Herz- und Nierenschutz: Spontanurin

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Würzburg randomisiert 100. Patienten für Studie zum Herz- und Nierenschutz

Am 14. Februar dieses Jahres hat das EMPA-KIDNEY-Studienteam der Uniklinik Würzburg (UKW) den ersten Patienten für die Studie zum Herz- und Nierenschutz randomisiert. 

Heute haben die Ärztinnen den hundertsten Patienten auf eine Kontroll- oder Vergleichsgruppe verteilt. 

Er ist einer von 5.000 Studienteilnehmern, an denen weltweit untersucht wird, ob die tägliche Einnahme einer Empagliflozin-Tablette eine Verschlechterung der Nierenerkrankung oder den Tod infolge einer Herzerkrankung bei Patienten mit einer Nierenerkrankung verhindern kann.

Die internationale EMPA-KIDNEY-Studie wird von der Universität Oxford in Kooperation mit der Medizinischen Klinik und Poliklinik I des UKW koordiniert. 


EMPA-KIDNEY-Team am Uniklinikum Würzburg begrüßt hundertsten Probanden. V.l.n.r.: Dr. Susanne Brenner, Dr. Maria Lazariotou, Anja Knoppe, Ernst Sawitsch, Dr. Sharang Ghavampour und Katrin Weyer. Kirstin Linkamp
 
Ob er die Tablette mit dem SGLT-2-Hemmer Empagliflozin bekommt oder ein Placebo, ein Scheinmedikament ohne Wirkung, weiß weder der Patient noch das Studienteam des Uniklinikums Würzburg. Doch die Hoffnung ist groß, dass die Studie künftig vielen Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung hilft. Ernst Sawitsch (73) ist der hundertste Teilnehmer, der heute am Uniklinikum Würzburg für die internationale klinische EMPA-KIDNEY Studie randomisiert wurde, also auf eine Kontroll- oder Vergleichsgruppe verteilt wurde. Er ist einer von 5.000, an denen weltweit untersucht wird, ob die tägliche Einnahme einer Empagliflozin-Tablette eine Verschlechterung der Nierenerkrankung oder den Tod infolge einer Herzerkrankung bei Patienten mit einer Nierenerkrankung verhindern kann. Die internationale Studie wird von der Universität Oxford in Kooperation mit der Medizinischen Klinik und Poliklinik I des Uniklinikums Würzburg (UKW) koordiniert.

In der großen klinischen EMPA-REG OUTCOME Studie, in der Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankung und Typ-2-Diabetes untersucht wurden, haben Würzburger Forscher bereits nachgewiesen, dass Empagliflozin nicht nur den Blutzucker senkt, sondern auch die Todesfälle infolge einer Herzerkrankung reduziert und positive Auswirkungen auf die Nieren hat.

Nun bauen neue klinische Studien wie EMPA-KIDNEY auf diese wichtigen Ergebnisse auf.

• Sie sollen zeigen, ob das Diabetes-Medikament Empagliflozin auch bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung einen Herz- und Nierenschutz aufweist.

„Wir haben große Hoffnungen, dass Empagliflozin positive Auswirkungen auf die Niere hat, die Notwendigkeit einer Dialysebehandlung verringern und schlussendlich Leben retten kann“, sagt Professor Dr. Christoph Wanner, Leiter der Klinischen Prüfung und der Nephrologie am UKW.

Insgesamt werden 5.000 Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung in den USA, Kanada, China, Japan, Malaysia, Großbritannien und Deutschland untersucht. In Deutschland nehmen 35 Zentren an der EMPA-KIDNEY Studie teil. Die deutsche Studienzentrale ist in der Medizinischen Klinik und Poliklinik I des Uniklinikums Würzburg angesiedelt und wird vom Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg unterstützt. Bis Ende 2019 sollen bundesweit insgesamt 1.250 Patienten rekrutiert werden. „Die Studienteilnehmer werden innerhalb der ersten sechs Monate zu drei Zeitpunkten im Studienzentrum gesehen und im weiteren Studienverlauf alle sechs Monate. Bei jeder Studienvisite werden Blutdruck und Nierenfunktion gemessen und Informationen zum Gesundheitsstatus erfasst. Bei einigen Visiten wird zusätzlich der Spontanurin untersucht“, erklärt die Studienärztin Dr. Susanne Brenner.

Für den hundertsten Probanden, Ernst Sawitsch, ist die Teilnahme an der Studie eine Selbstverständlichkeit. „Ich sehe darin einen großen Wert, nicht nur für mich, auch für andere“, äußert der 73-Jährige. Der Schausteller hat seit den 1980er Jahren bereits vier Herzinfarkte erlitten. Die daraus resultierende Herzschwäche und die zahlreichen Tabletten haben seine Nieren geschwächt. Durch die Studie erhofft er sich, dass er seinen augenblicklich stabilen Gesundheitsstand halten und noch viele Jahre auf dem Weihnachtsmarkt in Würzburg Mützen und Schals verkaufen kann.

Empagliflozin wurde ursprünglich zur Behandlung von Diabetespatienten entwickelt. 

• Der SGLT-2 Hemmer (Natrium-Glukose-Transporter-2-Hemmer) sorgt dafür, dass vermehrt Blutzucker - etwa 10 Teelöffel pro Tag - über den Urin ausgeschieden wird. 

Dadurch sinkt der Blutzuckerspiegel. 

Dies kann zu einer leichten Abnahme von Gewicht und Blutdruck führen.

Gleichzeitig werden Niere und Kreislauf entscheidend entlastet.

„Unser Lebensstil ist von zu hohem Kohlenhydrat- und Zuckerkonsum bei unzureichender Bewegung geprägt, weshalb Volkskrankheiten wie Diabetes und Bluthochdruck zunehmen, die wiederum zu Herz- und Nierenerkrankungen führen“, resümiert Dr. Susanne Brenner.

„SGLT-2-Hemmern scheinen diese Erkrankungsspirale zu durchbrechen.“

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Dr. Susanne Brenner, brenner_s@ukw.de
Prof. Dr. Christoph Wanner, wanner_c@ukw.de

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Untersucher-CAVE: Chronische Nierenerkrankung: Ohne Diabetes - Herz- und Nierenschutz

Medizin am Abend Berlin Fazit: Würzburg rekrutiert ersten Patienten für Studie zum Herz- und Nierenschutz

Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung dürfen hoffen. 

• In der internationalen klinischen EMPA-Kidney Studie wird untersucht, ob der Wirkstoff Empagliflozin positive Auswirkungen auf die Niere hat, die Notwendigkeit einer Dialysebehandlung verringert und schlussendlich Leben rettet. 

Das Studienteam am Uniklinikum Würzburg hat jetzt den ersten Patienten deutschlandweit und nach Oxford den zweiten weltweit eingeschlossen. 

Die internationale Studie wird von der Universität Oxford in Kooperation mit der Universität Würzburg koordiniert. 

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachInfo: Jardiance  


In Würzburg hat das Studienteam um Prof. Dr. Christoph Wanner (zweiter von rechts) den ersten Patienten bundesweit für die EMPA-Kidney Studie rekrutiert.
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• Insgesamt werden 5.000 Patienten mit einer chronischen Nierenerkrankung in den USA, Kanada, China, Japan, Malaysia, Großbritannien und Deutschland untersucht. 

Die deutsche Studienzentrale ist in der Medizinischen Klinik und Poliklinik I des Uniklinikums Würzburg angesiedelt und wird vom Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz Würzburg unterstützt.

In Deutschland nehmen 33 Zentren an der Studie teil, mit insgesamt 1.000 Patienten.

„Ich freue mich sehr, dass es jetzt auch praktisch losgeht“, sagt Professor Dr. Christoph Wanner, Leiter der Klinischen Prüfung.

„Wir haben mit der University of Oxford lange darauf hin gearbeitet, die EMPA-Kidney Studie auf den Weg zu bringen.

Gemeinsam untersuchen wir, ob die tägliche Einnahme einer Empagliflozin-Tablette eine Verschlechterung der Nierenerkrankung oder den Tod infolge einer Herzerkrankung bei Patienten mit einer Nierenerkrankung verhindern kann. 

Dazu erhält die Hälfte der Studienteilnehmer eine Empagliflozin-Tablette, während die andere Hälfte ein Scheinmedikament ohne Wirkstoff, ein so genanntes Placebo, erhält.“

In der großen klinischen EMPA-REG OUTCOME Studie, in der Patienten mit Herzerkrankung und Typ-2-Diabetes untersucht wurden, haben Würzburger Forscher bereits nachgewiesen, dass Empagliflozin nicht nur den Blutzucker senkt, sondern auch die Todesfälle infolge einer Herzerkrankung reduziert und positive Auswirkungen auf die Nieren hat. 

Nun bauen neue klinische Studien wie EMPA-Kidney auf diese wichtigen Ergebnisse auf.

Sie sollen zeigen, ob das Diabetes-Medikament Empagliflozin auch bei Patienten ohne Diabetes einen Herz- und Nierenschutz aufweist.

In Deutschland nehmen insgesamt 33 Zentren an der EMPA-Kidney Studie teil.

Bis Ende 2019 sollen bundesweit insgesamt 1.000 Patienten rekrutiert werden.

Untersucher-CAVE:

In Würzburg wurden dafür gerade die ersten Study Nurses und Koordinatoren aus den teilnehmenden Prüfzentren geschult.

Medizin am Abend Berlin ZusatzTermin: Einladung zur Fortbildung 

Information über den Wirkstoff: Empagliflozin wurde ursprünglich zur Behandlung von hohen Blutzuckerwerten bei Diabetespatienten entwickelt.

• Es sorgt dafür, dass vermehrt Blutzucker - etwa 10 Teelöffel pro Tag - über den Urin ausgeschieden wird.
• Dies kann zu einer leichten Abnahme von Gewicht und Blutdruck führen. 
• Und das wirkt sich wiederum positiv auf Herz und Nieren aus.

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Diabetes und Niere: Hochrisikopatienten sollten zum Nephrologen überwiesen werden

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Nierenschutz für Diabetiker: Neue medikamentöse Ansätze

In Deutschland gibt es 6,7 Mio. Menschen mit Diabetes. 

Bei 90% der Betroffenen handelt es sich um einen lebensstilbedingten, erworbenen Diabetes („Typ-2-Diabetes“). 

• 30 % bis 40 % der Diabetiker weisen Nierenschäden auf. 

Es gibt jedes Jahr mehr als 2.000 Patienten, die durch Diabetes neu dialysepflichtig werden. 

Diese Zahlen hat die Deutsche Diabetes-Hilfe publiziert [1] – und es stellt sich nun die Frage, wie die Nierengesundheit von Diabetikern besser geschützt werden kann 
 

• Die Diabetische Nephropathie ist eine Nierenschädigung, die in Folge des Diabetes mellitus auftritt. 

Sie entsteht schleichend, macht zunächst keine Beschwerden und bleibt daher oft über eine lange Zeit unbemerkt.

Laut Schätzungen der Deutschen Diabetes Hilfe sind 30%-40% aller Diabetiker von einer solchen Nierenfunktionseinschränkung betroffen – und aus europäischen Registerdaten („ERA-EDTA Registry“ [2]) ist bekannt, dass allein bei einem Viertel aller Dialysepatienten der Diabetes mellitus alleinige Ursache für die terminale Nierenerkrankung ist.

Diabetes und Niere: Hochrisikopatienten sollten zum Nephrologen überwiesen werden

Ist der Blutzuckerspiegel dauerhaft erhöht, nehmen die Blutgefäße Schaden.

Es kommt zu Ablagerungen und Wandveränderungen in den Gefäßen. Betrifft das die kleinen Blutgefäße, spricht man von Mikroangiopathie. Die Nieren bestehen aus einer Vielzahl solcher kleinen Blutgefäße, die das Blut filtern – nehmen sie Schaden, nimmt in Folge die Nierenfunktion ab. Eine regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion ist daher gerade bei Diabetikern wichtig und auch Bestandteil des „Disease Management Programms Diabetes“. 

Dennoch werden gemäß Information der Deutschen Diabetes-Hilfe immer noch 2.000 Diabetiker pro Jahr in Deutschland dialysepflichtig.„Diese Zahl könnte durch die Überweisung von den Hochrisikopatienten für Nierenerkrankungen unter den Diabetikern zum Nephrologen reduziert werden“, so die Einschätzung von Prof. Dr. Jan Galle, Lüdenscheid; Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN).

„Das sind jene Patienten, die bereits eine Albuminurie von über 20 mg und/oder eine rasche Progredienz des Nierenfunktionsverlusts aufweisen. 


Die verschiedenen Risikokonstellationen, die eine Überweisung zum Facharzt rechtfertigen, wurden kompakt im „Praxisratgeber Nephrologie“ [3] zusammengefasst.“

Neue medikamentöse Ansätze, um den Nierenfunktionsverlust aufzuhalten


Das medikamentöse Armamentarium, um die diabetische Nephropathie aufzuhalten, war bislang überschaubar.

• Die Blockade des RAAS-Systems war über eine lange Zeit die einzige medikamentöse Therapie, die den Krankheitsprogress effektiv verlangsamen konnte. Aufgrund ihrer nephroprotektiven Wirkung wurden sie auch Patienten verschrieben, deren Blutdruck nicht erhöht war. Nun zeichnet sich eine weitere Möglichkeit der Risikoreduktion und Progressionsverlangsamung ab:

Die EMPAREG-Studie hatte bereits im vergangenen Jahr gezeigt [4], dass die zusätzliche Gabe von Empagliflozin zur Standardtherapie das kardiovaskuläre Risiko von Typ-2-Diabetikern günstig beeinflussen kann. Beobachtet wurde eine 32%ige relative Risikoreduktion für die Gesamtmortalität und eine 38%ige relative Risikoreduktion für die kardiovaskuläre Mortalität. Im Juni wurde auch die Auswertung der renalen Studiendaten publiziert [5]. Über 6.000 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 und einer GFR von ≤ 30 ml/min/1,73 m2 waren randomisiert und im Hinblick auf renale Langzeiteffekte über 48 Monate untersucht worden. Analysiert wurden die Progression der Nephropathie (Auftreten von Albuminurie, Verdopplung des Serumkreatinins, Notwendigkeit, eine RRT zu beginnen, oder renale Mortalität). Im Ergebnis zeigte sich eine signifikant geringere Progression der Nephropathie (p < 0,001) in der Empagliflozin-Gruppe. Dort trat bei 525 von 4.124 Patienten (12.7%) eine Verschlechterung der Nierenwerte auf, in der Placebogruppe bei 388 von 2.061 (18.8%). Ähnlich wie bei RAAS-Blockern stellte sich zwar nach Therapiebeginn zunächst ein stärkerer Abfall der GFR (hervorgerufen durch vasomodulatorische Mechanismen) ein, im Verlauf war dann die Abnahme der GFR aber deutlich langsamer als in der Placebogruppe. Im Hinblick auf die Inzidenz der Albuminurie wurde hingegen kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt.

Zusammenfassend konnte die Substanz bei kardiovaskulären Risikopatienten mit diabetischer Nephropathie die CKD-Progression verlangsamen und zudem das Risiko klinisch relevanter renaler Ereignisse (z.B. AKI, Hyperkaliämie) signifikant verringern. 

Am 1. September hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) diesen Zusatznutzen von Empagliflozin bestätigt [6].

Darüber hinaus ist eine zweite Substanz vielversprechend hinsichtlich der kardiovaskulären Risikoreduzierung und ggf. auch renalen Protektion, zu der Ende Juli eine große randomisierte Studie [7] publiziert wurde. Liraglutide ist ein Antidiabetikum aus der Gruppe der Inkretin-Mimetika, das zusätzlich zur Standardtherapie verabreicht wird. In der doppelblinden Studie wurden 9.340 Diabetiker mit hohem kardiovaskulären Risiko randomisiert, die dann entweder Liraglutide oder Placebo erhielten (Medianes Follow-up: 3,8 Jahre). Der primäre Endpunkt war eine Zeit-bis-zum-Ereignis-Erfassung, es wurde verglichen, nach welcher Zeitspanne ein Ereignis (kardiovaskulärer Tod, nicht-fataler Myokardinfarkt oder Apoplex) eintrat. In der Verumgruppe traten signifikant weniger kardiovaskuläre Todesfälle auf als in der Placebogruppe (608/4.668 versus 694/4.4672; p<0,001). Auch die Gesamtmortalität war in der Liraglutide-Gruppe geringer (p=0,02). Die Raten der nicht-fatalen Myokardinfarkte und Apoplexe sowie der Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz waren in der Verumgruppe geringer, aber erreichten kein Signifikanzniveau. Die Pankreatitisinzidenz war bei den mit Liraglutide behandelten Patienten ebenfalls geringer, wenn auch nicht signifikant. Die häufigste Nebenwirkung, die zum Therapieabbruch führte, waren gastrointestinale Beschwerden. Insgesamt konnte Liraglutide also das kardiovaskuläre Risiko senken. Was für die Nephrologie aber von besonderer Bedeutung ist: Präspezifiziert wurde auch das mikrovaskuläre Outcome erhoben, und zwar als zusammengesetzter Endpunkt aus Nephropathie und Renopathie. Wie sich zeigte, verbesserten sich die renalen Parameter unter Therapie (wie das Entstehen einer Makroalbuminurie).

„Möglicherweise hat sich damit das medikamentöse Behandlungsspektrum, um die Progression der chronischen Nierenerkrankung zu verlangsamen und gleichzeitig das hohe kardiovaskuläre Risiko der Patienten zu senken, gleich um zwei neue Substanzen erweitert“, so Prof. Galle.

Auch nicht-medikamentöse Strategien sind wirksam!

Wie der Nierenexperte aber auch erklärt, sind vor allem auch nicht-medikamentöse Strategien wirksam, um die Dialysepflichtigkeit möglichst lange hinauszuschieben.

„Über die müssen diabetische Patienten detailliert informiert werden“, so Galle.

Nierenschutz sei Gefäßschutz und zum Gefäßschutz gehörten zum einen die Blutdrucknormalisierung sowie bei Diabetes mellitus eine Blutzuckersenkung auf Zielwerte, außerdem sollten Nierengifte wie Schmerzmittel nach Möglichkeit ganz vermieden werden. 

Darüber hinaus sollte auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, d. h. Trinkmenge, geachtet werden.

• „Und natürlich spielt die Nikotinabstinenz eine wichtige Rolle. 

• Hier müssen wir noch mehr Aufklärung betreiben, denn viele meiner Dialysepatienten sagen, dass sie von diesem Zusammenhang bisher nicht wussten!“

Literatur
[1] http://www.diabetes-stoppen.de/fakten/zahlen-und-fakten-zu-diabetes
[2] https://www.era-edta-reg.org/files/annualreports/pdf/AR2013%20Summary%20paper.pd... (dort auf S. 6)
[3] http://www.dgfn.eu/fileadmin/download/Aktuelles/news/DGfN_Ratgeber_2015.pdf
[4] Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-28
[5] Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM et al Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 [Epub ahead of print]
[6] https://www.g-ba.de/downloads/39-261-2694/2016-09-01_AM-RL-XII_Empagliflozin_D-2...
[7] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322

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