CAVE-Untersucher: Kreatinin: Marker Serumbiomarker Cystatin C - Chronische Nierenerkrankungen: Herzinfarkt, Schlaganfall, Nierenerkrankungen

Medizin am Abend Berlin -MaAB-Fazit: Bessere Diagnose von chronischer Niereninsuffizienz - Cystatin C bei risikoarmen Patienten genauer als Kreatinin

Chronische Nierenerkrankungen (chronic kidney disease) gelten als weltweites Gesundheitsproblem und betreffen einen großen Teil der erwachsenen Bevölkerung. 

• Die Erkrankung ist häufig Folge von Diabetes oder Bluthochdruck und gilt als eigenständiger Risikofaktor für Herzinfarkt oder Schlaganfall. 

In einer Studie haben Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler der Ulmer Universitätsmedizin und dem Deutschen Herzzentrum der Technischen Universität München gezeigt, dass eine auf dem Marker Cystatin C-basierende Messmethode unter bestimmten Umständen genauer sein kann, als die bislang verwendete Messung mittels Kreatinin. 

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachLink: Labor Cystatin C 

Veröffentlicht wurde die Arbeit im Fachjournal BMC Medicine. 

 Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenerkrankungen verstärken sich gegenseitig und erhöhen das Sterblichkeitsrisiko. 

Der Serumbiomarker Cystatin C zeigt das Sterblichkeitsrisiko im Vergleich zum herkömmlichen Kreatinin besser an. Grafik: Uni Ulm

Bislang gilt das Stoffwechselprodukt Kreatinin als Hauptmarker für die Nierenfunktion. 

• Reichert sich die Substanz, die normalerweise über den Urin ausgeschieden wird, im Blut an, kann eine chronische Nierenerkrankung vorliegen. 

Jedoch variiert die Genauigkeit der Messmethode mit dem Alter, dem Geschlecht und der Muskelmasse der Testpersonen. 

• Vor allem bei älteren Patientinnen und Patienten ist die Methode mit Einschränkungen verbunden und in den Diagnose-Grenzbereichen einer chronischen Nierenfunktion sehr fehleranfällig.

• Das inzwischen ebenfalls als Marker für die Funktion der Nieren eingesetzte Cystatin C liefert bei jüngeren und Personen ohne weitere Erkrankungen verlässlichere Ergebnisse. 

„Die richtige Klassifizierung – Niereninsuffizienz ja oder nein – ist vor allem beim Screening dieser Bevölkerungsgruppen von Bedeutung, um weniger falsch positiv klassifizierte Personen zu erhalten“, so Professor Dietrich Rothenbacher, der das Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie der Uni Ulm leitet. Falsch positive getestete Personen erhalten eine Diagnose zu Unrecht und müssen dann oft unnötig weiter medizinisch abgeklärt werden.

Für die Studie wurden die Daten von insgesamt 80 000 Teilnehmerinnen und Teilnehmern aus 23 europäischen Kohorten ausgewertet. „Insbesondere die lange Nachbeobachtungzeit von bis zu 20 Jahren liefert besonders verlässliche Ergebnisse“, so Professor Wolfgang Koenig, Oberarzt und Leiter der „Cardiometabolic Unit“ am Deutschen Herzzentrum München, der lange am Universitätsklinik Ulm tätig war. So konnten die Forschenden außerdem zeigen, dass eine chronische Niereninsuffizienz ein wichtiger Risikofaktor für weitere Herz-Kreislauf-Erkrankungen und somit für einen frühen Tod ist. 

 „Das Risiko dieser Patientinnen und Patienten für Herz-Kreislauf-Komplikationen ist vergleichbar mit dem Risiko eines Betroffenen, der bereits einen Herzinfarkt oder einen Schlaganfall durchgemacht hat“, erläutert Professor Rothenbacher. Rothenbacher und Koenig waren die Ersten, die bereits im Jahr 2005 auf die Vorteile von Cystatin C bei der Diagnose von Nierenerkrankungen hingewiesen, und im Jahr 2013 an einem Artikel mit hauptsächlich US-amerikanischen Kohorten mitgearbeitet hatten. Nun konnten sie diese Ergebnisse auch in europäischen Studienpopulationen, in denen genügend Personen mit Diabetes und mit höherem Alter vertreten waren, bestätigen.

• Zudem fanden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler heraus, dass der Schwellenwert von 60 ml/min/1,73 m2, ab dem von einer konventionellen Niereninsuffizienz gesprochen werden kann, auch für Betroffene über 65 Jahre gilt. 
• Dieser Wert wurde in letzter Zeit immer wieder in Frage gestellt.

Die Arbeit entstand im Rahmen des „Biomarker for Cardiovascular Risk Assessment across Europe“ (BiomarCaRE) Konsortiums unter der Koordination von Professor Stefan Blankenberg (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf), an dem 24 europäische Universitäten und Forschungseinrichtungen beteiligt sind. Finanziert wird BiomarCaRE von der EU (Seventh Framework Programme (FP7/2007-2013)).

 Prof. Wolfgang Koenig und Prof. Dietrich Rothenbacher (v.l.) Foto: Universitätsklinikum Ulm/H. Grandel

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Originalpublikation:

Rothenbacher D, Rehm M, Iacoviello L, Costanzo S, Tunstall-Pedoe H, Belch JJF, Söderberg S, Hultdin J, Salomaa V, Jousilahti P, Linneberg A, Sans S, Padró T, Thorand B, Meisinger C, Kee F, McKnight AJ, Palosaari T, Kuulasmaa K, Waldeyer C, Zeller T, Blankenberg S, Koenig W and on behalf of the BiomarCaRE consortium: Contribution of cystatin C- and creatinine-based definitions of chronic kidney disease to cardiovascular risk assessment in 20 population-based and 3 disease cohorts: the BiomarCaRE project. BMC Med 18, 300 (2020). https://doi.org/10.1186/s12916-020-01776-7

CAVE: Schlechte Hämoglobinwerte vor der Operation? Patient Blood Management (PBM)

Medizin am Abend Berlin Fazit: Blutarmut vor der OP: Wie sinnvoll sind Eisen und Epo?

Studien zeigen an, dass schlechte Hämoglobinwerte vor der Operation auf eine höhere Sterblichkeit hinweisen. 

Ältere Patienten oder Menschen, die an chronischen Erkrankungen leiden, haben vor einer geplanten Operation häufig schlechte Blutwerte. 

Sie brauchen vor einer Operation, bei der sie viel Blut verlieren, deshalb häufiger und mehr Blutkonserven als Patienten mit normalen Blutwerten. 

Das Patient Blood Management (PBM) – ein Konzept zum sinnvollen Einsatz von Spenderblut – hat Methoden entwickelt, die zur Erkennung und eventuell präoperativen Behandlung dieser Patientengruppe führen sollen. 
 
Dieser Ansatz wurde auf einer internationalen Konsensuskonferenz, die vom 24. bis 25. April in Frankfurt stattfand, anhand der aktuellen Studienlage diskutiert.

• Warum der Hämoglobin-Wert, der die Blutarmut definiert, keine alleinige Entscheidungsgrundlange für die Therapie einer Anämie sein kann und jeder Patient individuell behandelt werden muss, erläuterten die Experten auf der Pressekonferenz am 25. April.

Akute oder chronische Blutungen, Eisenmangel, Nieren- oder Krebserkrankungen können vor allem bei älteren Patienten zu einer Blutarmut – auch Anämie genannt – führen. 

Ihr Blut enthält weniger Hämoglobin, das Molekül, das den Sauerstoff im Blut transportiert. Gibt es zu wenig davon, muss der Körper das Defizit ausgleichen: Um die Organe weiter mit Sauerstoff zu versorgen, pumpt der Organismus das Blut schneller durch den Körper. 

Der Patient spürt das in schweren Fällen durch Herzrasen und Atemnot.

• Diese präoperative Anämie gilt als Risikofaktor für erhöhte Sterblichkeit, Herzinfarkt, Schlaganfall oder Niereninsuffizienz bei Operationen. 

Deshalb, und um den Einsatz von Blutkonserven zu verringern, gibt es Forderungen im Rahmen von PBM, Patienten mit Anämie vor einer Operation zu identifizieren und ihr eigenes Blut vor dem Eingriff anzureichern. Die Betroffenen erhalten Eisen, das Bluthormon Erythropoeitin – auch als Epo bekannt – oder eine Kombination aus beidem. In der wissenschaftlichen Diskussion sind die Vor- und Nachteile dieser Präparate im Vergleich zum bisherigen Verfahren nicht abschließend geklärt. Denn die medikamentöse Therapie ist nicht ganz risikoarm: „Auch Eisenpräparate sind nicht gänzlich ohne Nebenwirkungen. So kann z. B. die intravenöse Eisengabe Infektionen begünstigen und Allergien hervorrufen, Erythropoeitin weist laut Angaben der Hersteller potentiell eine Reihe von Nebenwirkungen auf, so kann es z. B. auch Thrombosen begünstigen“, erklärt Professor Erhard Seifried, Präsident der Konsensuskonferenz.

Überraschenderweise kamen Experten in dieser Konferenz zu dem Ergebnis, dass die Grundlagen der analysierten Studien nicht ausreichend sind, um die präoperative Anämie zweifelsfrei für Komplikationen wie Schlaganfall, Herzinfarkt oder Nierenversagen verantwortlich zu machen.

Doch trotz der unzureichenden Studienlage lautet die klare Empfehlung am Ende der Konferenz: 

Vor einer anstehenden Operation sollen Patienten mit Blutarmut identifiziert werden. Wie die Anämie dann behandelt wird, hängt allerdings vom Patienten ab. Hier muss laut der Experten ein Entscheidungsalgorithmus greifen, der Faktoren wie Alter, Begleiterkrankungen, Hämoglobinwert, Dauer der Anämie und Art der Operation berücksichtigt. „Bei der Therapie einer präoperativen Anämie ist es wichtig, jeden Patienten individuell zu beurteilen – eine spontan auftretende Blutarmut erfordert eine andere Behandlung als ein Eisenmangel, der schon länger bekannt ist und bei älteren Patienten muss unter Umständen früher eingriffen werden als bei jüngeren “, nennt Seifried einige Beispiele.

Ob ein Patient Eisen, Erythropoeitin oder eine Kombination aus beidem erhalten soll, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Nur in einem Punkt sind sich die Experten nach der Auswertung der Studien einig: Studien zur vorsorglichen Bluttransfusion gibt es bisher nicht und man ist sich daher einig, dass eine solche Empfehlung auf der Basis der Studienlage derzeit nicht gegeben werden kann.

• Deutlich wird in den Diskussionen der Konferenz außerdem, dass ein niedriger Hämoglobinwert allein nicht ausreicht, um über die Behandlung des Patienten zu entscheiden. 

Anämie ist laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) durch einen Hämoglobinwert von <12 g/dl bei Frauen und <13 g/dl bei Männern definiert. „Ein Wert, der vor 50 Jahren festgelegt und aus den Daten von nur fünf Studien basiert – daraus können wir heute keine Schlussfolgerungen mehr ziehen“, sagt Seifried.


Insgesamt wurden rund 1500 Studien zu den Fragestellungen der Konsensuskonferenz analysiert aber nur 142 haben den heutigen Evidenzansprüchen genügt und konnten als Diskussionsgrundlage verwendet werden – eine Forderung der Experten wird nach der Konferenz daher besonders deutlich:

„Unser Ziel war eine neutrale und wissenschaftlich fundierte Bewertung der Studienlage, die klären soll, welche Behandlung für welchen Patienten die beste ist“, erklärt Seifried. „Wir wissen jetzt, dass es zu wenige hochqualitative Studien gibt, die unsere aktuellen Fragen beantworten und wir neue und bessere Studien brauchen, um die offenen Fragen zu klären, die in dieser Konferenz ausgearbeitet worden sind“.


Die International Consensus Conference on Patient Blood Management (ICC-PBM) ist eine gemeinsame Veranstaltung der American Association of Blood Banks (AABB - http://www.aabb.org/Pages/default.aspx), der International Society of Blood Transfusion (ISBT - http://isbtweb.org/), der Deutschen Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie (DGTI - http://www.dgti.de/), der French Society of Blood Transfusion (SFTS - http://www.sfts.asso.fr/congres/bienvenue), der Società Italiana di Medicina Trasfusionale e Immunoematologia (SIMTI - http://www.simti.it/), der European Blood Alliance (EBA - https://europeanbloodalliance.eu/) und dem Centre of Evidence-Based Practice (CEBaP - http://www.cebap.org/). Der äußerst transparente und wissenschaftliche Prozess und die internationale Zusammenarbeit sind für eine Konferenz einmalig.

Über die Konferenz: 

Das Format zur Konsensfindung (https://www.thieme.de/de/fuer-gesellschaften/faq-bluttransfusion.htm)

Die ICC-PBM wird unterstützt von folgenden Partnern: Australian Red Cross Blood Service, Canadian Blood Services (CBS), International Collaboration for Transfusion Medicine Guidelines (ICTMG), International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), National Blood Authority (NBA), in the presence of DG Sante.

Über die DGTI: http://dgti.de/organisation.html

Hintergrundinformationen über PBM und die Konsensuskonferenz finden Sie in unserem FAQ:

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Biomarker Troponin

Medizin am Abend Berlin Fazit: Biomarker in der Herz-Medizin

Risikoreiche Entwicklungen erkennen und gezielt individuell behandeln

Biomarker bieten immer bessere Möglichkeiten, risikoreiche Entwicklungen nicht nur zu erkennen, sondern auch gezielt zu behandeln. 

In der Herz-Medizin sollen Troponine in Zukunft vermehrt auch zur Einschätzung des kardiovaskulären Risikos, zur Auswahl einer geeigneten individuellen Therapie und zu deren Erfolgskontrolle herangezogen werden 

 „Die moderne Forschung bietet mit den Biomarkern immer bessere Möglichkeiten, risikoreiche Entwicklungen nicht nur zu erkennen, sondern auch gezielt zu behandeln“, sagte Prof. Dr. Hugo Katus (Heidelberg), Präsident der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) auf einer Pressekonferenz zum Auftakt der 84. Jahrestagung der DGK in Mannheim, auf der vom 4. bis zum 7. April 8.500 aktive Teilnehmer erwartet werden.

Ein viel versprechendes Beispiel in der Kardiologie ist der Biomarkers Troponin.

Biomarker sind körpereigene Moleküle, die bei einem Krankheitsvorgang neu entstehen oder verstärkt gebildet werden. Sie können, sofern sie einen Krankheitsprozess spezifisch anzeigen können und Testsysteme mit ausreichender analytischer Qualität verfügbar sind, für die Diagnostik und Prognose angewendet werden.

 „Seit unser Team in Heidelberg 1987 den Troponin T Assay erfunden und entwickelt hat, wurden die Testsysteme kontinuierlich verbessert“, so Prof. Katus. „Hochsensitive Tests können heute auch sehr niedrige Troponin-Konzentrationen im Blut nachweisen. Sie eröffnen eine neue Dimension in der Erkennung von Krankheits- und Umbauprozessen des Herzens, und sie verändern nachhaltig die Diagnostik des Herzinfarkts und der Herzmuskelschädigungen.“

Rasche und sichere Herzinfarkt-Diagnose verkürzt Zeit bis zum Behandlungsbeginn

Troponin ermöglicht zum Beispiel eine rasche und sichere Herzinfarkt-Diagnose. Während mit konventionellen Troponin-T Tests eine Wartezeit von drei oder sechs Stunden erforderlich wäre, um einen Konzentrationsanstieg einem Herzinfarkt zuzuordnen, ist das mit den neuen hochsensitiven Troponin-Tests durch den diagnostischen Ein-Stunden-Algorithmus bereits nach einer Stunde möglich. 

 „Das bedeutet bei positivem Befund eine stark verkürzte Zeit bis zum Beginn der Behandlung, und bei einem Herzinfarkt ist jede gewonnene Minute wichtig“, so Prof. Katus. „Bei negativem Befund bedeutet das den Ausschluss eines Herzinfarkts sowie eine starke Kosteneinsparung, weil dann Patienten wieder nach Hause gehen können, ohne die Infrastruktur der Notfallstation unnötig zu belasten.“

• So wurde in einer Studie gezeigt, dass auch ohne EKG-Befund mittels eines hochsensitiven Troponin-Tests bei der Krankenhausaufnahme wirksam und sicher bei einem Drittel der Patienten mit Infarkt-Verdacht ein Herzinfarkt ausgeschlossen werden konnte.

Hinweise für die richtige Therapieentscheidung – Identifizieren von „Mikroinfarkten“

„Wichtige Hinweise liefern die Troponin-Werte nicht nur für das individuelle Risiko eines Patienten, sondern auch für die Wahl der Therapie“, sagte Prof. Katus. „Mittels hochsensitiver Troponin-Tests lassen sich auch so genannte ‚Mikroinfarkte‘ feststellen, die riskant sind und entsprechend behandelt werden müssen.“

• Weil Troponin durch jede Form der Herzmuskelschädigung freigesetzt werden kann, gibt es auch Troponin-Erhöhungen, die nicht durch einen Herzinfarkt entstehen, erklärt Prof. Katus. 

„Die Diagnose Myokardschädigung ist in jedem Fall sehr bedeutsam, weil sie mit einem hohen Herz-Risiko einhergehen kann ist. Diese Einsicht eröffnet völlig neue Möglichkeiten der Risikobestimmung und Therapiekontrolle.“

Erhöhte Troponin-Werte können auch auf Myokardschädigungen bei Patienten mit akuten oder chronischen nicht-kardialen Erkrankungen hinweisen:

Zum Beispiel bei Pneumonie, COPD, Niereninsuffizienz, Lungenhochdruck, Chemotherapie oder Gefäßentzündungen (Vasculitis).

• Unabhängig von der Ursache der Herzmuskelschädigung steht bei diesen Erkrankungen eine Beteiligung des Herzens, erkennbar an den Troponin-Erhöhungen im Blut, mit einer erhöhten Sterblichkeit von bis zu 40 Prozent im ersten Jahr in einem Zusammenhang.

Troponin-Werte im Blut haben sich darüber hinaus auch als Prädiktoren für das Herz-Kreislauf- und Gesamt-Sterblichkeits-Risiko sowie das Risiko einer Krankenhauseinweisung in Niedrigrisiko-Gruppen oder auch bei vermeintlich gesunden Probanden (Nicht-Sekundärprävention und Sekundärprävention) erwiesen.

Das Ergebnis war, dass hochsensitives Troponin T eine ausgezeichnete Risikobewertung (Risikostratifikation) ermöglichte, die prognostischen Ergebnisse waren besser als bei den etablierten PROCAM Score und drei FRAMINGHAM Unter-Scores, so Prof. Katus.

Risikoabschätzung bei hohem LDL-Cholesterin, Verlaufskontrolle bei Statintherapie

Neue Studienergebnisse geben Hinweise darauf, dass Troponin-T Tests auch bei der Abschätzung des individuellen kardiovaskulären Risikos eines hohen LDL-Cholesterins in der Primärprävention unterstützen können, oder bei der Verlaufskontrolle einer Statintherapie.

Darauf deuten die Ergebnisse einer Studie im Journal of the American College of Cardiology hin.

„Wir hoffen, kardiale Troponine in Zukunft vermehrt auch zur Einschätzung des kardiovaskulären Risikos, zur Auswahl einer Therapie und zu deren Erfolgskontrolle heranzuziehen zu können“, bilanziert Prof. Katus.

„Zunehmend erforscht wurde auch der Umstand, dass Troponin geschlechtsspezifisch ist. Frauen haben niedrigere Werte als Männer, was durch die neuen hochsensitiven Tests auf-gedeckt werden kann.“

Quellen:
H. Katus, E. Giannitsis: Published in Cardiology; Journal Scan / Research · October 05, 2017; Car-diac Myosin-Binding Protein C Comparable to Troponins for Diagnosis of MI

Nicht nur zur Infarkt-Diagnostik – taugt kardiales Troponin auch als Marker des Infarkt-Risikos in der Primärprävention?, Medscape 3.1.2017

M. Biener, E. Giannitsis, et al: Prognostic Value of High-Sensitivity Cardiac Troponin T Compared with Risk Scores in Stable Cardiovascular Disease; The American Journal of Medicine, 130(5), 572-582, 2017; DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2016.11.028

Ford et al.: High-Sensitivity Cardiac Troponin, Statin Therapy, and Risk of Coronary Heart Disease Journal of the American College of Cardiology; Volume 68, Issue 25, 27 December 2016, Pages 2719-272

R. Body et al.: The Use of Very Low Concentrations of High‐sensitivity Troponin T to Rule Out Acute Myocardial Infarction Using a Single Blood Test; Academic Emergency Medicine, 14 May 2016; https://doi.org/10.1111/acem.13012

Mini Review Matthias Mueller-Hennessen and Evangelos Giannitsis: Do we need to consider age and gender for accurate diagnosis of myocardial infarction? DOI 10.1515/dx-2016-0023 Received June 30, 2016; accepted November 4, 2016; published online November 23, 2016


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Prof. Dr. Eckart Fleck Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V.


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 Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreislaufforschung e.V. (DGK) mit Sitz in Düsseldorf ist eine gemeinnützige wissenschaftlich medizinische Fachgesellschaft mit mehr als 10.000 Mitgliedern. Sie ist die älteste und größte kardiologische Gesellschaft in Europa. Ihr Ziel ist die Förderung der Wissenschaft auf dem Gebiet der kardiovaskulären Erkrankungen, die Ausrichtung von Tagungen die Aus-, Weiter- und Fortbildung ihrer Mitglieder und die Erstellung von Leitlinien. Weitere Informationen unter www.dgk.org

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Erreichen der Dialysepflichtigkeit“, „Tod wegen Nierenversagens“ oder Abfall der Nierenfunktion

Medizin am Abend Berlin Fazit: IgA-Nephropathie: Erhöhtes Risiko für schwere Infektionen unter oraler Steroidtherapie

Am 1. August ist im internationalen Fachjournal JAMA eine randomisierte, placebokontrollierte Studie [1] zur oralen Steroidtherapie (Methylprednisolon) der IgA-Nephropathie erschienen (TESTING-Studie). 

Im Ergebnis zeigte sich zwar ein Vorteil der Therapie im Hinblick auf die Erreichung des primären Endpunkts, die Behandlung erhöhte aber signifikant das Risiko für schwere Nebenwirkungen, insbesondere für schwerwiegende Infektionen. 

Zwei Patienten verstarben sogar, so dass die Studie aus Sicherheitsbedenken abgebrochen wurde. 
 

• Die IgAN ist bei Erwachsenen vor dem 50. Lebensjahr die häufigste Ursache, die eine Nierentransplantation notwendig macht. 

• Seit über 50 Jahren wird eine entzündungshemmende, immunsuppressive Therapie eingesetzt, u.a. Kortikosteroide, Immunsuppressiva oder Zytostatika.

Die jüngst publizierte Arbeit untersuchte den Einsatz einer oralen Steroidtherapie (Methylprednisolon in einer Dosis von 0,6-0,8 mg/kg/Tag; Maximaldosis 48 mg/Tag). 

262 Patienten (mittleres Alter 38,6 Jahre, eGFR von 59,4 mL/min/1.73m2; Proteinausscheidung im Urin betrug 2,4 g/Tag) wurden randomisiert und erhielten entweder Methylprednisolon oder Placebo. Das Follow-up betrug im Median 2,1 Jahre. 

Der zusammengesetzte primäre Endpunkt umfasste „Erreichen der Dialysepflichtigkeit“, „Tod wegen Nierenversagens“ oder „40%iger Abfall der Nierenfunktion“ und wurde von 20 Patienten aus der Placebogruppe, aber nur von acht Patienten aus der Verumgruppe erreicht. 

„Dieser Therapieerfolg hatte allerdings seinen Preis“, erklärt Professor Dr. Jürgen Floege, Aachen, Ko-Autor der Studie und Past-Präsident der DGfN, „denn das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen war unter der oralen Therapie mit Methylprednisolon signifikant höher. Es ist also Vorsicht geboten. Unverändert liegt der Schwerpunkt der Therapie auf supportiven Maßnahmen, die leider in der TESTING-Studie nicht voll ausgeschöpft wurden.“

Schwerwiegende Nebenwirkungen, darunter vor allem schwere Infektionen, traten bei 20 Patienten (14,7%) in der Methylprednisolon-Gruppe auf, aber nur bei vier Patienten (3,2%) in der Placebogruppe (p= 0.001). 

Laut Studiendesign sollten 750 Patienten in die Studie rekrutiert werden, aus Sicherheitsgründen wurde die Studie jedoch vorzeitig abgebrochen.

„Derzeit sieht es so aus, als ob wir unseren Patienten mit dieser Therapie potenziell mehr schaden als nutzen“, so Floege. „Die höhere Wirksamkeit geht offensichtlich zu Lasten der Sicherheit“.

[1] Lv J; Zhang H; Wong mH et al. Effect of Oral Methylprednisolone on Clinical Outcomes in Patients With IgA Nephropathy
The TESTING Randomized Clinical Trial. JAMA 2017. Epub Aug 1.

Hintergrundinformationen zur IgA-Nephropathie

Die IgA-Nephropathie (IgAN) ist die häufigste der idiopathischen Glomerulonephritiden. 

Diese stellen in Europa nach der diabetischen und hypertensiven Nephropathie die dritthäufigste definierte Ursache einer terminalen Niereninsuffizienz dar. 

• Eine „Glomerulonephritis“ ist eine Nierenentzündung, die vorwiegend die Nierenkörperchen („Glomeruli“) betrifft. 

Die Glomeruli sind die eigentlichen Filtereinheiten der Niere. 

Bei einer entzündlichen Schädigung sind sie nicht mehr in der Lage, wichtige Blutbestandteile wie Albumin (Eiweiß) bzw. ganze Blutzellen wie Erythrozyten zurückzuhalten, es kommt zur Proteinurie, ggf. zur (Mikro)-Hämaturie. 

• Die gestörte Urinproduktion führt zum Ungleichgewicht von Salz und Wasser im Körper, häufig kommt es daher zu Ödemen. 

Im Gegensatz zur Nierenbeckenentzündung, die bakteriell verursacht wird, haben Glomerulonephritiden immunologische Ursachen, das weiß man heute, wenn auch die Einzelheiten der Pathomechanismen an manchen Punkten noch nicht vollständig geklärt sind. 

• Das macht die Therapie nicht einfach, Antibiotika helfen hier im Gegensatz zu anderen, bakteriellen Entzündungen nicht.

Bei der IgAN werden aus unbekannten Gründen Immunkomplexe, die IgA enthalten, im Glomerulum abgelagert. 

Diese Ablagerungen führen zu einer komplexen Entzündungsreaktion mit Einwanderung von Granulozyten und Proliferation von Mesangium-Zellen. 

Männer sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Frauen. 

Ca. 20% der Patienten entwickeln innerhalb von 10-20 Jahren ein dialysepflichtiges terminales Nierenversagen. 

Risikofaktoren für einen solchen progredienten Verlauf sind Bluthochdruck, ausgeprägte Proteinurie, männliches Geschlecht, und Nikotinkonsum. 

In Europa beträgt der Anteil der IgAN an der Gesamtzahl der Glomerulonephritiden ca. 30%, im asiatischen Raum ist der Anteil deutlich höher, in den USA möglicherweise geringer. 

Solche Populations-Unterschiede sprechen immer für eine genetische Prädisposition. 

• Da die Erkrankung schmerzlos und in der Regel auch symptomfrei ist, wird sie in vielen Fällen nur zufällig oder gar erst im Stadium der fortgeschrittenen Niereninsuffizienz entdeckt. 

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Dr. Bettina Albers Deutsche Gesellschaft für Nephrologie e.V. (DGfN)

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Herz und Niere - ein Teufelkreis? Besonders bei Dialysepatienten!

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Herz und Niere: Wer schwächelt, zieht den anderen mit ins Verderben

Es ist ein Teufelskreis: 

Das schwache Herz schwächt die Niere und andersrum. 

Forscher des Würzburger Deutschen Zentrum für Herzinsuffizienz (DZHI) beschreiben jetzt in einem von drei Übersichtsartikeln der international renommierten Fachzeitschrift „The Lancet“ die strukturellen und funktionellen Veränderungen an Herz- und Gefäßsystem bei Dialyse-Patienten, bei denen die Niereninsuffizienz durch Blutwäsche ausgeglichen wird: 

Die optimale Therapieempfehlung, um den Teufelskreis zu durchbrechen, steht noch aus. 

 
 Bereits 12 Prozent der deutschen Allgemeinbevölkerung hat ein Nierenleiden. Häufigste Ursache dafür ist Diabetes mellitus. Boehringer
 

• Nierenleiden sind in der klinischen Versorgung mittlerweile zum Alltag geworden. 

Seit Jahren steigt die Patientenanzahl, die aufgrund von akuter oder chronischer Niereninsuffizienz in Behandlung muss, an.

• Viele von ihnen werden mit Dialyseverfahren behandelt, wobei das Blut außerhalb des Körpers gefiltert wird, um Gift- und Harnstoffe zu entfernen. 

Denn dies leistet eine geschwächte Niere nicht mehr ausreichend.

„Der Rückgang der Nierenfunktion hat weitreichende gesundheitliche Folgen.

So altern Herz und Gefäßsystem beispielsweise rapide“, erklärt Professor Christoph Wanner, Nierenspezialist des Universitätsklinikums Würzburg, unter dessen Dach das DZHI forscht und behandelt.

„Vor allem auch bei jungen niereninsuffizienten Dialysepatienten kommen Gefäßverkalkungen oder Herzwandverdickungen vor, was typisch für ältere Patienten ist.“

• Grund hierfür: bei der Blutwäsche wird nur eine bestimmte Fraktion von Giften entfernt. 
• Die restlichen Toxine führen zu Überwässerung, wodurch sich dann Bluthochdruck und anderen kardiologische Erkrankungen letztendlich manifestieren.

Die Therapie der Betroffenen gestaltet sich schwierig, denn die Belastung durch Mehrfacherkrankung macht die Auswahl geeigneter Medikamente oder anderer Interventionen hochkomplex.

• So beschränkt sich der Einfluss der Niereninsuffizienz nicht allein auf das Herzkreislaufsystem, sondern wirkt auch in die Physiologie von Muskeln und Skelett ein, was die Arzneimittelauswahl und Dialysestrategie beeinflusst. 

„Kardioprotektive, also herzschützende Dialysestrategien sind bislang noch nicht umfassend erforscht“, erläutert der Nephrologe.

Bislang gäbe es auch keine pharmakologischen Wirkstoffe, die für beide Erkrankungen gleichermaßen Linderung oder zumindest keine Verschlechterung des einen oder anderen Zustandes herbeiführen.

Viel Forschungsarbeit sei also noch zu leisten, so der Universitätskliniker.

•  „Für Forschung und Behandlung von Herz und Niere bei Dialysepatienten kommt nun erschwerend hinzu, dass die kardiologischen Erkrankungen der Dialysepatienten symptomatische Unterschiede aufweisen können zu Nicht-Dialysepflichtigen Herz- und Gefäßpatienten. 

Wir benötigen also neue klinische Studien mit dieser speziellen Patientengruppe.“

Bis diese Studien erste Ergebnisse zeigen, wird noch viel Zeit vergehen.

• Der Herz- und Nierenarzt empfiehlt daher für jetzige Dialysepatienten eine konkrete Vorgehensweise, Herzen und Blutgefäße schont. 

• „Die Literatur zeigt, dass entweder länger andauernde Dialysesitzungen oder aber kürzere und häufigere Sitzungen herzgesünder sind. 

Hier sollten die Versorgerteams im Klinikalltag umdenken. 

Die Dialysesitzungen werden häufig noch nach anderen Kriterien durchgeführt.“

Orginalpublikation
Wanner, Christoph et al. The heart and vascular system in dialysis. The Lancet. Published online May 22,2016. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30508-6

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Sabine Kluge Universitätsklinikum Würzburg

 

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Schlaganfall-Vorbeugung/Karotistenting -- CRT + HI -

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Mittels Stent in der Halsschlagader wirkt auch bei sehr alten Patienten

Gute Nachrichten für ältere Patienten: Durch das Implantieren eines Stents in die Halsschlagader lassen sich im Langzeitverlauf bei Patienten unterschiedlichen Alters Schlaganfälle gleichermaßen effektiv verhindern.

Die Verhinderung von Schlaganfällen durch das Implantieren eines Stents in die Halsschlagader (Karotisstenting) ist im Langzeitverlauf bei Patienten unterschiedlichen Alters gleichermaßen effektiv, berichtet Dr. Jakob Ledwoch (Klinikum Neuperlach, München) auf der 82. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) über neue Studienergebnisse. Von Mittwoch, 30. März, bis Samstag, 2. April 2016, treffen in Mannheim mehr als 8.500 aktive Teilnehmer aus 25 Ländern zusammen.

Wie von den Studienautoren erwartet, bestand bei den Teilnehmern aus der ältesten von insgesamt drei Patientengruppen (mindestens 75 Jahre) aufgrund des höheren Alters und der ausgeprägteren Begleiterkrankungen eine schlechtere Prognose nach dem Karotisstenting.

Der Unterschied in den drei Gruppen beruhte jedoch in erster Linie auf einer erhöhten Rate an Komplikationen vor, während und nach der Stent-Implantation.

Denn die gängigen Risikofaktoren für so ein Ereignis, zum Beispiel symptomatische Karotisstenose, schwierige Gefäßanatomie, Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz, treten im hohen Alter am häufigsten auf.

• „Andererseits steigt mit zunehmendem Alter das Schlaganfallrisiko, so dass ältere Patienten grundsätzlich am ehesten von einer Karotisintervention profitieren würden“, so Dr. Ledwoch. „Daher gilt es vor dem Festlegen des invasiven Vorgehens, anatomische und klinische Faktoren genau zu prüfen.“

Der Hintergrund der Studie, die den Einfluss des Alters auf die Langzeitprognose nach Karotisstenting untersuchte: 

Das Risiko einer atherosklerotisch verengten Halsschlagader steigt mit dem Lebensalter, doch wurde die Prognose bei Anwendung des Karotisstentings bei Hochbetagten in der klinischen Routine bisher nicht gut untersucht, sagt Dr. Ledwoch: „Angesichts der immer älter werdenden Bevölkerung ist dies von zentraler Bedeutung.“

In die Studie eingeschlossen wurden alle Patienten, die sich von 1999 bis 2015 im Klinikum Neuperlach einem Karotisstening unterzogen hatten. Ein Neurologe führte eine detaillierte neurologische Untersuchung jeweils innerhalb von 24 Stunden vor und nach der Intervention durch. Ein Telefon-Follow-up folgte 30 Tage nach der Implantation, anschließend wurde jeder Patient jährlich mittels eines Fragebogens nachbeobachtet. Die Patienten wurden in drei Altersgruppen eingeteilt.

Schlaganfälle sind häufig auf eine Verengung der Halsschlagader (Karotis-Stenose) zurückzuführen. Durch den Einsatz eines Stents soll die verengte Stelle offengehalten und ausreichender Blutfluss ermöglicht werden.

Quelle: DGK Abstract V 140, Ledwoch et al., Carotid Artery Stenting in the Elderly – Real World Da-ta in a High Number of Patients with Very Long-term Follow-up. Clin Res Cardiol 105, Suppl 1, March 2016

 
 



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Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreislaufforschung e.V. (DGK) mit Sitz in Düsseldorf ist eine wissenschaftlich medizinische Fachgesellschaft mit über 9500 Mitgliedern. Ihr Ziel ist die Förderung der Wissenschaft auf dem Gebiet der kardiovaskulären Erkrankungen, die Ausrichtung von Tagungen und die Aus-, Weiter- und Fortbildung ihrer Mitglieder. 1927 in Bad Nau-heim gegründet, ist die DGK die älteste und größte kardiologische Gesellschaft in Europa. Weitere Informationen unter www.dgk.org.

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Medizin am Abend Berlin Fazit:  

Herzschwäche-Patienten profitieren von implantiertem Resynchronisations-Gerät genauso wie jüngere

Ältere Patienten mit Herzschwäche (Herzinsuffizienz, HI) über 75 Jahre profitieren von der Implantation eines Geräts zur Kardialen Resynchronisations-Therapie (CRT) in gleichem Ausmaß wie jüngere, zeigt eine Auswertung des Deutsche DEVICE Registers. Die Studie wurde auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Mannheim präsentiert. 

Ältere Patienten mit Herzschwäche (Herzinsuffizienz, HI) mit mehr als 75 Jahren profitieren von der Implantation eines Geräts zur Kardialen Resynchronisations-Therapie (CRT) in gleichem Ausmaß wie jüngere. Obwohl sie mehr Begleiterkrankungen haben, gibt es bei ihnen vor, während und nach der Operation keine höheren Sterblichkeits- und Komplikationsraten als bei Jüngeren. Von den Patienten, die ein Jahr nach der Operation lebten, „profitierten beide Gruppen in vergleichbarem Maße in Hinblick auf ihre Herzinsuffizienz-Symptome“, berichtet PD Dr. Julia Köbe (Universitätsklinikum Münster) auf der 82. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) im Mannheim. Von Mittwoch, 30. März, bis Samstag, 2. April 2016, treffen auf diesem Kongress mehr als 8.500 aktive Teilnehmer aus 25 Ländern zusammen.

Die CRT dient der Synchronisation der Aktivitäten beider Herzkammern im Rahmen einer HI mittels eines kleinen implantierbaren Geräts.

Die Häufigkeit der HI steigt mit dem Alter und Studien legen nahe, dass auch ältere Menschen von einer CRT profitieren. Allerdings wurden bei ihnen bisher Nutzen und Risiken im Vergleich zu jüngeren HI-Patienten weniger systematisch untersucht. Die neue Untersuchung vergleicht deshalb Komplikationen vor, während und nach der Operation sowie Ein-Jahres-Ergebnisse bei 326 Patienten über 75 Jahren, die in das Deutsche DEVICE-Register eingeschlossen wurden und eine CRT-Operation erhielten, mit 895 Patienten unter 75 Jahren. 50 Zentren haben mitgewirkt. Ein Jahr nach der Implantation wurden Patienten telefonisch vom Institut für Herzinfarktforschung in Ludwigshafen kontaktiert, um Daten zu kardialen Ereignissen, HI-Symptomen und Medikation zu gewinnen.

Die der HI zugrundeliegende Herzkrankheit war überwiegend eine koronare Herzerkrankung, die bei den älteren Patienten häufiger vorlag. Die HI-Symptomatik war bei den älteren Patienten ausgeprägter, die Ursache dafür waren möglicherweise Begleiterkrankungen. 

Die Sterblichkeit im Krankenhaus betrug 0,9 Prozent bei den älteren verglichen mit 0,1 Prozent bei den jüngeren Patienten. Erwartungsgemäß war die Ein-Jahres-Sterblichkeit in der älteren Gruppe (12,9 Prozent) höher als in der jüngeren Gruppe (6,3 Prozent), weil das Alter einer der stärksten Sterblichkeits-Prädiktoren ist. Dennoch unterschieden sich zwischen beiden Gruppen die Gründe für das Versterben nicht signifikant, auch die rein kardiale Sterblichkeit war in der älteren Gruppe nicht signifikant höher als in der jüngeren Gruppe.

„Betrachtet man die überlebenden Patienten im DEVICE-Register genauer, so profitierten beide Gruppen in vergleichbarem Maße im Hinblick auf ihre HI-Symptomatik“, sagt PD Köbe. „52,2 Prozent der älteren und 63,3 Prozent der jüngeren Patienten geben eine stabile oder verbesserte NYHA-Klasse im Ein-Jahres-Follow-up an.“

Quelle: DGK Abstract V 1214, Köbe et al., Cardiac resynchronization therapy in the elderly. Results from the German Device Registry. Clin Res Cardiol 105, Suppl 1, March 2016

360° TOP-Thema: Ermittlung der Nierenfunktion von Pflegeheimbewohnern: „Niereninsuffizienz und Medikation bei Pflegeheimbewohnern“

Medizin am Abenb Berlin Fazit:  Medikation im Pflegeheim: Die Niere nicht vergessen

Jeder fünfte Pflegeheimbewohner erhält Medikamente, deren Dosis nicht an seine Nierenfunktion angepasst oder von denen etwa aufgrund einer – häufig altersbedingten – Nierenschwäche sogar abzuraten wäre. Zu diesem Ergebnis kommt ein Forscherteam um den Oldenburger Versorgungsforscher Prof. Dr. Falk Hoffmann in einer Studie mit 852 Bewohnern aus 21 Pflegeheimen in Bremen und Niedersachsen, deren Ergebnisse kürzlich im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht wurden. 
 

• Die Niere hat im Körper nicht nur die Aufgabe, überflüssiges Wasser auszuscheiden, sondern auch Medikamente oder deren Abbauprodukte. Viele Pflegeheimbewohner erhalten gleich mehrere Dauermedikamente, von denen bei Nierenschwäche entweder gänzlich abzuraten oder deren Dosis zumindest an die Nierenfunktion anzupassen ist – eigentlich.

Denn das interdisziplinäre Forscherteam stellte fest, dass offenbar nicht bei allen Pflegeheimbewohnern die Nierenfunktion bekannt, geschweige denn der maßgebliche Wert des Stoffwechselprodukts Kreatinin regelmäßig bestimmt worden ist.

„Wünschenswert wäre eine mindestens jährliche Erhebung des Kreatininwerts, der dann allen an der Versorgung Beteiligten zur Verfügung stehen sollte“, betont Hoffmann.


Erkenntnisse zur Nierenfunktion lagen den Forschern zu 685 der in der Studie insgesamt berücksichtigten 852 Pflegeheimbewohner vor. Von diesen 685 litt fast die Hälfte (gut 48 Prozent) an einer mittelgradigen, weitere 15 Prozent sogar an einer hochgradigen sogenannten Niereninsuffizienz (Nierenschwäche).

135 Bewohner – fast 20 Prozent – erhielten mindestens ein Arzneimittel, das gemäß der dazugehörigen Fachinformation nicht der Nierenfunktion entsprechend dosiert oder kontraindiziert war. 

Eine Kontraindikation ist eine Gegenanzeige, also ein Umstand, der die Gabe eines bestimmten Medikaments im Grunde verbietet. Eine Fachinformation entspricht einem erweiterten „Beipackzettel“ mit Herstellerangaben für Ärzte und Apotheker. Bezogen auf diejenigen Patienten mit bekannter Nierenschwäche entsprechen die 135 Betroffenen mit zu hoch dosierten oder kontraindizierten Medikamenten sogar einem Anteil von gut 30 Prozent.

„Die Dosis hängt bei vielen Arzneistoffen von der Nierenfunktion ab“, erläutert der Apotheker Dr. Michael Dörks, einer der Ko-Autoren des Beitrags und Mitarbeiter im Department für Versorgungsforschung der Fakultät VI Medizin und Gesundheitswissenschaften der Universität Oldenburg.

• „Die Niere hilft, Medikamente wieder auszuscheiden. Wenn sie nicht mehr richtig funktioniert, bleibt der Arzneistoff unter Umständen länger im Körper.“ Die übliche Wirkstoffmenge bedeute in dem Fall eine Überdosierung. Daraus können schwere Nebenwirkungen resultieren, die auch eine Einweisung ins Krankenhaus nach sich ziehen können.

Dass diesem Risiko jeder fünfte Pflegeheimbewohner ausgesetzt war, hat den Experten Hoffmann nicht überrascht.

„Immerhin 90 Prozent der Bewohner in unserer Studie erhielten Medikamente, die bei Niereninsuffizienz in der Dosis anzupassen oder sogar kontraindiziert sind“, betont Hoffmann.

• Neben einer jährlichen Ermittlung der Nierenfunktion von Pflegeheimbewohnern mahnen die Autoren eine einheitliche und praktikable Handreichung für Ärzte an, die Dosisanpassungen bei Nierenschwäche auflistet. 
• Das Fehlen einer solchen systematischen Aufbereitung für den ärztlichen Alltag bedeute „ein erhebliches Problem der Arzneimitteltherapiesicherheit“. Hier seien die Hersteller und die regulierenden Behörden gefragt.

• In Deutschland leben etwa 800.000 Menschen in Pflegeheimen, viele von ihnen sind chronisch krank sowie körperlich oder kognitiv eingeschränkt. 

Der im Deutschen Ärzteblatt erschienene Aufsatz „Niereninsuffizienz und Medikation bei Pflegeheimbewohnern“ ist nur eine von mehreren aktuellen Publikationen, in denen die Oldenburger Versorgungsforscher gemeinsam mit Bremer Kollegen die Versorgungssituation in Pflegeheimen beleuchten.


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Dialyse-Patient: Herz- und Kreislauf von Nierenkranken - besser mit Kakao-Flavanole

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Gut für Herz und Kreislauf von Nierenkranken - In grünem Tee und dunkler Schokolade

Ein Lichtblick für Dialyse-Patienten: Ein pflanzlicher Bestandteil, der auch in dunkler Schokolade und grünem Tee vorkommen kann, schützt ihre Gefäße. Dies ist deshalb so wichtig, weil ihr meist geschwächtes Herz-/Kreislaufsystem durch die Blutwäsche noch weiter geschädigt wird. Dass ihnen auch nahrungsergänzende Kakao-Flavanole dabei helfen, ihre Blutgefäße besser zu schützen, konnten jetzt erstmals Wissenschaftler der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen (UDE) der Kliniken für Kardiologie am Universitätsklinikum Essen (UK Essen) und des Universitätsklinikums Düsseldorf nachweisen. 
 

 Prof. Dr. Tienush Rassaf, Direktor der Klinik für Kardiologie am UK Essen UK Essen


Arbeiten die Nieren nicht richtig, spricht man von einer Nieren-Insuffizienz.

Im letzten Stadium dieser Erkrankung, der terminalen Nieren-Insuffizienz, muss das Blut außerhalb des Körpers von Giftstoffen gereinigt werden. Bei der Dialyse kann sich der Blutdruck erhöhen und die Blutgefäße sowie deren Innenwände, die Endothele, arbeiten nicht mehr einwandfrei. Dies ist besonders schwerwiegend, weil viele Betroffene ohnehin zusätzlich an kardiovaskulären Erkrankungen leiden.

Oft sterben sie deshalb deutlich früher als Menschen mit gesunden Nieren.

Doch was kann man tun, wenn eine Dialyse unausweichlich ist? Man kümmert sich um die beeinflussbaren Faktoren, etwa die Ernährung, mit der man auch das Herz- und Kreislaufsystem stärken kann.

• Gezielt zuführen lassen sich zum Beispiel die Kakao-Flavanole, die als pflanzliche Bestandteile u.a in grünem Tee und in dunkler Schokolade vorkommen.

Prof. Dr. Tienush Rassaf, Direktor der Klinik für Kardiologie am UK Essen, untersuchte darum nun zusammen mit Kollegen am UK Düsseldorf, welche genauen Effekte zugeführte Kakao-Flavanole auf die Gefäßfunktion schwer kranker Nierenpatienten hat.

• Die Ergebnisse sind ebenso eindeutig wie erfreulich: Dank einer hohen Flavanol-Dosis (820 mg/d) verbesserte sich die Gefäßfunktion der Patienten sowohl kurz- wie auch langfristig.

• Die durch die Dialyse verursachte Gefäßschädigung konnte sogar teilweise rückgängig gemacht werden. 
• Wurde das Präparat längere Zeit eingenommen wurden zudem positive Wirkungen auf den Blutdruck erkennbar. 

Über die Placebo-kontrollierte Studie berichtet das Clinical Journal of the American Society of Nephrology in seiner aktuellen Ausgabe.


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Christine Harrell
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Therapie gegen Zystennieren ADPKD - Familäre Zystennieren

Medizin am Abend Berlin Fazit:   Erste zielgerichtete Therapie gegen Zystennieren: Meilenstein, aber die Forschung muss weitergehen

Seit August ist der V2-Rezeptor-Antagonist Tolvaptan, die erste zielgerichtete Therapie gegen Zystennieren, bei Erwachsenen verordnungsfähig. Laut DGFN eignet sich die Substanz aber nur für ausgewählte Patienten, die umfassend beraten und in einem Zentrum mit Erfahrung in der ADPKD mitbetreut wurden. „Tolvaptan wirkt progressionshemmend, aber ist nicht für alle Patienten mit Zystennieren eine Option. Die Forschung an zielgerichteten Therapien gegen Zystennieren muss weitergehen“, erklärt Prof. Dr. Thomas Benzing (Köln), Kongresspräsident der DGfN-Jahrestagung 2015. Derzeit wird auch ein Register zur Langzeitbeobachtung von Tolvaptan-behandelten Zystennierenpatienten initiiert. 
 
Die autosomal-dominante polyzystische Nierendegeneration (ADPKD), auch oft als „familiäre Zystennieren“ bezeichnet, ist eine erbliche Erkrankung, die in Deutschland schätzungsweise über 50.000 und weltweit über 12 Millionen Menschen betrifft [1]. Die Inzidenz beträgt 1:500 bis 1:1000 [2]. Im Allgemeinen wird die Erkrankung erst im dritten und vierten Lebensjahrzehnt symptomatisch, davor wird sie entweder im Rahmen einer bildgebenden Untersuchung als Zufallsbefund entdeckt oder auch gezielt diagnostiziert, wenn die Erkrankung eines Elternteils bekannt wird. Die Krankheitsprogression sowie das Erreichen des terminalen Nierenversagens können stark variieren, letztendlich werden aber die meisten Patienten im Laufe ihres Lebens dialysepflichtig (die Hälfte der Patienten muss im Mittel mit 58 Jahren an die Dialyse [3]). Bei ungefähr 7% aller Dialysepatienten ist eine ADPKD die Ursache der terminalen Niereninsuffizienz [4].

Zur Zystenbildung kommt es durch bestimmte Genmutationen, bei mindestens 80% der Patienten ist das PKD1-Gen auf Chromosom 16 betroffen.

Eine genetische Diagnostik wird aber in der Regel nicht durchgeführt.

Es kommt zur Fehlfunktion von Nierenzellen mit einer starken Flüssigkeitssekretion und zystischen Erweiterung der Harnkanälchen (Tubuli).

Während eine gesunde Niere ungefähr 160 g wiegt, erreichen Zystennieren ein Gewicht von mehreren Kilogramm. Im Endstadium bestehen die Nieren nur noch aus flüssigkeitsgefüllten Zysten, normales Nierengewebe ist kaum noch vorhanden.

• Erste Symptome sind oft das Auftreten von Blut im Urin und rezidivierende Harnwegsinfektionen, aber auch Rücken-, Flanken- oder Bauchschmerzen sowie merkliche Zunahme des Bauchumfangs. Bei 60-70% der Patienten kommt es zu einem Bluthochdruck, auch Nierensteine sind möglich.

Lange Zeit konnte die Progression nur durch die medikamentöse Blutdrucksenkung und nephroprotektive Maßnahmen (Verzicht auf Nikotinkonsum und auf nierenschädigende Medikamente) verlangsamt werden. Auch heute ist die ADPKD – abgesehen von einer Nierentransplantation – nicht heilbar. Im Terminalstadium sichert die Dialyse und vor allem die Nierentransplantation das Überleben der Betroffenen.

Neue zielgerichtete Therapieansätze bei Zystennieren – „trial and error“

Die Erforschung der genetisch-molekularbiologischen Grundlagen der Pathophysiologie der Erkrankung zeigte verschiedene zelluläre Mechanismen und Signalwege auf, die bei der Zystenentstehung beteiligt sind. Basierend auf der Erkenntnis, dass durch die ADPKD-verursachenden Genmutationen unter anderem das Protein mTor („mammalian Target of Rapamycin“) verstärkt exprimiert wird, wurde den letzten Jahren die medikamentöse Therapie mit mTOR-Inhibitoren evaluiert (z. B. Everolimus, bekannt aus der immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantation). Leider konnte im Ergebnis nur das Zystenwachstum gehemmt werden, nicht jedoch der progrediente Nierenfunktionsverlust [5].

An einem anderen, die Proliferation und Sekretion der Zystenzellen fördernden Signalweg ist der intrazelluläre Botenstoff cAMP (cyclisches Adenosinmonophosphat) maßgeblich beteiligt. Octreotid, ein Somatostatin-Analogon, wirkt cAMP-hemmend. Unter dem langwirksamen Octreotid-LAR konnte die mittlere Wachstumsrate des Nierenvolumens signifikant reduziert werden (46,2 ml vs. 143,7 ml) [6], ob jedoch auch der renale Funktionsverlust effektiv aufgehalten werden kann, konnte die Studie nicht zeigen.

Tolvaptan – der Durchbruch?

Die bei ADPKD hochregulierte cAMP-Bildung in den Zellen der Nierentubuli wird durch das Hormon Vasopressin über den Vasopressin2-Rezeptor (V2R) ausgelöst. V2-Rezeptor-Antagonisten blockieren den Rezeptor und somit die Bildung von cAMP und können somit die Zystenbildung aufhalten. Dies wurde für den oralen V2-Rezeptor-Antagonisten Tolvaptan in der Phase-III-Studie TEMPO 3:4 eindrucksvoll gezeigt. Über drei Jahre konnte die Wachstumsgeschwindigkeit des Nierenvolumens um 50% reduziert, der jährliche Nierenfunktionsverlust um 30% vermindert werden [7], was statistisch zu einer signifikanten Hinauszögerung der Dialysepflichtigkeit um median 6,5 Jahre führen sollte [8].

Seit Mai 2015 ist der V2-Rezeptor-Antagonist Tolvaptan für die Therapie der ADPKD bei erwachsenen Patienten im CKD-Stadium 1-3 mit schnell fortschreitender Erkrankung in Europa zugelassen. Der Wirkstoff selbst ist nicht neu, seit einigen Jahren wird Tolvaptan zur Therapie des „Syndroms der inadäquaten Vasopressin-Sekretion“/SIADH eingesetzt. Für Deutschland liegt nun seit August die Verordnungsfähigkeit für die Indikation ADPKD vor.

Doch wo Licht ist, ist auch Schatten: Nebenwirkungen von Tolvaptan umfassen Durst, Polyurie, Pollakisurie, Nykturie; aber auch Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit und Erhöhung der Leberwerte. Auch wenn die hepatischen Nebenwirkungen bislang nur selten und reversibel waren, so scheint prinzipiell ein hepatotoxisches Potenzial zu bestehen [9], weshalb eine Überwachung der Leberwerte vor und während der Behandlung erforderlich ist.

Aus dem Wirkmechanismus (gesteigerte Ausscheidung von „freiem Wasser“) ergeben sich zudem signifikante Begleiterscheinungen der Therapie.

Die hohe Menge an ausgeschiedenem unverdünntem Urin muss durch eine entsprechende Trinkmenge kompensiert werden. Die Substanz eignet sich aufgrund der Begleiterscheinungen und der Tatsache, dass die Substanz nur in den frühen Stadien der Erkrankung zugelassen ist, nur für ausgewählte Patienten, die umfassend beraten wurden. Am besten geschieht die initiale Beratung in einem in der Therapie der ADPKD erfahrenen Zentrum. Eignung bzw. Mitarbeit des Patienten sind wichtige Voraussetzungen für diese Therapie.

• Erwachsene ADPKD-Patienten können sich unter anderem in der Kölner Spezialambulanz für Zystennieren vorstellen, um abklären zu lassen, ob eine Behandlung mit Tolvaptan für sie in Frage kommt. Zudem initiiert Prof. Dr. Thomas Benzing von der Universität Köln derzeit ein Register, um Langzeitdaten der mit Tolvaptan behandelten Patienten zu erfassen. Das Registerprojekt wird von der DGfN unterstützt.

„Tolvaptan wirkt progressionshemmend, aber ist nicht für alle Patienten mit Zystennieren eine Option. Die Forschung an zielgerichteten Therapien gegen Zystennieren muss weitergehen“, so das Fazit von Prof. Dr. Thomas Benzing (Köln), Kongresspräsident der DGfN-Jahrestagung 2015.


Literatur
[1] http://www.pkdcure.de/index.php?page=adpkd
[2] Wilson PD. Polycystic kidney disease. N Engl J Med 2004; 350 (2): 151-64
[3] Gabow PA, Johnson AM, Kaehny WD et al. Factors affecting the progression of renal disease in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 1992; 41 (5): 1311-9
[4] Frei U, Schober-Halstenberg HJ. Nierenersatztherapie in Deutschland. QuaSi-Niere Jahresbericht 2005/2006
[5] Walz G, Budde K, Mannaa M et al. Everolimus in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. N Engl J Med 2010; 363 (9): 830-40
[6] Caroli A, Perico N, Perna A et al.; ALADIN study group. Effect of longacting somatostatin analogue on kidney and cyst growth in autosomal dominant polycystic kidney disease (ALADIN): a randomised, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2013;382:1485-95
[7] Erickson KF, Chertow GM, Goldhaber-Fiebert JD. Cost-effectiveness of tolvaptan in autosomal dominant polycystic kidney disease. Ann Intern Med 2013;159(6):382-9
[8] Torres VE, Harris PC et al. Tolvaptan in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England Journal of Medicine. 2012;367 (25): 2407-2418
[9] Watkins PB, Lewis JH, Kaplowitz N et al. Clinical Pattern of Tolvaptan-Associated Liver Injury in Subjects with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease: Analysis of Clinical Trials Database. Drug Saf. 2015 Jul 19. [Epub ahead of print]

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Volkskrankheit Harnsteine - Urolithiasis - Neue Leitlinie

Medizin am Abend Fazit:  DGU gibt neue Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis heraus

 

Medizin am Abend Zusatzlink lautet:  

 

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsK/2015_2_alkohol_jugendliche.pdf?__blob=publicationFile

Harnsteine fallen längst in die Kategorie der Volkskrankheiten: Weltweit gehören sie zu den häufigsten Erkrankungen, in vielen Ländern mit stark zunehmender Tendenz. In Deutschland hat sich die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen seit Mitte der 1980er-Jahre verdreifacht. „Wir gehen heute davon aus, dass etwa jeder Zehnte einmal im Leben einen Harnstein entwickelt, von denen dann grob jeder Vierte später erneut Steine bekommt“, sagt Prof. Dr. Thomas Knoll, Chefarzt der Sindelfinger Klinik für Urologie und zugleich der Vorsitzende des Arbeitskreises Harnsteine der Akademie der Deutschen Urologen. 
 
Da Harnsteine hierzulande seit einigen Jahren hinter Prostataerkrankungen die zweithäufigste Diagnose urologischer Kliniken sind, hatte die Deutsche Gesellschaft für Urologie e.V. (DGU) ihn als Koordinator für die Erstellung einer neuen „Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis“ bestellt. Als Leitlinie der Qualität S2k hat die Arbeit einen umfassenden Konsensusprozess durchlaufen. Nach Worten von DGU-Präsident Prof. Dr. Stephan Roth wird die Bedeutung von Steinerkrankungen und der neuen Leitlinie beim 67. DGU-Kongress vom 23. bis 26. September 2015 in Hamburg mit einem Forum unterstrichen.

Die neue Harnstein-Leitlinie soll die Behandlung von Kindern und Erwachsenen mit Urolithiasis in Klinik und Praxis unterstützen, aber auch Patienten über Nieren- und Harnleitersteine informieren.

Blasensteine, bei denen eine andere Kausalität als bei Steinen des oberen Harntrakts vorliegt, sind in der Leitlinie nicht berücksichtigt.

Die zunehmende Häufigkeit von Harnsteinerkrankungen wird in der Leitlinie sowohl auf veränderte Lebensumstände und Ernährungsgewohnheiten zurückgeführt. Übergewicht, Bewegungsmangel, Diabetes sowie fortgeschrittenes Lebensalter und männliches Geschlecht sind laut Prof. Knoll bekannte Risikofaktoren. Aber auch eine verbesserte medizinische Diagnostik hat dazu geführt, dass Harnsteine häufiger als früher nachgewiesen werden.

Ebenso unterschiedlich wie die chemische Zusammensetzung von Harnsteinen ist, so mannigfaltig können auch die auslösenden Ursachen sein, die im Körper selbst und nicht durch äußere Einflüsse entstehen. Sie werden durch unzureichende Flüssigkeitsaufnahme und damit ungenügende Urinverdünnung verstärkt. Die Folgen der Harnsteinbildung können nicht nur äußerst schmerzhaft, sondern auch sehr schwerwiegend ausfallen: Manch Betroffener wird kleinere Steine zwar auf natürlichem Wege wieder los, bei größeren Exemplaren schafft aber nur eine der verschiedenen Therapieoptionen Abhilfe. Jedoch ist mit der Entfernung eines Harnsteins - egal ob natürlich oder therapeutisch - die Ursache nicht beseitigt. In vielen Fällen kommt es wieder zu Steinen. Prof. Knoll zu den Folgen: „Zwischen häufiger Steinbildung und der Nierenfunktionsstörung besteht eine klare Korrelation.“

So führt nach seiner Einschätzung die wiederholte Bildung von Kalziumsteinen in gut jedem zehnten Fall zu einer Niereninsuffizienz.

Auch zwischen Herz- und Herzkreislauferkrankungen wie Bluthochdruck oder der Verengung der Herzkranzgefäße gebe es einen engen Zusammenhang mit Steinleiden. Der Urologe weiter: „Allerdings wissen wir noch nicht genau, was von beiden dabei Ursache und was Folge ist.“

Die neue Urolithiasis-Leitlinie, die eine Version von 2009 ersetzt, greift insbesondere aktuelle Entwicklungen in der bildgebenden Diagnostik und in der Intervention auf.

So wird die Notwendigkeit diagnostischer Röntgenuntersuchungen wie etwa der Ausscheidungsurografie aufgrund ihrer Strahlenbelastung hinterfragt, stattdessen Ultraschall und Computertomografie weiter gestärkt. Gleiches gilt für operative Eingriffe, bei denen in immer mehr Fällen endoskopische Verfahren erste Wahl sind. Deutlicher herausgearbeitet wurde in der neuen Leitlinie zudem der therapeutische Umgang mit speziellen Risikogruppen wie Kindern und Schwangeren. Breiteren Raum nehmen auch die Themen Stoffwechseldiagnostik und Metaphylaxe ein, für die gut nachvollziehbare Handlungsvorschriften entwickelt wurden. Besonders die therapeutische Nachsorge ist nach Worten von Leitlinien-Koordinator Prof. Dr. Thomas Knoll sehr wichtig und wird häufig vernachlässigt: „Wenn der Schmerz erst einmal weg ist, vergessen viele die Harnsteine bald wieder. Ohne Metaphylaxe liegt das Rezidivrisiko, abhängig von der Art der Steine, jedoch über 50 Prozent. Eine risikoadaptierte Nachsorge kann dies deutlich senken.“

An der Leitlinienarbeit waren elf Arbeitskreise (AK) der Akademie der Deutschen Urologen, darunter der AK Kinderurologie, 13 weitere Fachgesellschaften und Berufsgruppen sowie auch ein Patientenvertreter beteiligt. Die neue „S2k-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis“, deren Herausgeber die DGU ist, wurde kürzlich auf der Internetseite der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) unter der Registernummer 043-025 veröffentlicht.



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DGU
Bettina-C. Wahlers
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Mobil: 0170 - 48 27 28 7
E-Mail: redaktion@bettina-wahlers.de

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http://www.awmf.org/leitlinien.html