Das Risiko für Fehl- und Frühgeburten

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: DGE: Schwangerschaft – Levothyroxin senkt bei Frauen mit TPO-Antikörpern Risiko für Fehl- und Frühgeburt nicht

Seit langem wird diskutiert, ob in der Schwangerschaft bei Frauen mit Thyreoperoxidase-Antikörpern, aber ansonsten normaler Schilddrüsenfunktion eine Behandlung mit Levothyroxin sinnvoll ist, um das Risiko für Fehl- und Frühgeburten zu senken. 

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• Eine aktuelle Studie zeigt nun, dass die Hormongabe bei dieser Patientinnengruppe den Schwangerschaftserfolg nicht erhöht. 

Entsprechend betonen Experten der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE), dass Schilddrüsenfunktion und Jodversorgung bei Schwangeren grundsätzlich sehr wichtig sind, die Behandlung mit Levothyroxin bei Frauen mit normaler Schilddrüsenfunktion und mit TPO-Antikörpern jedoch nicht evidenzgesichert ist. 
 

• Während der Schwangerschaft steigt der Bedarf an Schilddrüsenhormonen um bis zu 50 Prozent an. 

• Für die gesunde Entwicklung des Kindes ist eine normale Schilddrüsenfunktion der Mutter sehr wichtig. 

• „Es ist essenziell, dass das Thema `Schilddrüse´ in der Schwangerenbetreuung und der Zeit danach präsent ist. 

Die zusätzliche Jodzufuhr während der Schwangerschaft und Stillzeit ist eine zentrale Maßnahme, sowie – wenn eine Indikation vorliegt – auch die Gabe von Levothyroxin, das identisch mit dem körpereigenen Schilddrüsenhormon T4 ist“, sagt Professor Dr. Dr. med. Dagmar Führer, Sprecherin der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie.

• Es sei jedoch unverzichtbar genau zu prüfen, ob ein solcher Anlass für die Behandlung mit diesem Schilddrüsenhormon überhaupt gegeben ist.

Werden bei einer Frau mit einer normalen Schilddrüsenfunktion, die schwanger werden will oder es bereits ist, Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO-Antikörper) gefunden, ist das weitere Vorgehen uneinheitlich. 

Der Grund: 

TPO-Antikörper sind mit einem höheren Risiko für Fehl- oder Frühgeburten assoziiert.

 „Es wird seit langem diskutiert, ob in dieser Situation – insbesondere bei vorausgegangenen Fehlgeburten oder unerfülltem Kinderwunsch – eine Levothyroxingabe günstig sein kann“, erklärt Führer, Direktorin der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Stoffwechsel/Zentrallabor – Forschung und Lehre am Universitätsklinikum Essen.

Dieser Sachverhalt wurde nun erstmals in einer doppelblinden und plazebokontrollierten Studie aus Großbritannien, an der 952 Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch oder vorausgegangener Fehlgeburt teilnahmen, untersucht. Forscher unter der Leitung von Dr. Rima Dhillon-Smithob gingen der Frage nach, ob die Gabe von Levothyroxin bei Frauen mit euthyreoter Stoffwechsellage (TSH < 4 mU/l) und TPO-Antikörpern die Lebendgeburtenrate erhöht. Die eine Hälfte der Frauen erhielt während der gesamten Schwangerschaft täglich Levothyroxin 50 μg, die andere Hälfte nahm ein Plazebo ein. Die Ergebnisse in beiden Gruppen waren vergleichbar. 266 der 470 Frauen (56,6 Prozent), die Levothyroxin erhielten, und 274 von 470 Frauen (58,3 Prozent), die ein Plazebo erhielten, wurden schwanger; 76 Teilnehmerinnen der Levothyroxingruppe (37,4 Prozent) und 178 der Plazebogruppe (37,9 Prozent) brachten ein lebendes Kind zur Welt. Professor Führer fasst zusammen: „Die Qualität der Studie ist hoch und die Ergebnisse deshalb relevant:  

Levothyroxin erhöht nicht den Schwangerschaftserfolg für Frauen mit normaler Schilddrüsenfunktion und TPO-Antikörper.“

Die ergänzende Gabe von Levothyroxin sei hier deshalb nicht evidenzgesichert.

Auf zwei weitere wichtige Aspekte weist Professor Dr. med. Matthias M. Weber, Mediensprecher der DGE und Leiter der Endokrinologie der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, hin: 

• „Bei den schwangeren Patientinnen könnten durch eine medizinisch nicht notwendige Verordnung von Schilddrüsenhormonen eventuell Ängste entstehen. 
• Zudem wird das Gesundheitssystem unnötig belastet.“ 

Für die DGE-Experten sind die Ergebnisse der NEJM-Studie so überzeugend, dass sie hoffen, dass sie in nationale und internationale Leitlinien Eingang finden und in der Praxis diese neuen Erkenntnisse auch konsequent umgesetzt werden.

Literatur:
Dhillon‑Smith, Rima K. et al. Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception
N Engl J Med 2019;380:1316-25. DOI: 10.1056/NEJMoa1812537
Abstract: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1812537

Endokrinologie ist die Lehre von den Hormonen, Stoffwechsel und den Erkrankungen auf diesem Gebiet. Hormone werden von endokrinen Drüsen – zum Beispiel Schilddrüse oder Hirnanhangdrüse, aber auch bestimmten Zellen in Hoden und Eierstöcken – „endokrin“ ausgeschüttet, das heißt nach „innen“ in das Blut abgegeben. Im Unterschied dazu geben „exokrine“ Drüsen wie Speichel- oder Schweißdrüsen ihre Sekrete nach „außen“ ab.

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CAVE: Diskutieren Sie heute am Frühstückstisch: Passivrauchen - Kinder/Jugendliche/Mittelohrentzündung

Medizin am Abend Berlin Fazit: Passivrauchen – eine große Gefahr für die Gesundheit der Kinder

Passivrauchen gefährdet Ungeborene sowie Kinder und Jugendliche in großem Maße, warnt Dr. Freerk Prenzel, Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin am Universitätsklinikum Leipzig. 

• „Wenn ein Kleinkind ständig unter Mittelohrentzündungen leidet und seine Sachen riechen nach Rauch, sollten Ärzte und Schwestern, aber auch Tanten und Omas aufmerksam werden“, sagt der Experte für Kinderpneumologie und Kinderallergologie.

•  „Denn Mittelohrentzündungen könnten eine Folge davon sein, dass die Eltern rauchen – und das Kind ständig passiv mit.“ 

 Dr. Freerk Prenzel Stefan Straube / UKL

• Wenn die Schwangere selbst raucht oder fortwährendem Tabakkonsum ausgesetzt ist, können beim werdenden Kind Entwicklungsschädigungen entstehen, die sich im gesamten späteren Leben negativ bemerkbar machen. 

• In Extremfällen können diese Schädigungen sogar zur Früh- oder Fehlgeburt führen.

• „Auch plötzlicher Kindstod, Fehlbildungen, eingeschränkte Lungenfunktion, Kreislauferkrankungen, geistige Entwicklungsstörungen und auch Verhaltensstörungen sind mit indirektem Nikotinkonsum assoziiert“, so Dr. Prenzel.

Die Gefahren für das Kind werden nicht weniger, wenn es auf der Welt ist und die Eltern rauchen.

Die dann lauernden Mittelohrentzündungen gehören noch zu den harmlosen Erkrankungen. 

Denn Lungeninfektionen und Asthma, Krebserkrankungen, Stoffwechselstörungen und Veränderungen des Immunsystems sind nicht selten.

„Das tägliche Einwirken von Tabakrauch ist das größte Problem“, so der Leipziger Kinderarzt.

• „Und wenn die Eltern sich selbst beruhigen wollen, indem sie sagen, nur draußen auf dem Balkon zu rauchen – da muss ich sagen: Studien zeigen, dass die Stoffe, die beim Rauchen frei werden, sich an den Händen, der Bekleidung und dann auch im Hausstaub nachweisen lassen. 

• Und auf dem Teppich krabbeln die Kleinen herum. Kein Wunder, dass dann die Abbauprodukte von Nikotin im Urin der Kinder zu finden sind.“

Das Rauchen der Eltern im Auto ist aus der Sicht des Mediziners eine „erhebliche Gefährdung der eigenen Kinder“. Da spiele auch keine Rolle, ob die Klimaanlage laufe, ein Fenster offen sei oder nicht. Eine einzige Zigarette habe auf einem Kubikmeter mehr oder weniger abgeschossenem Raum sehr intensive Wirkung.

Wie Dr. Prenzel weiter sagt, würde die konsequente Umsetzung der WHO Rahmenkonvention zur Eindämmung des Tabakgebrauchs und die Realisierung des vom Medizin-Journal „Lancet“ ausgerufenen Ziels, bis 2040 die Zahl der Raucher unter fünf Prozent der Bevölkerung zu drücken, ein riesiger Schritt auch für die Gesundheit der Kinder sein.

„In Deutschland wurde mit dem Rauchverbot für die meisten Gaststätten, mit der teilweisen Einschränkung von Tabakwerbung und dem Aufdruck von Krankheitsbildern auf Zigarettenschachteln schon einiges bewegt“, so der Leipziger Kinderarzt.

„Dennoch erachte ich es als einen grundlegenden Fehler, die Tabakwerbung nicht komplett zu verbieten.“

Zugleich ist er sicher, dass das Rauchen nicht nur gebrandmarkt werden muss, sondern Rauchern auch geholfen werden muss, von der Sucht loszukommen. 

Unter www.rauchfrei-info.de werde viel Information geboten und gleichzeitig Hilfsangebote gemacht.

„Ich tue mit Nichtrauchen etwas für mich, ich tue mit Nichtrauchen etwas für meine Kinder und ich tue mit Nichtrauchen etwas für meinen Geldbeutel – wenn es gelänge, diese Erkenntnisse in die Hirne der Raucher zu pflanzen, wäre viel gewonnen.“

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Fehlgeburten - Hemmung der Gerinnung

Medizin am Abend Fazit:  Reduzieren gerinnungshemmende Medikamente wiederholte Fehlgeburten? 

Der gerinnungshemmende Wirkstoff Dalteparin reduziert nicht das Risiko von wiederholten Fehlgeburten.

Prof. Ekkehard Schleußner ist geschäftsführender Direktor der Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde am Universitätsklinikum Jena (UKJ).


Dies ist das Ergebnis der Ethig II-Studie von Geburtsmedizinern aus Deutschland und Österreich, die zwischen 2006 und 2013 mit 449 Schwangeren durchgeführt wurde. Die Ergebnisse dieser Studie wurden nun in der renommierten Fachzeitschrift „Annals of Internal Medicine“ veröffentlicht. „Die tägliche Injektion von Dalteparin erhöht weder die Anzahl der anhaltenden Schwangerschaften noch der Lebendgeburten bei Frauen mit wiederholten Fehlgeburten“, fasst Prof. Ekkehard Schleußner, geschäftsführender Direktor der Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde am Universitätsklinikum Jena (UKJ) und medizinischer Leiter der Studie, die Hauptergebnisse zusammen. „Demnach widerlegt das Ergebnis dieser Studie bisherige Annahmen, die von einem positiven Einfluss des Medikaments ausgehen.“

Störung der Blutgerinnung wichtige Ursache für Fehlgeburten

Da nur bei etwa der Hälfte aller Frauen die Ursache für ihre wiederholten Fehlgeburten festgestellt werden kann, können sie bisher oft nicht gezielt therapiert werden. Es zeigte sich jedoch, dass Störungen der Blutgerinnung eine wichtige Rolle bei wiederholten Fehlgeburten einnehmen. Deshalb behandeln Geburtsmediziner Schwangere mit dem Risiko von Thrombosen bisher bereits vielfach mit gerinnungshemmendem niedermolekularem Heparin wie Dalteparin.

Mediziner sprechen bei Stoffen mit niedriger Molekülmasse und geringer räumlicher Ausdehnung von niedermolekularen Wirkstoffen. Doch welchen Einfluss besitzen derartige Gerinnungshemmer auf das Risiko wiederholter Fehlgeburten? Gibt es Unterschiede in der Wirkungsweise bei Frauen mit und ohne Thromboserisiko? Um diese Fragen zu beantworten, untersuchten Geburtsmediziner aus 14 Frauenkliniken und Praxen in Deutschland und Österreich, darunter auch die Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde am UKJ, die Wirksamkeit des gerinnungshemmenden Wirkstoffes Dalteparin zur Verringerung von wiederholten Fehlgeburten. Die 449 schwangeren Probandinnen wurden deshalb in zwei Gruppen aufgeteilt. Während eine Hälfte der Teilnehmerinnen Dalteparin und ein Multivitamin-Präparat im Untersuchungs- und Behandlungszeitraum erhielt, nahmen die Schwangeren der Kontrollgruppe lediglich das in der Schwangerschaft empfohlene Multivitamin-Präparat ein.

Studie widerlegt Annahmen zum positiven Einfluss von Heparin

„Aufgrund der Größe unserer Studie konnten wir auch untersuchen, ob bestimmte Gruppen von Frauen eventuell von Dalteparin profitieren könnten. Auch da gab es keinerlei Hinweise für eine erhöhte Geburtsrate“, erklärt Dr. David Petroff, Biometriker am Zentrum für Klinische Studien (ZKS) der Universität Leipzig, der die Ethig II-Studie statistisch auswertete. So konnte auch bei Patientinnen mit Gerinnungsstörungen kein Vorteil durch den Einsatz des gerinnungshemmenden Medikaments nachgewiesen werden. Entsprechend dieser Studienergebnisse betont Schleußner:

„Es ist nicht zu empfehlen, Schwangere ohne Gerinnungsstörungen mit niedermolekularem Heparin zu behandeln.“


Literatur
Schleussner E, et a. Low-molecular-weight heparin for women with unexplained recurrent pregnancy loss: a multicenter trial with a minimization randomization scheme. Ann Intern Med. 2015 May 5;162(9):601-9. doi: 10.7326/M14-2062.

Medizin am Abend DirektKontakt

Prof. Dr. Ekkehard Schleußner
Geschäftsführender Direktor der Klinik für Geburtshilfe und Frauenheilkunde am Universitätsklinikum Jena
Tel. 03641/ 933190
Fax. 03641/ 933396
E-Mail: ekkehard.schleussner@med.uni-jena.de
Stefan Dreising Universitätsklinikum Jena

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