Medizin am Abend Berlin - MaAB-TEAM zur Fortbildung VOR ORT

Medizin am Abend Berlin Fazit: 

Sexuellen Missbrauchs- oder Gewaltdeliktes verurteilt

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Weibliche und männliche Sexualstraftäter unterscheiden sich

Studie der Universität Tübingen untersucht erstmals Sexualkriminalität von Frauen 
 

• Weibliche und männliche Sexualstraftäter unterscheiden sich in ihrem Tatvorgehen und der Wahl ihrer Opfer. 

• So stellte eine Studie über Sexualstraftäterinnen beispielsweise fest, dass diese häufig gemeinsam mit Männern Taten begehen, ohne dass es zu Körperkontakt zwischen Opfer und Täterin kommt. 

Die Juristin Dr. Ulrike Hunger hat in einer am Institut für Kriminologie (IFK) der Universität Tübingen entstandenen Untersuchung Strafakten von 104 Täterinnen analysiert, die aufgrund eines sexuellen Missbrauchs- oder Gewaltdeliktes verurteilt wurden. Sie verglich diese mit einer männlichen Gruppe von 98 sexuellen Missbrauchs- und Gewalttätern. Es ist die erste Studie, die sich in Deutschland mit der Gruppe der verurteilten Sexualstraftäterinnen auseinandersetzt. Die Arbeit ist im Duncker & Humblot Verlag erschienen.

Die Erkenntnisse können helfen, individuelle Therapiekonzepte zu entwickeln.

Bei sexuellen Missbrauchsdelikten werden Machtverhältnisse ausgenutzt, dazu zählt zum Beispiel der sexuelle Missbrauch von Kindern.

• Dagegen wird bei sexuellen Gewaltdelikten Gewalt angewendet oder angedroht, um sexuelle Handlungen zu erzwingen. 
• Darunter fallen die sexuelle Nötigung sowie die Vergewaltigung.

Ulrike Hunger fand in ihrer kriminologischen Studie „Verurteilte Sexualstraftäterinnen – eine Analyse sexueller Missbrauchs- und Gewaltdelikte“ deutliche Unterschiede, was die Sexualkriminalität von Männern und Frauen betrifft: So waren bei mehr als der Hälfte der Täterinnen, die wegen sexuellen Missbrauchs verurteilt wurden, an den Straftaten Mittäter beteiligt – 95 Prozent davon waren Männer.

Als Motive nannten die Frauen die sexuelle Befriedigung der Mittäter, ihre Liebesbeziehung zu diesen sowie das eigene Bedürfnis nach Nähe. 

Typischerweise kam es bei vielen Taten nicht zu Körperkontakt zwischen den Täterinnen und ihren Opfern.

Charakteristisch für die Frauen war zudem, dass sie gleichermaßen männliche und weibliche Opfer missbrauchten und ein großer Anteil der Geschädigten mit ihnen verwandt waren.

Die Männer der Vergleichsgruppe hingegen verübten die Missbrauchstaten fast alle alleine und hauptsächlich zur eigenen sexuellen Befriedigung.  

Als Opfer wählten sie größtenteils weibliche Betroffen aus, wobei sie kaum verwandte Opfer missbrauchten, fasst die Studienautorin zusammen.

Auch in der Gruppe der sexuellen Gewalttäterinnen waren typischerweise bei fast allen Taten weitere Personen beteiligt. Die Täterinnen hatten selbst oftmals keinen Körperkontakt zu ihrem Opfer, sondern forderten zu sexuellen Handlungen auf oder sahen dabei zu. Als Hauptbeweggründe nannten sie die Angst, vom Mittäter verlassen oder körperlich misshandelt zu werden. Über drei Viertel der Opfer waren weiblich. Sämtliche Opfer waren mit den Frauen bekannt oder verwandt ‒ bei sexuellen Gewalttaten von Männern hingegen kannten sich Täter und Opfer in etwa einem Drittel der Fälle vor der Tat nicht. Die Männer präferierten fast ausschließlich weibliche Opfer.

Die Juristin verglich unter anderem die demographischen Merkmale der Täterinnen, ihren familiären Hintergrund, Geschlecht und Alter der Opfer, die an der Tat Mitwirkenden, die Tathandlung und die Urteile.

Danach waren in der Gruppe der sexuellen Missbrauchsdelikte die Täterinnen durchschnittlich 33 Jahre alt.

Das Durchschnittsalter der Opfer lag bei nur zwölf Jahren.  

Die Männer hingegen waren durchschnittlich 37 Jahre alt. 

Sowohl bei den Frauen als auch bei den Männern waren hohe Bildungsabschlüsse selten, etwa dreiviertel beider Tätergruppen lebten in Partnerschaften und hatten eigene Kinder.

• In der Gruppe der sexuellen Gewaltdelikte waren die Täterinnen mit durchschnittlich 23 Jahren deutlich jünger, viele waren zur Tatzeit noch Jugendliche. 

• Die Opfer waren durchschnittlich 22 Jahre alt. 
• In der männlichen Vergleichsgruppe hingegen waren die Täter älter, ihr Durchschnittsalter lag bei 39 Jahren. 
• Die Geschädigten waren durchschnittlich 25 Jahre alt.

Den empirischen Hintergrund bildete eine Aktenanalyse zu 104 Täterinnen, die von 2003 bis 2012 in Bayern und Baden-Württemberg wegen eines sexuellen Missbrauchs- oder Gewaltdeliktes verurteilt wurden. Die männliche Vergleichsgruppe setzte sich aus 98 sexuellen Missbrauchs- und Gewalttätern aus den gleichen Bundesländern und demselben Zeitraum zusammen.

Frauen, die Sexualstraftaten begehen, sind zwar in Statistiken immer noch ein seltenes Phänomen, geraten aber immer mehr in den Blick der Öffentlichkeit.

Über den „Staufener Missbrauchsfall“ wurde viel berichtet:

Die Täterin wurde zu einer mehrjährigen Freiheitsstrafe verurteilt. „In dieser Studie liegt zum ersten Mal der Fokus auf der kleinen Gruppe der Sexualstraftäterinnen, die sich durch ganz eigene Täter-, Opfer- und Tatmerkmale auszeichnet“, sagt Hunger. „Die Erkenntnisse über die Täterinnen können für die Prävention hilfreich sein, indem auf dieses Thema aufmerksam gemacht wird. Außerdem lassen sich mit Hilfe der Ergebnisse individuelle Therapiekonzepte entwerfen“.

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Dr. Ulrike Hunger
Universität Tübingen
Juristische Fakultät
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Alisa Koch
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E-Mail-Adresse: alisa.koch@verwaltung.uni-tuebingen.de

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Originalpublikation:

Ulrike Hunger: Verurteilte Sexualstraftäterinnen – eine empirische Analyse sexueller Missbrauchs- und Gewaltdelikte, Duncker & Humblot Berlin, 2019.

Die Umsetzung von Infektionsprophylaxe-Maßnahmen für Personen in Haft

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Ansteckungsraten in Gefängnissen können reduziert werden!

HIV/AIDS und Hepatitiden eindämmen: Forschungsteilprojekt der Frankfurt UAS untersuchte Ansätze zur Schadensminimierung bei Gefangenen in Europa,

 

• Infektionskrankheiten sind unter Gefangenen überrepräsentativ häufig verbreitet. 

Gefängnisse gelten als Katalysatoren für die Übertragung von HIV/AIDS und Hepatitis B/C. 

Oft geht dieses Problem mit der Drogenabhängigkeit der Gefangenen einher. Deshalb untersuchte Prof. Dr. Heino Stöver, Geschäftsführender Direktor des Instituts für Suchtforschung (ISFF) der Frankfurt University of Applied Sciences (Frankfurt UAS), mit seinem Team Ansätze der Schadensminimierung (Harm Reduction) in Gefängnissen. Das Forschungsteilprojekt „Harm reduction and continuity of care in prisons“ des ISFF war eines von acht Arbeitspaketen des Projekts „The Joint Action on HIV and Co-infection Prevention and Harm Reduction (HA-REACT)“ der Europäischen Union. „Die Projektergebnisse werden von vielen Justizministerien, Gefängnisbehörden und Nicht-Regierungsorganisationen für eine Reform der gesundheitlichen Versorgungsstrukturen von Gefangenen genutzt“, freut sich Projektleiter Stöver.

Stöver erklärt, warum Harm Reduction – allgemein und insbesondere in Gefängnissen – ein zentraler Ansatz ist, wie folgt: „Harm Reduction ist der pragmatischste Ansatz gerade im Bereich der Drogenabhängigkeit, weil dieses Verhalten nicht über Nacht verändert werden bzw. aufgegeben werden kann. Bis zur Aufgabe des Verhaltens braucht es Zeit und bis dahin muss der Mensch ohne weitere gesundheitliche Schäden überleben können.

Deshalb haben wir State-of-the-art-Methoden der HIV/AIDS- und Hepatitis B/C-Prävention auf die Gefängnissen übertragen und dort etabliert.“ Eine Situationsanalyse der einzelnen Länder der EU hat gezeigt, dass es erhebliche Unterschiede in der Versorgung gibt. Diese großen Unterschiede haben uns die Handlungsbedarfe aufgezeigt. Einzelne Präventionsprojekte wurden entwickelt und getestet, die wiederum auf andere EU-Länder übertragen werden können. So ist beispielweise die Kondomvergabe via Automaten in tschechischen Gefängnissen auf andere Anstalten übertragen worden. Zudem erfolgte eine Best-Practice-Sammlung auf einer eigenen Website (http://www.harmreduction.eu), die die einzelnen Strategien erläutert. Zu den Hintergründen für das Initiieren des Projekts erläutert Stöver: „Unser Projekt war Teil eines JOINT ACTION-Projekts der EU-Kommission. Solche Programme werden immer dann bei (Gesundheits-)Problemen aufgelegt, wenn kurzfristig und schnell Lösungen für ein Problem generiert werden sollen.“

Die Umsetzung von Infektionsprophylaxe-Maßnahmen für Personen in Haft umfasste neben der Kondomvergabe via Automaten beispielsweise die Weiterentwicklung der Opioid-Substitutionsbehandlung in polnischen Gefängnissen, die detaillierte Diskussion über die notwendige Einführung der Vergabe steriler Einwegspritzen in Europa inklusive der Entwicklung von Ideen wie mögliche Widerstände gegen diese Maßnahme überwunden werden können, die Entwicklung von E-Learning-Tools für schadensminimierende Ansätze, die Gefängnisangestellten als Lerntools dienen können, und schließlich die Entwicklung von lebensweltnahen und zielgruppenspezifischen Informationsmaterialien sowohl für die Gefangenen als auch für diejenigen, die mit den Gefangenen arbeiten. „Insgesamt hat sich in Begleitstudien gezeigt, dass die entwickelten Maßnahmen auf eine große Resonanz stoßen und die Materialien umfassend genutzt werden“, so Stöver.

Das Tool sowie die Infomaterialien stehen unter http://www.harmreduction.eu bereit.

Weitere Informationen zum Institut für Suchtforschung unter:

 http://www.frankfurt-university.de/isff; mehr zum Projekt HA-REACT auf 

http://www.hareact.eu/en. 

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Prävention von drogenbezogenen Todesfällen nach Haftentlassung

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Die ersten 48 Stunden in Freiheit entscheiden über Leben und Tod

Forschungsprojekt der Frankfurt UAS beschäftigte sich mit Drogenabhängigen nach der Haft 


Prof. Dr. Heinrich Stöver Frankfurt UAS
Zur Person Stöver:
Prof. Dr. Heino Stöver ist Dipl.-Sozialwissenschaftler und Professor am Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit der Frankfurt UAS. Sein Tätigkeitsschwerpunkt ist die sozialwissenschaftliche Suchtforschung. Er ist geschäftsführender Direktor des Instituts für Suchtforschung (ISFF) der Frankfurt UAS. Zurzeit ist er u.a. an BMBF-Verbundvorhaben und an mehreren EU-Verbundprojekten beteiligt.

• Vor allem in der ersten Woche nach der Haftentlassung besteht für (ehemalige) Drogenabhängige ein besonders großes Risiko, an einer Überdosierung zu sterben. 

• Am kritischsten sind die ersten 48 Stunden in Freiheit. 

Mit diesem Fakt sowie mit möglichen Präventivmaßnahmen beschäftigten sich Prof. Dr. Heino Stöver und sein Team vom Institut für Suchtforschung der Frankfurt University of Applied Sciences (Frankfurt UAS). Stövers Forschungsprojekt „My first 48hrs. out - Comprehensive approaches to pre and post prison release interventions for drug users in the criminal justice system” hatte das Ziel, Harm-Reduction-Konzepte (Ansätze zur Schadensminimierung) zur Prävention von drogenbezogenen Todesfällen nach Haftentlassung zu untersuchen, das Bewusstsein hierfür zu erhöhen, aufzuklären und für die Verschreibung von Opioid-Agonisten (z.B. Methadon und Buprenorphin) und -Antagonisten wie Naloxon zu sorgen.

„Das ist zu einem großen Teil gelungen: 

Die Ergebnisse wurden von Justizbehörden in Europa sehr wohlwollend aufgenommen – Beispiele für eine Umsetzung in einigen Haftanstalten lassen sich bereits aufzeigen“, zieht Stöver Bilanz. Das Projekt wurde von der Europäischen Union über eine Laufzeit von zwei Jahren mit 400.000 Euro gefördert.

• Eingebunden in die Untersuchungen wurden sowohl Sozialarbeiter/-innen und Beratungsstellen, Gefängnisleitungen und -bedienstete, Justizministerien wie auch die Drogenabhängigen selbst. 

Da ein Großteil der drogenbezogenen Not- und Todesfälle nach Haftentlassung nicht nur in Notunterkünften, sondern auch im häuslichen Rahmen stattfindet, wurde auch das Drogennotfalltraining von Mitkonsumierenden, Freunden und Familienmitgliedern, das sie für den Fall einer Überdosis als Ersthelfer ausbildet, ausgearbeitet.

Entstanden sind hieraus empirische Untersuchungen über die Zeit ‚danach‘:

Wie gehen aus der Haft entlassene Drogenabhängige mit dem Rückfall und Mortalitätsrisiken um?

Drogenabhängige Haftentlassene verfügen durchaus über ein eigenes Repertoire an Regeln und Vorsichtsmaßnahmen.

Werden sie jedoch wieder rückfällig, sind sie oft extrem vulnerabel, weil sie den Reinheitsgehalt des Heroins auf der Straße nicht kennen und ihr Körper keine Toleranz gegenüber Opioiden aufweist. 

Welche Möglichkeiten der Unterstützung sehen Professionelle, um Risiken zu minimieren?

Wichtig ist es, Versorgungsunterbrüche zwischen zwei Systemen (Haft und Freiheit) durch die durchgängig gesicherte Opiatsubstitutionsbehandlung zu vermeiden, Naloxon-Vergabe bei Haftentlassung sicherzustellen und vor allem aber für gesicherten Wohnraum zu sorgen.

„Housing first“ sollte laut Stöver die Devise sein, denn in Notunterkünften sei das Rückfallrisiko nach der Haftentlassung enorm hoch.

Für Gefangene mit einer Drogenvorgeschichte, insbesondere bei Heroin-Konsum, ist die unmittelbare Zeit nach der Entlassung deshalb so kritisch, weil die Rückfallrate enorm hoch ist und die Opiat-Toleranz aufgrund der Inhaftierungszeit (mit ggf. nur sporadischem Konsum) gleichzeitig extrem niedrig ist, so dass Überdosierungen besonders häufig zum Tod führen. 

„Unsere Ergebnisse müssen aufgegriffen werden, um sicherzustellen, dass Menschen mit einer langjährigen Drogengeschichte ausreichend betreut werden, wenn sie aus dem Gefängnis entlassen werden.

Dies ist aktuell leider nicht der Fall. 

Oft werden sie ab dem Zeitpunkt der Entlassung im Stich gelassen.

Durch die Zusammenarbeit zwischen Gefängnissen, Gesundheitsdienstleistern (z.B. Drogenberatungs- und -behandlungseinrichtungen) und Nicht-Regierungsorganisationen müsste mehr Gewicht auf eine Kontinuität der Betreuung gelegt werden“, erklärt Stöver.

„Schadensreduzierungsmaßnahmen müssen so konzipiert werden, dass sie sowohl in den Gefängnissen funktionieren, als auch in Freiheit greifen und sich dieser Situation anpassen.“

Das Ziel des Projektes wurde erreicht: Es galt die Lücken in der Kontinuität der Betreuung von Langzeitdrogenkonsumenten im Gefängnis und nach der Entlassung zu schließen, indem Harm-Reduction-Maßnahmen und Unterstützungsmaßnahmen aufgezeigt und ihre Implementation beispielhaft vorgeführt wurde.

Hier ging es vor allem um eine durchgehende Behandlung chronischer Erkrankungen (Drogenabhängigkeit, AIDS-Medikation) und die psycho-soziale Unterstützung durch entsprechend vorbereitete Beratungsstellen.

Die Handlungsfelder des Projekts waren im Einzelnen:

1. Um mehr über das Risikoverhalten von Drogenkonsumierenden in und nach der Haft zu erfahren, wurden Konsumierende aus vier europäischen Ländern durch Befragungen in die Forschung eingebunden. Daraus resultierte eine detaillierte „Innenansicht“ der Übergangsprobleme und Rückfallrisiken von der Haft in die Freiheit. Wichtiges Ergebnis waren die individuellen Vorsorgestrategien der Entlassenen, die professionell weiter ausgebaut und unterstützt werden müssen. Dabei galt es die eigenen Regeln der Entlassenen zu eruieren und Schutzmechanismen gegen Rückfälligkeit zu identifizieren, z.B. bestimmte Bekannte und Quartiere zu meiden.

2. Es wurden Leitlinien für politische Entscheidungsträger und Praktiker aus dem Gefängnisgesundheitswesen zur Förderung von Präventionsangeboten erstellt, um die fachspezifische Ausbildung in diesem Bereich zu verbessern und den nötigen Kapazitätsaufbau darzulegen. Diese Leitlinien für professionelle Mitarbeiter/-innen und ein darauf aufbauendes Comic-Heft für Gefangene wurden bereits in mehrere Sprachen übersetzt und von vielen Mitarbeitenden und Betroffenen angenommen. Ebenso ein E-Learning-Kurs zur Problematik und den Anforderungen bei Haftentlassung für Menschen, die in der Straffälligenhilfe mit Gefangenen und Entlassenen arbeiten.

3. Entwicklung und Verteilung von zielgruppenspezifischen, lebensweltnahen Schulungsmaterialien (z.B. Trainingscurriculum) und Broschüren (z.B. über den Umgang mit dem lebensrettenden Naloxon), die zusammen mit Gefängnisbediensteten und Gefangenen erarbeitet wurden. Diese Materialien wurden bereits in mehrere Sprachen übersetzt.

4. Verbreitung von Wissen und bewährten Verfahren zur Kontinuität der Versorgung – einschließlich medizinischer Versorgung und medikamentöser Behandlung (z.B. Substitutionstherapie, Naloxon-Vergabe)

5. Schaffung einer breiten europäischen Öffentlichkeit für das Thema Haftentlassung Drogenabhängiger und Förderung einer aktiven Interaktion zwischen Stakeholdern aus verschiedenen Ländern über ein Web-Portal mit kostenlosem Zugang (http://www.harmreduction.eu). Mit der Website steht zudem eine umfangreiche Ressource an Material zu dem Thema zur Verfügung.


„Es ist uns wichtig, für alle Akteure, die zur Verhütung von drogenbedingten Todesfällen nach der Haftentlassung beitragen können – also vom Gefängnisbediensteten über den/die Sozialarbeiter/-in, die Gefängnisleitung, die Gefängnisärzte, bis hin zum Justizminister –, entsprechende Ansätze zu definieren, wie diese bestmöglich für die Problematik sensibilisiert werden können“, betont Stöver. Als Projektergebnis könnten gute Ansätze der Lösung von Übergangsproblemen Drogenabhängiger ehemaliger Gefangener und eine breite Sensibilisierung in europäischen Justizvollzugsanstalten verzeichnet werden. „Denn nur wenn letztlich alle an einem Strang ziehen und Hand in Hand arbeiten, können wir die Drogenabhängigen nach der Haft schützen“, betont Stöver.


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Herzinfarkt: Mitten in der Nacht? Am hellichten Tag?

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Ausmaß eines Herzinfarkts unabhängig von Tageszeit

Ob ein Herzinfarkt mitten in der Nacht oder am helllichten Tag auftritt, bestimmt nicht, wie schwer seine Folgen sind. Herausgefunden haben das Wissenschaftler des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) am Deutschen Herzzentrum München, Klinik an der Technischen Universität München (TUM). 


Die Arbeitsgruppe Kardiovaskuläre Inflammation von PD Dr. Hendrik Sager (4. v. l.)
Deutsches Herzzentrum München
 
Die Brust schmerzt und Tonnen scheinen auf dem Brustkorb zu liegen – so kann es sich anfühlen, wenn ein Herzinfarkt das Leben bedroht. In diesem Notfall gilt es, sofort die Rettungskräfte zu alarmieren.  

Am häufigsten treten die gefährlichen Attacken zwischen sechs Uhr morgens und zwölf Uhr mittags auf.

Auch andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Herzrhythmusstörungen oder plötzlicher Herztod scheinen einem Tagesrhythmus zu folgen, sie ereignen sich ebenso gehäuft morgens oder vormittags. 

Einige Studien deuten außerdem darauf hin, dass der Zeitpunkt, zu dem die Beschwerden beginnen beziehungsweise der Herzinfarkt einsetzen, beeinflusst, wie Herzerkrankungen verlaufen.

Privatdozent Dr. Hendrik Sager, Dr. Thorsten Kessler und ihre Kollegen sind diesem Aspekt genauer nachgegangen. In einer Studie mit rund 1.200 Patienten haben sie untersucht, ob die Uhrzeit, zu der sich der Herzinfarkt ereignet, auch bestimmt, welche Folgen er hat.  

Sie kommen zu dem Ergebnis, dass es nicht von der Tageszeit abhängt, wie ein Herzinfarkt sich langfristig auswirkt.

Für ihre Untersuchung haben die Wissenschaftler den Tag in vier Zeitfenster unterteilt: 0 bis 6 Uhr, 6 bis 12 Uhr, 12 bis 18 Uhr und 18 bis 24 Uhr. In allen untersuchten Fällen lag ein sogenannter ST-Hebungsinfarkt (STEMI) vor und ein verschlossenes Blutgefäß im Herzen, nämlich ein Herzkranzgefäß, löste den Infarkt aus.

• Dadurch wird das Herz schlechter durchblutet und Herzmuskelzellen sterben ab.

Blutfluss sichtbar machen

Bei einem Herzinfarkt eröffnen die Ärzte das verschlossene Blutgefäß mithilfe eines Katheters.

Noch vor diesem Eingriff bekamen alle Studienteilnehmer eine Substanz gespritzt.

Die Substanz reichert sich im Herzen überall da an, wo das Blut fließt.

Dadurch konnten die Mediziner bei der anschließenden Aufnahme des Herzens mit einer speziellen Kamera bestimmen, welche Bereiche des Herzens nicht durchblutet sind.

Sieben Tage nach dem Eingriff verabreichten sie die Substanz erneut, um zu beurteilen, welche Bereiche des vormals nicht durchbluteten Herzgewebes durch das Wiedereröffnen des verschlossen Herzkranzgefäßes gerettet werden konnten.

Außerdem ermittelten Sager und seine Kollegen auch, wie viele der Patienten nach fünf Jahren noch lebten.

Hiermit konnten sie Rückschlüsse ziehen, ob die Tageszeit, zu der ein Herzinfarkt auftritt, die langfristige Prognose verändert.

„Natürlich gibt es viele Faktoren, die bestimmen, wie schwer ein Herzinfarkt verläuft“, sagt DZHK-Wissenschaftler Sager.

„Etwa wie lange es dauert, bis das Gefäß wiedereröffnet wird oder welches der drei Herzkranzgefäße verschlossen ist. Diese Faktoren haben wir herausgerechnet.“

Bisherige Studien lieferten widersprüchliche Ergebnisse, ob sich die Tageszeit auf Infarktgröße und Überlebensrate auswirkt.

Den Grund hierfür sieht Sager in den zu kleinen Patientenkollektiven und zu kurzen Beobachtungszeiträumen dieser Untersuchungen.

Mit ihrer umfangreichen Analyse haben die Forscher nun erstmals eindeutig geklärt, dass die Tageszeit den Verlauf eines Herzinfarktes nicht beeinflusst und die Ärzte bei der Behandlung ihrer Patienten nicht berücksichtigen müssen, zu welcher Uhrzeit der Herzinfarkt auftrat.

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PD Dr. Hendrik Sager
Dr. Thorsten Kessler, Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen
Deutsches Herzzentrum München, Klinik an der Technischen Universität München, hendrik.sager(at)tum.de
thorsten.kessler(at)tum.de

http://www.dzhk.de

Oudenarder Straße 16
13347 Berlin
Deutschland
Berlin

Christine Vollgraf

Telefon: 030 3465 52902
E-Mail-Adresse: christine.vollgraf@dzhk.de

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Originalpublikation:

Time-of-day at symptom onset was not associated with infarct size and long-term prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Sager HB, Husser O, Steffens S, Laugwitz KL, Schunkert H, Kastrati A, Ndrepepa G, Kessler T. J Transl Med. 2019 May 29;17(1):180. DOI: 10.1186/s12967-019-1934-z

Darmbakterien: Übergewicht, Nahrungsergänzungsmittel und Medikamente

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Darmbakterien bei Typ-2-Diabetes: Das Übergewicht ist entscheidend

Publikation in Cell Host&Microbe: 

• Ein Kieler Forschungsteam konnte zeigen, dass Veränderungen in der Zusammensetzung der Darmbakterien bei Typ-2-Diabetes vor allem mit Übergewicht und Einnahmen von Nahrungsergänzungsmitteln und Medikamenten zusammenhängen und weniger mit der Diabetes-Erkrankung. 

Aus Stuhlproben wird die DNA der Darmbakterien extrahiert. Anhand der DNA analysieren die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler des IKMB (CAU) die Zusammensetzung des Darmmikrobioms. Foto / Copyright: C. Bang / Uni Kiel, Exzellenzcluster PMI
 
Wer übergewichtig ist, hat ein deutlich erhöhtes Risiko auch an Diabetes Typ 2 zu erkranken. Tatsächlich sind 86 % aller Patientinnen und Patienten mit diesem Diabetes-Typ übergewichtig. 

Bei beiden Stoffwechselerkrankungen spielen genetische Veranlagung, Lebensstil, wie etwa Ernährung und Bewegung, aber auch die Zusammensetzung der Darmbakterien eine Rolle.

Denn die Bakterien im Darm, das sogenannte Darmmikrobiom, helfen dem Menschen bei der Nahrungsverarbeitung und haben damit direkten Einfluss auf den Stoffwechsel. Bei Menschen mit Übergewicht ist die Vielfalt der Darmbakterien im Vergleich zu normalgewichtigen Menschen deutlich verringert.

• Insbesondere „gute“ Darmbakterien, die Funktionen für einen gesunden Stoffwechsel erfüllen, sind reduziert. 

Das Gleiche gilt auch für übergewichtige Menschen mit Typ-2-Diabetes.

Die Zusammenhänge von Genetik, Ernährung und Mikrobiom erforschen Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler am Institut für Klinische Molekularbiologie (IKMB) der Medizinischen Fakultät an der Christian-Albrechts-Universität zu Kiel (CAU). In einer in der renommierten Fachzeitschrift Cell Host & Microbe erschienenen Arbeit weist ein IKMB-Forschungsteam gemeinsam mit internationalen Kolleginnen und Kollegen nun Veränderungen des Mikrobioms nach, die mit Übergewicht zusammenhängen, und geringere Veränderungen, die spezifisch mit Typ-2-Diabetes zusammenhängen.

„Da Typ-2-Diabetes meistens mit Übergewicht zusammen auftritt, ist es schwierig zu unterscheiden, welche Veränderungen der Darmbakterien spezifisch nur für Typ-2-Diabetes sind und welche für das Übergewicht“, erklärt Professor Andre Franke, Direktor am IKMB und Vorstandsmitglied im Exzellenzcluster „Precision Medicine in Chronic Inflammation“ (PMI), die Ausgangslage. In enger Zusammenarbeit mit Professor Curtis Huttenhower von der Harvard T.H. Chan School of Public Health in Boston hat sich das Team um Franke daher gezielt dieser Fragestellung angenommen.

Darmmikrobiom bei Übergewicht und Medikamenteneinnahme verändert



Dazu haben sie das Darmmikrobiom aus 1.280 Stuhlproben bestimmt. Diese stammen aus sogenannten Kohortenstudien, in denen von zahlreichen Probandinnen und Probanden über längere Zeiträume regelmäßig Bioproben, etwa aus Stuhl, Urin und Blut, sowie Informationen über ihren Lebensstil, Krankheiten und Medikamenteneinnahme gesammelt wurden. Das Team um Franke hat für die aktuelle Forschungsarbeit daraus gezielt Probandinnen und Probanden aus drei Gruppen ausgewählt: normalgewichtige Menschen, übergewichtige Menschen und übergewichtige Menschen mit Typ-2-Diabetes.

Die Untersuchungen zeigen, dass das Mikrobiom bei den übergewichtigen Personen – sowohl mit als auch ohne Typ-2-Diabetes - gegenüber den normalgewichtigen deutlich verändert ist. 

Der Unterschied zwischen Menschen mit und ohne Typ-2-Diabetes war dabei relativ gering.

„Die bisher beobachtete deutliche Verringerung der Artenvielfalt der Darmbakterien hängt bei diesen Menschen also vor allem mit dem Übergewicht und weniger mit dem Diabetes zusammen,“ erklärt die Erstautorin der Veröffentlichung, die Dänin Louise Thingholm vom IKMB in Kiel.

Zusätzlich hat das Team mithilfe der Kohorten untersucht, welchen Einfluss regelmäßig eingenommene Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel auf das Darmmikrobiom haben.

Ihr Ergebnis: 

Sowohl Medikamente wie Blutdrucksenker, Schmerzmittel, Antidepressiva und Antidiabetika, als auch Nahrungsergänzungsmittel wie Magnesium, Vitamine, Calcium und vor allem Eisen verändern das Darmmikrobiom merklich. 

• „Solche Stoffe, von denen sich viele Menschen eine gesundheitsfördernde Wirkung erhoffen, verändern unsere Darmbakterien. 

Damit beeinflussen sie auch, wie wir unsere Nahrung verarbeiten und könnten möglicherweise auch eine Rolle bei Stoffwechselerkrankungen spielen“, so Franke.

Bestimmte Darmbakterien bei Typ-2-Diabetes häufiger

• Sowohl das Übergewicht, als auch mögliche Medikamenteneinnahmen beeinflussen also die Darmbakterien von Patientinnen und Patienten mit Typ-2-Diabetes. 

Mit bioinformatischen Methoden hat das Forschungsteam die beobachteten Mikrobiomveränderungen bei den Menschen mit Typ-2-Diabetes um diesen Einfluss korrigiert.

• So konnten sie einzelne Bakterienarten identifizieren, die spezifisch bei Typ-2-Diabetikerinnen und Diabetikern stärker vertreten sind.

„Wenn wir genauer verstehen, was diese Veränderungen im Mikrobiom konkret bewirken und welche Bakterien hier die wichtigen Akteure sind, dann können wir da in Zukunft gezielt angreifen und so die jeweilige Krankheit oder vielleicht auch ihre Entstehung beeinflussen“, erklärt Franke. „Aktuell bemühen wir uns um weitere Fördermittel, um in einem eigenständigen Forschungsprojekt im Mikrobiom gezielt nach therapeutischen Ansatzpunkten für Stoffwechselerkrankungen zu suchen. Das Mikrobiom ist besonders interessant, weil wir es deutlich einfacher beeinflussen können, als etwa das eigene Erbgut.“

Die DNA der Darmbakterien wird mit Hilfe von modernen Sequenziergeräten analysiert.
Foto / Copyright: C. Urban / Uni Kiel.

Der Exzellenzcluster „Präzisionsmedizin für chronische Entzündungserkrankungen/Precision Medicine in Chronic Inflammation“ (PMI) wird von 2019 bis 2025 durch die Exzellenzstrategie des Bundes und der Länder gefördert (ExStra). Er folgt auf den Cluster Entzündungsforschung „Inflammation at Interfaces“, der bereits in zwei Förderperioden der Exzellenzinitiative (2007-2018) erfolgreich war. An dem neuen Verbund sind rund 300 Mitglieder in acht Trägereinrichtungen an vier Standorten beteiligt: Kiel (Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Muthesius Kunsthochschule, Institut für Weltwirtschaft und Leibniz-Institut für die Pädagogik der Naturwissenschaften und Mathematik), Lübeck (Universität zu Lübeck, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein), Plön (Max-Planck-Institut für Evolutionsbiologie) und Borstel (Forschungszentrum Borstel - Leibniz Lungenzentrum).

Ziel ist es, die vielfältigen Forschungsansätze zu chronisch entzündlichen Erkrankungen von Barriereorganen in ihrer Interdisziplinarität verstärkt in die Krankenversorgung zu übertragen und die Erfüllung bisher unbefriedigter Bedürfnisse von Erkrankten voranzutreiben. Drei Punkte sind im Zusammenhang mit einer erfolgreichen Behandlung wichtig und stehen daher im Zentrum der Forschung von PMI: die Früherkennung von chronisch entzündlichen Krankheiten, die Vorhersage von Krankheitsverlauf und Komplikationen und die Vorhersage des individuellen Therapieansprechens.


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Exzellenzcluster Präzisionsmedizin für chronische Entzündungserkrankungen
Wissenschaftliche Geschäftsstelle, Leitung: Dr. habil. Susanne Holstein
Postanschrift: Christian-Albrechts-Platz 4, D-24118 Kiel
Kontakt: Sonja Petermann
Telefon: (0431) 880-4850, Telefax: (0431) 880-4894
E-Mail: spetermann@uv.uni-kiel.de
Twitter: PMI @medinflame

Prof. Andre Franke
Institut für klinische Molekularbiologie (IKMB), CAU Kiel
Tel.: (0431) 500 15110
E-Mail: a.franke@mucosa.de

Frederike Buhse
Telefon: (0431) 880 4682 E-Mail: fbuhse@uv.uni-kiel.de
Internet: https://precisionmedicine.de

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Originalpublikation:

Thingholm et al., Obese Individuals with and without Type 2 Diabetes Show Different Gut Microbial Functional Capacity and Composition, Cell Host & Microbe (2019), https://doi.org/10.1016/j.chom.2019.07.004

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Der Magen-Darm-Trakt - Bakterien

Medizin am Abend Berlin - MaAB- Fazit: Gefährlichen Darmbakterien auf der Spur

Neue Emmy Noether-Nachwuchsgruppe untersucht den Einfluss der mikrobiellen Flora auf den Darm 
 
Warum führen bestimmte Bakterien der Magen-Darm-Flora bei einigen Menschen zu Krankheiten im Verdauungstrakt und bei anderen nicht?

Welche grundlegenden Mechanismen verbergen sich dahinter? Diesen Fragen geht eine neue Emmy Noether-Nachwuchsgruppe an der Charité – Universitätsmedizin Berlin nach. Die gewonnenen Erkenntnisse sollen dazu beitragen, Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes zukünftig gezielter verhindern zu können. Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) fördert das Vorhaben für sechs Jahre mit rund 1,6 Millionen Euro.

Der menschliche Magen-Darm-Trakt ist mit einer Vielzahl von Bakterien besiedelt. Die meisten davon sind harmlos und für viele Funktionen des Körpers nützlich. Gleichwohl können einzelne Bakterien auch gefährlich sein und zu Krankheiten führen – allerdings nicht bei allen Menschen. Unter der Leitung von Dr. Michael Sigal von der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie am Campus Charité Mitte wird eine neue Emmy Noether-Nachwuchsgruppe jetzt die zugrundeliegenden Abläufe genauer ergründen.

In einer kürzlich veröffentlichten Studie konnte Dr. Sigal mit der Unterstützung eines internationalen Forschungsteams zeigen, dass sich Magen-Stammzellen vor Schäden durch das Bakterium Helicobacter pylori schützen können.

Helicobacter pylori ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entstehung von Magenkrebs. 

„Diese Mechanismen möchten wir nun noch detaillierter im Magen und Darm erforschen.

Wir werden die Interaktionen zwischen Stammzellen und spezifischen Bakterien, die den Magen-Darm-Trakt chronisch besiedeln und ein krankmachendes Potenzial haben, beleuchten. 

So untersuchen wir beispielsweise Bakterien des Dickdarms, die in Verbindung mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und bösartigen Krebserkrankungen stehen“, umreißt Dr. Sigal die zentralen Inhalte seines Projektes.

Für die Durchführung der Studien wird die Arbeitsgruppe verschiedene Methoden nutzen – darunter die Analyse von Patientenproben und von komplexen Zell- und Stammzellkulturen sowie experimentelle Tiermodelle. Eine zentrale Rolle wird außerdem die Visualisierung der Bakterien im Gewebe spielen. Hierfür verwenden die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler moderne, hochauflösende Mikroskope.

„Mit unseren Arbeiten möchten wir zeigen, unter welchen Bedingungen einige unserer Darm-Bewohner Schäden anrichten.

So können wir Strategien entwickeln, um Beschwerden zu verhindern und die Darmgesundheit wiederherzustellen“, erklärt Dr. Sigal. Zudem will der Gastroenterologe den klinischen Bereich für chronische Magen- und Darmerkrankungen weiter ausbauen, um die Forschungsaktivitäten optimal mit der Patientenversorgung zu verzahnen.

Mit dem Emmy Noether-Programm fördert die DFG herausragende Nachwuchswissenschaftlerinnen und Nachwuchswissenschaftler, die sich durch die eigenverantwortliche Leitung einer Arbeitsgruppe für eine Hochschulprofessur qualifizieren können.

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Dr. Michael Sigal
Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Hepatologie und Gastroenterologie
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CAVE-Untersucher: Krankheitsbild der nekrotisierenden Fasziitis

Medizin am Abend  Berlin - MaAB-Fazit: Schnellere Diagnose für Erreger der nekrotisierenden Fasziitis

HZI-Forscher identifizieren potenzielle Biomarker für Einzelerreger und Mischinfektionen 
 
Schwere Infektionen durch „fleischfressende“ Bakterien machen zunehmend Schlagzeilen. 

Dahinter steckt das Krankheitsbild der nekrotisierenden Fasziitis (necrotizing soft tissue infections). Diese seltenen Infektionskrankheiten verursachen dramatische Gewebezerstörungen.

• Den Patienten müssen oft Gliedmaßen amputiert werden oder sie versterben, bevor eine passende Therapie gefunden wird. 

• Der rasante Krankheitsverlauf, verschiedene bakterielle Erreger und deren zunehmende Antibiotikaresistenz machen eine Schnelldiagnostik nötig. 

Forscher des Helmholtz-Zentrums für Infektionsforschung (HZI) erlangten jetzt mithilfe modernster Methoden erstmals Einblicke in die Zusammensetzung der Erreger der oft durch bakterielle Mischinfektionen verursachten Krankheit. 

Zudem konnten sie die am Infektionsort ablaufenden Prozesse besser charakterisieren und Unterschiede in der Wirtsantwort in Abhängigkeit vom Erregerspektrum beobachten.

Damit gelang es, potenzielle Biomarker für die durch Einzelerreger wie Streptococcus pyogenes oder bakterielle Mischinfektionen verursachte nekrotisierende Fasziitis zu identifizieren.

Diese neuen Biomarker könnten zukünftig in der klinischen Anwendung eine schnellere Diagnostik der Erreger und damit eine zugeschnittene Therapie ermöglichen. Ihre Ergebnisse veröffentlichten die Forscher jetzt im renommierten Fachjournal Nature Communications.



Streptococcus-Arten können die nekrotisierende Fasziitis auslösen
HZI/Manfred Rohde

Es ist ein Wettlauf gegen die Zeit:

• Die unauffälligen grippeähnlichen Anfangssymptome der nekrotisierenden Fasziitis (NF) sind für Ärzte schwer zu diagnostizieren. 

Völlig gesunde Menschen können daran erkranken, aber vor allem immungeschwächte Menschen. 

• Den Patienten bleiben nur drei bis vier Tage für eine Rettung. 
• Die Sterberate liegt bei 30 Prozent und steigt auf 70 Prozent an, wenn die richtige klinische Diagnose fehlt. 
• Zudem ist eine schnelle Identifizierung der Erreger dringend nötig, um die Patienten mit einer zugeschnittenen Therapie behandeln zu können. 
• Dies ist auch besonders bedeutsam vor dem Hintergrund zunehmender Antibiotikaresistenzen vieler Bakterienarten.

Lange war nicht bekannt, welche unterschiedlichen Erreger überhaupt bei der nekrotisierenden Fasziitis involviert sind.

Im Rahmen des EU-Projektes INFECT wurde für diese Grundlagenforschung die weltweit größte Patienten-Kohorte zur nekrotisierenden Fasziitis angelegt. Für die Analysen standen humane Gewebeproben von insgesamt 150 Patienten zur Verfügung, die von Klinikern aus Norwegen, Dänemark und Schweden in einer Biobank gesammelt wurden.

„Die nekrotisierende Fasziitis ist derzeit vermehrt in den Medien, da sie auch durch im Meerwasser lebende Vibrio-Arten hervorgerufen werden kann, wie in diesem Jahr in der Ostsee.

Deutlich häufiger sind jedoch Infektionen mit dem bekannten Pathogen Streptococcus pyogenes“; sagt Prof. Dietmar Pieper, Mikrobiologe und Leiter der Forschungsgruppe „Mikrobielle Interaktionen und Prozesse“, der das Projekt des Begründers Prof. Singh Chhatwal am HZI weiterführt. „Sehr oft sind die Infektionen jedoch bakterielle Mischinfektionen aus einem breiten Spektrum verschiedener Erreger.“ Über die Zusammensetzung und Aktivität dieser polymikrobiellen Gemeinschaften ist bisher noch sehr wenig bekannt.

In einer interdisziplinären Zusammenarbeit der Teams von Prof. Dietmar Pieper und Prof. Eva Medina konnten die Forscher über ein mikrobielles Profiling durch 16S-rRNA-Analysen zeigen, welche Erreger an den Mischinfektionen beteiligt sind.

„Wir konnten die Bakterienarten Prevotella, Fusobakterium, Parvimonas und Porphyromonas immer wieder in einer ähnlichen Zusammensetzung nachweisen“, sagt Dietmar Pieper.

„Bisher war noch nicht bekannt, wie Gemeinschaften von eigentlich harmlosen Bakterien Infektionen verursachen können, die die gleiche Sterblichkeitsrate und das zerstörerische Potenzial wie ‚professionelle Pathogene‘ haben, wie zum Beispiel das gut untersuchte Bakterium Streptococcus pyogenes.“

Diese polymikrobiellen Infektionen, hervorgerufen durch normale Besiedler unseres Darms, der Haut oder des Mundes, wären noch viel zu wenig untersucht, weil sich die Forschung bisher auf Infektionen, die durch ein typisches Pathogen hervorgerufen werden, konzentrierte.

Um die Infektionsmechanismen der einzelnen Erreger und Mischinfektionen besser zu verstehen, führten die Forscher neben dem mikrobiellen Profiling eine sogenannte duale RNA-Sequenzierung an den Gewebeproben durch, die eine Aussage über die Aktivität der Pathogene und der Wirtsantwort direkt am Infektionsort erlaubte.

„Während die krankheitserregenden Mechanismen von Pathogenen gut untersucht sind, gibt es kaum Informationen, wie eigentlich harmlose Bakterien die Gewebezerstörung vorantreiben“, sagt HZI-Wissenschaftler Dr. Robert Thänert, der die Arbeiten koordinierte. „Wir konnten jetzt zeigen, dass Einzelerreger wie Streptococcus und die Bakterien, die man in Mischinfektionen findet, völlig verschiedene Mechanismen nutzen, was zu unterschiedlichen Prozessen der Gewebezerstörung führt.“ Die mikrobielle Besiedelung rufe im Wirt unterschiedliche Antworten im infizierten Gewebe hervor, die auch im Blutserum nachweisbar sind.

Die HZI-Forscher konnten feststellen, dass sich die Bakterienarten, die man in Mischinfektionen antrifft, die Arbeit aufteilen.

„Wie in einem Orchester arbeiten sie zusammen und sind damit in der Lage, das Wirtsgewebe zu kolonisieren und hier eine zerstörerische entzündliche Immunantwort zu verstärken“, sagt Eva Medina, Leiterin der HZI-Forschungsgruppe „Infektionsimmunologie“.

Feine Unterschiede in der Wirtsantwort auf die Infektion können die Forscher nun als diagnostische Biomarker nutzen, damit Ärzte schnell über den Erreger informiert sind und eine passende Therapie ableiten können.

Die Forschungsarbeiten eröffnen eine völlig neue Sichtweise auf das unterschiedliche Infektionsgeschehen bei mono- und polymikrobiellen Infektionen, die eine nekrotisierende Fasziitis verursachen können. Zukünftige Studien müssen die neuen Biomarker nun validieren, damit diese als Diagnostik-Tools einsetzbar werden.

Hintergrund Biomarker:
Speziell bei einer Streptococcus pyogenes-Infektion werden zellgiftige Toxine als Virulenzfaktoren exprimiert, und eine starke interferonvermittelte Antwort kann als verlässlicher Biomarker genutzt werden.

Die Patienten können frühzeitig erfolgreich mit einer Immunglobulin G-Therapie und entsprechenden Antibiotika behandelt werden.
Die Wirksamkeit dieser Behandlung ist für die bakteriellen Mischinfektionen durch die gewöhnlich gutartigen Bakterien nicht belegt, hier fehlt das Basiswissen über das Infektionsgeschehen sowie ein kompletter Überblick über die Virulenzfaktoren. Es werden vor allem Gene für Faktoren exprimiert, die zum Beispiel an der Lipopolysaccharid-Synthese beteiligt sind, die ein integraler Bestandteil der äußeren Membran gramnegativer Bakterien sind und ein starker Aktivator der Immunantwort. Die Neutralisation der Lipopolysaccharide könnte nach Ansicht der HZI-Forscher eine gute therapeutische Strategie bei polymikrobiell verursachten NFs sein.

Über INFECT (EU-FP7-HEALTH):
Um den Wissenstand zur Diagnose und Prognose von NFs zu verbessern, hatte die EU 2013 das Projekt INFECT im FP7-Health-Programm gestartet. In multidisziplinären Teams arbeiten Forscher, Ärzte und Biotechfirmen mit Patientenorganisationen quer durch Europa, Israel und den USA zusammen mit dem Ziel, die Diagnose und die therapeutischen Strategien für die Patienten zu verbessern. Im Rahmen dieser Initiative entstand die weltweit größte NSTI-Patienten-Kohorte und Probensammlung.
Improving Outcome of Necrotizing Fasciitis: Elucidation of Complex Host & Pathogen Signatures that Dictate Severity of Tissue Infection, EU-FP7-HEALTH
https://www.helmholtz-hzi.de/de/forschung/forschungsprojekte/ansicht/projekt/det...

Das Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung:
Am Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung (HZI) untersuchen Wissenschaftler die Mechanismen von Infektionen und ihrer Abwehr. Was Bakterien oder Viren zu Krankheitserregern macht: Das zu verstehen soll den Schlüssel zur Entwicklung neuer Medikamente und Impfstoffe liefern. Das HZI ist Mitglied im Deutschen Zentrum für Infektionsforschung (DZIF). www.helmholtz-hzi.de

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susanne.thiele@helmholtz-hzi.de
Dr Andreas Fischer, andreas.fischer@helmholtz-hzi.de

Helmholtz-Zentrum für Infektionsforschung GmbH
Inhoffenstr. 7
D-38124 Braunschweig
Deutschland

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Originalpublikation:

Molecular profiling of tissue biopsies reveals unique signatures associated with streptococcal necrotizing soft tissue infections. Robert Thänert, Andreas Itzek, Jörn Hoßmann, Domenica Hamisch1, Martin, Bruun Madsen, Ole Hyldegaard, Steinar Skrede, Trond Bruun, Anna Norrby-Teglund, INFECT study group, Eva Medina & Dietmar H. Pieper. Nature Communications 2019; doi: 10.1038/s41467-019-11722-8
https://www.nature.com/articles/s41467-019-11722-8