weitere 15 Prozent sogar an einer hochgradigen sogenannten Niereninsuffizienz (Nierenschwäche).

135 Bewohner – fast 20 Prozent – erhielten mindestens ein Arzneimittel, das gemäß der dazugehörigen Fachinformation nicht der Nierenfunktion entsprechend dosiert oder kontraindiziert war. 

Eine Kontraindikation ist eine Gegenanzeige, also ein Umstand, der die Gabe eines bestimmten Medikaments im Grunde verbietet. Eine Fachinformation entspricht einem erweiterten „Beipackzettel“ mit Herstellerangaben für Ärzte und Apotheker. Bezogen auf diejenigen Patienten mit bekannter Nierenschwäche entsprechen die 135 Betroffenen mit zu hoch dosierten oder kontraindizierten Medikamenten sogar einem Anteil von gut 30 Prozent.

„Die Dosis hängt bei vielen Arzneistoffen von der Nierenfunktion ab“, erläutert der Apotheker Dr. Michael Dörks, einer der Ko-Autoren des Beitrags und Mitarbeiter im Department für Versorgungsforschung der Fakultät VI Medizin und Gesundheitswissenschaften der Universität Oldenburg.

• „Die Niere hilft, Medikamente wieder auszuscheiden. Wenn sie nicht mehr richtig funktioniert, bleibt der Arzneistoff unter Umständen länger im Körper.“ Die übliche Wirkstoffmenge bedeute in dem Fall eine Überdosierung. Daraus können schwere Nebenwirkungen resultieren, die auch eine Einweisung ins Krankenhaus nach sich ziehen können.

Dass diesem Risiko jeder fünfte Pflegeheimbewohner ausgesetzt war, hat den Experten Hoffmann nicht überrascht.

„Immerhin 90 Prozent der Bewohner in unserer Studie erhielten Medikamente, die bei Niereninsuffizienz in der Dosis anzupassen oder sogar kontraindiziert sind“, betont Hoffmann.

• Neben einer jährlichen Ermittlung der Nierenfunktion von Pflegeheimbewohnern mahnen die Autoren eine einheitliche und praktikable Handreichung für Ärzte an, die Dosisanpassungen bei Nierenschwäche auflistet. 
• Das Fehlen einer solchen systematischen Aufbereitung für den ärztlichen Alltag bedeute „ein erhebliches Problem der Arzneimitteltherapiesicherheit“. Hier seien die Hersteller und die regulierenden Behörden gefragt.

• In Deutschland leben etwa 800.000 Menschen in Pflegeheimen, viele von ihnen sind chronisch krank sowie körperlich oder kognitiv eingeschränkt. 

Der im Deutschen Ärzteblatt erschienene Aufsatz „Niereninsuffizienz und Medikation bei Pflegeheimbewohnern“ ist nur eine von mehreren aktuellen Publikationen, in denen die Oldenburger Versorgungsforscher gemeinsam mit Bremer Kollegen die Versorgungssituation in Pflegeheimen beleuchten.


Medizin am Abend Berlin DirektKontakt
www.medizin-am-abend.blogspot.com
  

Über Medizin am Abend Berlin

Dr. Corinna Dahm-Brey Carl von Ossietzky-Universität Oldenburg

Ammerländer Heerstr. 114-118
26129 Oldenburg
Deutschland
Niedersachsen


Dr. Corinna Dahm-Brey
Telefon: 0441 / 798-2892
Fax: 0441 / 798-5545
E-Mail-Adresse: corinna.dahm@uni-oldenburg.de

---

Weitere Informationen für international Medihin am Abend Berlin Beteiligte

http://www.uni-oldenburg.de/versorgungsforschung

http://www.aerzteblatt.de/archiv/174770