360° TOP-Thema: Rettungsstelle - Kanzel: Dialysezugang per Katheter für Dialyse-Fistel oder Shunt

Medizin am Abend Berlin Fazit:   Dresdner Uniklinikum nutzt minimalinvasives Verfahren

Um die Versorgung von Dialysepatienten weiter zu verbessern, haben die Bereiche Interventionelle Radiologie sowie Angiologie am Universitäts GefäßCentrum des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden eine innovative Methode etabliert. 

Sie ist etwa für 40 Prozent der Patienten geeignet, die durch eine genaue präoperative Ultraschalldiagostik identifiziert werden können. Mit dem neuen, minimal-invasiven Eingriff wird ein Gefäßzugang zur Hämodialyse geschaffen, indem Arterie und Vene des Unterarms verbunden werden. 
 
Prof. Ralf-Thorsten Hoffmann, Leiter des Bereichs interventionelle Radiologie, mit den beiden Spezial-Kathetern zur minimalinvasiven Anlage eines Dialyseshunts. Foto: Uniklinikum Dresden / Holger Ostermeyer
 
Um den gewünschten Kurzschluss – auch Dialyse-Fistel oder Shunt genannt – herzustellen, navigieren die Radiologen zwei spezielle Katheter unter Ultraschall- und Röntgenkontrolle über nadelstichgroße Punktionen am Oberarm zu dicht nebeneinander verlaufenden Blutgefäßen am Unterarm.  

Mit dem neuen Verfahren lässt sich eine offene Operation vermeiden.

• Die meisten Dialysepatienten müssen sich drei Mal pro Woche einer Blutwäsche unterziehen. 

• Dabei werden ihnen in der Regel zwei Kanülen in eine oberflächlich gelegene Armvene gestochen, über die das Blut zum Dialysegerät fließt, um dann gereinigt wieder zurück in den Körper zu gelangen. 

• Das geht aber nur, wenn die Vene dazu groß genug ist und einen ausreichenden Blutfluss hat. 

Deshalb wenden die Ärzte einen Trick an: Sie verbinden im Unterarm eine oberflächliche Vene mit einer Arterie. Durch diesen Kurzschluss und den veränderten Blutfluss vergrößert sich das Gefäß deutlich. Mit einem Durchmesser von mehr als fünf Millimetern und über eine Länge von gut zehn Zentimetern ist es dann möglich, die Kanülen trotz häufiger Einstiche optimal zu platzieren.

Bisher legten Gefäßchirurgen diese Dialysefisteln im Rahmen einer offenen Operation an, dies ist oft mit einem stationären Krankenhausaufenthalt verbunden. In den vergangenen Jahren wurde nun ein schonendes, minimal-invasives Verfahren entwickelt, das im vergangenen Jahr auch in Deutschland Einzug hielt.

Prof. Ralf-Thorsten Hoffmann, Leiter des Bereichs Interventionelle Radiologie am Institut für Radiologie des Dresdner Uniklinikums, gehörte zu den ersten deutschen Spezialisten, die diesen Eingriff in die klinische Routine integrierte. 

Bei dem Verfahren, für das lediglich eine örtliche Betäubung notwendig ist, navigieren die Radiologen die beiden Katheter unter Ultraschall- und Röntgenkontrolle zu den beiden benachbarten Gefäßen des Unterarms.

Voraussetzung ist, dass die ausgewählte Arterie und die ebenfalls benötigte Vene sehr nah nebeneinander verlaufen und eine Verbindung zu oberflächlichen Venen besteht.

Dies wird im Rahmen der Voruntersuchungen in der Fistelsprechstunde der Gefäßambulanz des Universitäts GefäßCentrums von Angiologen mittels Ultraschall untersucht.

• Sind bei dem Eingriff beide Katheter optimal platziert, presst ein Magnet Arterie und Vene aneinander. Hochfrequenter Wechselstrom öffnet danach die Gefäßwände und schafft eine Verbindung zwischen den beiden tief liegenden Gefäßen. Durch diesen gerade einmal eine Sekunde dauernden Vorgang entsteht ein direkter arterio-venöser Shunt.

Bei vorbestehender Verbindung aus dem tiefen Venensystem am Unterarm zu oberflächlichen Venen kann dann das Blut durch den kurzen Verschluss einer tiefen Armvene an die Oberfläche umgeleitet werden. Unmittelbar nachdem diese Verbindung geschaffen wurde, ist die oberflächliche Vene mit zwei Millimetern noch sehr klein. Durch den Blutfluss und die Druckverhältnisse weitet sich dieses Gefäß jedoch langsam.

Nach dieser von Experten „Reifung“ genannten Phase nach durchschnittlich zwei Monaten ist die für die Dialyse benötigte Shuntvene gut zehn Zentimeter lang und hat einen Durchmesser von rund zehn Millimetern.




Mit zwei Kathetern lässt sich minimalinvasiv ein Dialyseshunt anlegen. TVA medical
 
Erste klinische Daten belegen eine hohe Erfolgsrate des neuen Verfahrens mit niedriger Komplikationsrate. Die mit dem Kathetersystem vorgenommenen Shunt-Anlagen gelingen in 97 Prozent der Eingriffe. Davon sind nach sechs Monaten 96 Prozent offen. Im Gegensatz zu einer herkömmlichen Operation, bei dem die Wunden genäht und die Gefäße stärker verletzt werden müssen, dürfte das neue Katheterverfahren den Patienten deutlich schonen und auch dazu beitragen, funktionstüchtigere und auch langlebigere Shunts zu schaffen. Da jedoch für diese innovative, minimal-invasive Methode noch keine wissenschaftlichen Erkenntnisse zu den langfristigen Ergebnissen vorliegen, beteiligt sich das Universitäts GefäßCentrum des Dresdner Uniklinikums an der ersten europäischen Studie, ab der sich Kliniken aus Deutschland, den Niederlanden und Großbritannien beteiligen.

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360° TOP-Thema: Hämodialyse - Dialyse-Patienten und Therapie mit Statinen (CSE-Hemmer)?

Medizin am Abend Fazit:   Manche Dialyse-Patienten scheinen doch von Therapie mit Statinen zu profitieren

Differenzierter Blick offenbart individuelle Unterschiede
In einer wissenschaftlichen Arbeit, die Anfang Juni im renommierten Journal of the American College of Cardiology veröffentlicht wurde, haben sich Wissenschaftler des Universitätsklinikums Würzburg und der Universitätsmedizin Mannheim der Frage gewidmet, ob Hämodialyse-Patienten von der Therapie mit Statinen profitieren. Ein differenzierter Blick zeigt, dass diese Frage nicht einfach mit ja oder nein zu beantworten ist.

Entgegen dem Anschein zweier einschlägiger Studien scheint ein definierter Teil von Dialyse-Patienten tatsächlich von der Statin-Therapie zu profitieren.

Statine sind blutfettsenkende Substanzen, die hauptsächlich bei Fettstoffwechselstörungen eingesetzt werden, um den Cholesterinspiegel zu senken.

Sie werden auch als CSE-Hemmer (Cholsterinsyntheseenzymhemmer) bezeichnet. Während unbestritten ist, dass eine Therapie mit Statinen im Rahmen der Primär- und Sekundärprävention das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall reduziert, gilt dies nicht in gleichem Maße für Dialyse-Patienten.

Zu der Frage, ob die Therapie mit Statinen das Risiko Dialysepflichtiger Patienten für Herzinfarkt, Schlaganfall oder Tod aufgrund kardiovaskulärer Ursachen (als primärer kardiovaskulärer Endpunkt in den Studien definiert) reduziert, gibt es zwei große prospektive randomisierte, kontrollierte Studien, in denen die Effektivität von Statinen (Atorvastatin bei der so genannten 4D-Studie „Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie“, Rosuvastatin bei der AURORA Studie) im Vergleich zum Placebo untersucht wurde. In beiden Studien konnte keine maßgebliche Schutzwirkung nachgewiesen werden.

Der Ursache, warum Statine bei Hämodialyse-Patienten nicht so gut zu wirken scheinen, sind die Wissenschaftler aus Würzburg und Mannheim auf den Grund gegangen. Sie haben dafür Patienten der 4D-Studie differenzierter angeschaut, und zwar bezüglich der „Herkunft“ ihres Cholesterins.

Cholesterin kann einerseits im Körper hergestellt werden, wird aber ebenso aus dem Darm aufgenommen.

Die Wissenschaftler bestimmten in einer nachträglichen (post-hoc) Auswertung der Daten von insgesamt 1.030 Teilnehmern der 4D-Studie deren individuelle Cholesterin-Aufnahmerate aus dem Darm, die sich aus dem Verhältnis zwischen Cholestanol zu Cholesterin im Blut ergibt. Entsprechend unterteilten sie das Kollektiv in drei Gruppen nach geringer, mittlerer und hoher Cholesterinaufnahme. 

Dabei entdeckten die Forscher, dass Hämodialyse-Patienten mit niedriger Cholesterin-Aufnahme durchaus von einer Therapie mit Atorvastatin profitieren (hazard ratio für den primären Endpunkt: 0,72; p = 0,049), während dies bei Patienten mit hoher Cholesterin-Aufnahme nicht der Fall ist (hazard ratio für den primären Endpunkt: 1,21; p = 0,287).

Es gibt also einen Zusammenhang zwischen der Herkunft des Cholesterins und dem Ansprechen auf Statine. 

Dies korrespondiert mit der Beobachtung, dass Statine die körpereigene Cholesterinsynthese hemmen, nicht aber die Cholesterinaufnahme aus dem Darm.

Die Ergebnisse legen nahe, eine Therapie von Hämodialyse-Patienten mit Statinen davon abhängig zu machen, ob es sich um Patienten mit hoher oder niedriger Cholesterin-Absorption handelt.  

Zwar ist die Bestimmung des Cholestanols noch nicht in allen Laboren ausreichend standardisiert, aber auch mit der Bestimmung einfacher genetischer Marker könnte es recht bald möglich sein, Patienten mit hoher und niedriger Cholesterinaufahme im Darm zu erkennen.

Alternativ empfiehlt sich das Konzept der kombinierten Lipid-Senkung bei Hämodialyse-Patienten mit einem Statin und einem Cholesterinabsorptionshemmer. 


Publikation
Intestinal cholesterol absorption, treatment with atorvastatin, and cardiovascular risk in hemodialysis patients.
Silbernagel G, Fauler G, Genser B, Drechsler C, Krane V, Scharnagl H, Grammer TB, Baumgartner I, Ritz E, Wanner C, März W.
J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 2;65:2291-8
DOI: 10.1016/j.jacc.2015.03.551

4D-Studie
Die Deutsche Diabetes Dialyse (4D) Studie ist eine von zwei prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien, die die Effektivität einer Statin-Therapie bei Hämodialyse-Patienten untersucht hat. Insgesamt wurden 1.255 Patienten von März 1998 bis Oktober 2002 in die Studie eingeschlossen und bis August 2004 nachverfolgt, um zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse zu erfassen. Die Studienteilnehmer wurden entweder mit Atorvastatin (20 mg) behandelt oder erhielten Placebo.


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