Medizin am Abend Fazit:
Schlaganfall durch Verschluss der Wirbelsäulenarterien: Stent oder Medikation?
Arteriosklerotische Engstellen in den beiden kleineren
Hirnarterien rechts und links der Wirbelsäule sind bisweilen Auslöser
von Schlaganfällen in hinteren Gehirnregionen. Solche
Vertebralisstenosen können zwar von Neuroradiologen durch das Setzen von
Stents behandelt und die Arterien damit für den Blutfluss ins Gehirn
offengehalten werden. Allerdings musste jüngst eine niederländische
Studie vorzeitig abgebrochen werden, weil sich bald zeigte, dass diese
interventionelle Therapie keine Vorteile gegenüber einer optimalen
konservativen Therapie mit Medikamenten besitzt. Die Arbeit sorgt für
Diskussionsstoff:
Bei näherer Betrachtung zeigen sich aber deutliche
Mängel im Studiendesign.
Zahlreiche Fragen bleiben offen, die in weiteren Studien geklärt
werden müssen, erklären die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG),
die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche
Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR).
Trotz des negativen Ausgangs
ist diese Form der
endovaskulären Therapie nicht abgeschrieben. Experten
diskutieren, warum sie eine Behandlungsoption bleibt.
Das Blut gelangt nicht allein über die beiden großkalibrigen
Halsschlagadern ins Gehirn. Zwei kleinere Arterien (A. vertebralis), die
beiderseits der Wirbelsäule verlaufen, versorgen wichtige hintere
Abschnitte des Gehirns wie das Kleinhirn, den Hirnstamm, das
Zwischenhirn und das zentrale Sehzentrum.
Ist eine Arteria vertebralis
verengt oder blockiert, kann dies einen Schlaganfall auslösen. Seit
einigen Jahren ist es möglich, diese Engstellen durch einen Stent zu
beseitigen, der entweder
von der Leiste aus oder über
eine Arterie des
Arms bis in die Wirbelarterie vorgeschoben wird.
Die verbesserte
Durchblutung und die Abdeckung der Arteriosklerose durch den Stent
sollen die Patienten vor einem erneuten Schlaganfall schützen.
Deutlich höheres Risiko durch Stents im Vergleich zur medikamentösen Therapie:
Diese Behandlung ist für die Betroffenen nicht ohne Risiken, wie die
jetzt in der Fachzeitschrift Lancet Neurology veröffentlichte Studie
Vertebral Artery Stenting Trial (VAST) zeigt:
Bei drei der insgesamt
etwa 50 mit einem Stent versorgten Patienten kam es
innerhalb von 30
Tagen zu einem Herzinfarkt, Schlaganfall oder einer tödlichen
Gefäßerkrankung (Komplikationsrate: 5 Prozent). Bei zwei dieser drei
Patienten handelte es sich allerdings um
intrakranielle Stenosen,
also
Gefäßverengung in unmittelbarer Nähe des Gehirns, bei denen bereits aus
anderen Studien ein erhöhtes Behandlungsrisiko bekannt ist.
In der
Vergleichsgruppe gab es lediglich ein einziges Ereignis (1 Prozent). Die
Vergleichsgruppe erhielt keine Gefäßstütze,
aber eine optimale
medikamentöse Therapie.
Das niederländische Forscherteam hatte Patienten
mit einem leichten Schlaganfall oder der Vorstufe
TIA (Transitorische
ischämische Attacke) untersucht. Die Beschwerden gingen bei allen
Patienten auf eine Verengung in einer Wirbelarterie zurück.
„Ein gewisses Risiko durch die Katheterbehandlung war bekannt“, sagt
Professor Dr. med. Joachim Röther, Chefarzt der Neurologischen Abteilung
der Asklepios Klinik Altona in Hamburg und Pressesprecher der Deutschen
Schlaganfall-Gesellschaft (DSG): „Dieses Risiko sollte jedoch durch
einen späteren Schutz vor weiteren Schlaganfällen wieder wettgemacht
werden.“ Doch hierfür liefert die Studie keine Anzeichen. In den ersten
drei Jahren nach der Stent-Behandlung erlitten sieben Patienten (12
Prozent) erneut einen Schlaganfall. In der Kontrollgruppe waren es nur
vier Patienten (7 Prozent).
Studienlage zur Schlaganfalltherapie mit Stents:
Zweifel an dem Nutzen der Stent-Behandlung kamen bereits vor vier Jahren
auf, als es in einer US-Amerikanischen Studie (SAMMPRIS) nach dem
Stenting von intrakraniellen Stenosen zu vermehrten Schlaganfällen kam
und eine Vorbeugung künftiger Schlaganfälle nicht erkennbar war.
„In
SAMMPRIS war die Behandlung nicht auf die Beseitigung von Stenosen in
der Arteria vertebralis beschränkt.
Die meisten Stents wurden in
intrakraniellen Ästen der Halsschlagader platziert“, erläutert Professor
Hans-Christoph Diener, Direktor der Klinik für Neurologie am
Uniklinikum Essen und Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für
Neurologie (DGN).
Außerdem sei ein Stent verwendet worden, der aus
heutiger Sicht veraltet ist.
Die aktuelle Studie VAST konnte wegen eines anderen Studiendesigns und
der Anwendung moderner Stents durchgeführt werden. Als es dann aber zu
einem Todesfall nach einer Stent-Behandlung kam, musste sie doch
vorzeitig abgebrochen werden.
Die Reaktion der niederländischen Kollegen
sei verständlich, so Professor Diener. Das vorzeitige Ende der Studie
habe jedoch dazu geführt, dass die Frage nach einem Nutzen der Therapie
nicht abschließend geklärt werden konnte.
Die Indikation für einen Stent
liegt danach nur noch bei Patienten mit distalen hochgradigen Stenosen
der Arteria vertebralis vor, bei denen trotz optimaler medikamentöser
Therapie TIAs auftreten, weil der Blutfluss zum Gehirn eingeschränkt
ist, so Professor Diener.
Dies ist der Fall, wenn von Geburt an die
zweite Arteria vertebralis nicht richtig angelegt oder bereits
verschlossen ist.
TIAs treten bei einer
hochgradigen Einengung der
verbliebenen Arterie und
Blutdruckabfall auf.
Zahlreiche mögliche Gründe für das schlechte Ergebnis – weitere Studien notwendig:
Die Gründe für diese ungünstigen Ergebnisse vermutet Professor Dr. med.
Christoph Groden, Leiter der Abteilung für Neuroradiologie des
Universitätsklinikums Mannheim,
in der Auswahl der Patienten:
„Eine
Katheterbehandlung ist nur bei Patienten mit einem hohen
Schlaganfallrisiko sinnvoll, bei hochgradigen Stenosen und insbesondere
wenn die andere Arteria vertebralis auch betroffen ist“, erläutert der
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR).
„Eine
Behandlung sollte dann erwogen werde, wenn der
Stenosegrad über 70
Prozent liegt, ähnlich wie bei Stenosen der vorderen Halsschlagader.
In
der Studie war aber nur eine 50-prozentige Stenose gefordert. Außerdem
sollte man zwischen einer Stenose im Anfangsabschnitt der Wirbelarterie
außerhalb des Gehirns und einer intrakraniellen Stenose – die direkt am
Gehirn liegt – unterscheiden.
Diese intrakraniellen Stenosen haben beim
Stenting ein erhöhtes Komplikationsrisiko. Solche Stenosen wurden aber
in die Studie auch mit eingeschlossen und waren für zwei der drei
Komplikationen verantwortlich. Die Hälfte der Patienten hatte nur eine
TIA, aber keinen Schlaganfall erlitten.
Ein Nachteil war aus Sicht von
Professor Groden auch die lange Wartezeit.
Nur 28 Prozent der Patienten
wurden innerhalb von 14 Tagen nach einem zerebrovaskulären Ereignis mit
Stents behandelt.
Alle drei Experten hoffen auf weitere Studien,
in denen moderne Stents
eingesetzt werden. Im Bereich dieser endovaskulären Therapien habe es in
den letzten Jahren deutliche Fortschritte gegeben, wie in jüngerer Zeit
das Beispiel der Thrombektomie verdeutlicht hat
. Daher müssen einige
neuere Methoden einer gründlichen Neubewertung unterzogen werden.
Literatur:
A. Compter, H. B. van der Worp, W. J. Schonewille, J. A. Vos, J. Boiten,
P. J. Nederkoorn, M. Uyttenboogaart, R. T. Lo, A. Algra, L. J.
Kappelle; VAST investigators. Lancet Neurology 2015; 14(6): 606-14. doi
10.1016/S1474-4422(15)00017-4. Abstract
Medizin am Abend DirektKontakt
Prof. Dr. med. Joachim Röther
Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)
Chefarzt Neurologische Abteilung, Asklepios Klinik Altona, Paul-Ehrlich-Straße 1, 22763 Hamburg
Tel.: +49 (0)40-181881-1401, E-Mail: j.roether@asklepios.com
Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener
Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Direktor der Neurologischen Universitätsklinik Essen, Hufelandstr. 55, 45122 Essen
Tel.: +49 (0)201-7232460, E-Mail: h.diener@uni-essen.de
Prof. Dr. med. Christoph Groden
Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)
Direktor der Abteilung für Neuroradiologie Universitätsklinikum Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim
Tel.: +49 (0)621 383-2443, E-Mail: christoph.groden@umm.de
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