Prof. Dr. Volkmar Falk: Insuffizienz der Trikuspidalklappe und der Mitralklappe

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Mitral- und Trikuspidalklappe gleichzeitig operieren bringt Vorteile

• Soll bei einer Mitralklappen-Rekonstruktion die Trikuspidalklappe gleich mit behandelt werden? 

In Fällen einer leichten Undichtigkeit (Insuffizienz) der Trikuspidalklappe gaben die herzchirurgischen Leitlinien darauf bislang keine eindeutige Antwort. 

• Eine jetzt im New England Journal of Medicine publizierte und vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) geförderte transatlantische Studie kommt zu dem Ergebnis, dass die Patienten auch im Falle einer leicht insuffizienten Trikuspidalklappe von einer Mitbehandlung profitieren. 

Ihnen musste allerdings etwas häufiger ein Schrittmacher eingesetzt werden. 

 Prof. Volkmar Falk, Studienleiter und Ärztlicher Direktor des Deutschen Herzzentrums Berlin Copyright: DHZB/Külker

• „Es ist zwar unstrittig, dass eine schwere Insuffizienz der Trikuspidalklappe stets mit behandelt werden sollte, wenn die Mitralklappe erneuert oder repariert wird. 

Bei einer moderat undichten Trikuspidalklappe gab es bislang keine wissenschaftlichen Daten. 

Es wird deshalb sehr unterschiedlich gehandhabt“, sagt Prof. Volkmar Falk vom Deutschen Herzzentrum Berlin, der den deutschen Arm der CTSN-TVR-Studie leitete.

Beide Klappen häufig gemeinsam defekt

In der Studie wurden 401 Patienten untersucht, die neben einer undichten Mitralklappe auch eine leicht geschädigte Trikuspidalklappe hatten. 

Beide Klappen sind häufig gemeinsam defekt. 

Denn dass die Trikuspidalklappe nicht richtig schließt, kann die Folge einer undichten Klappe der benachbarten linken Herzkammer, der Mitralklappe, sein. 

Das Blut staut sich dann zurück in die Lunge und zur rechten Herzkammer, wodurch auch die Trikuspidalklappe in Mitleidenschaft gezogen werden kann. 

Ist die Mitralklappe wieder dicht, kann das die Trikuspidalklappe entlasten.

Patienten profitieren von gleichzeitiger Behandlung

Minimalinvasive Rekonstruktion der Mitralklappe am Deutschen Herzzentrum Berlin Copyright: DHZB/Maier

Die ersten Ergebnisse der Studie sprechen für den gleichzeitigen Eingriff: 

+ bei rund 10 Prozent der Patienten, bei denen nur die Mitralklappe erneuert wurde, kam es in den ersten zwei Folgejahren zum Fortschreiten der Trikuspidalklappen-Insuffizienz, zur Notwendigkeit eine erneuten Operation oder zum Tod der Patienten. 

Wurden beide Klappen behandelt, trat dieser kombinierte Endpunkt nur bei rund 4 Prozent der Patienten auf. 

Der Unterschied zeigte sich dabei vor allem für die Progression der Trikuspidalklappen-Insuffizienz, während die Sterblichkeit nicht unterschiedlich war.

• Allerdings wurde der Vorteil des kombinierten Klappeneingriffes mit einer signifikant erhöhten Rate an Herzschrittmacherimplantationen erkauft. 

14 Prozent aus der „Doppelklappengruppe“ bekamen noch in der Klinik einen Schrittmacher, in der Mitralklappen-Gruppe waren es nur 2,5 Prozent. 

• Diese Komplikation kann entstehen, weil beim Einsetzen einer neuen Trikuspidalklappe in der Nähe des Reizleitungssystems gearbeitet wird, welches die elektrischen Impulse des Sinusknoten vom Vorhof auf die Herzkammern weiterleitet. 

„Wir wissen, dass das unter anderem von der Operationstechnik anhängig ist und werden untersuchen, unter welchen Bedingungen die Fälle auftraten und wie sich das verbessern lässt“, so Falk.

Langzeitbeobachtung soll weitere Erkenntnisse bringen

Der Studie vorangegangen war eine umfassende und sorgfältige Klassifizierung der Trikuspidalklappen-Insuffizienz mittels klinischer und bildgebender Parameter. 

„Wir mussten alle dasselbe Verständnis von einer moderaten Trikuspidalklappen-Insuffizienz haben, um sinnvolle wissenschaftliche Ergebnisse zu erhalten“, betont Falk als Zusatznutzen der Studie. 

Dabei habe man von der Zusammenarbeit mit dem hochspezialisierten Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN) sehr profitiert, so der Herzchirurg. 

An der Studie beteiligt waren Partner aus den USA, Kanada und Deutschland, wobei Deutschland 20 Prozent der Patienten beisteuerte.

Weitere Erkenntnisse erhoffen sich die Forscher von der bis zu fünf Jahre dauernden Nachbeobachtung der Patienten. 

„Wir sehen erst dann, wie sich die unterschiedlichen Operationsmethoden langfristig auf den Zustand der Patienten auswirken“, so Falk.

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Originalpublikation:

Concomitant Tricuspid Repair in Patients with Degenerative Mitral Regurgitation. Gammie, JS., Falk, V., et al. NEJM, 2021 Nov 13. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2115961

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Trikuspidalklappen-Ersatz: "vergessene“ Herzklappe im rechten Vorhof des Herzens

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Herzforschung - Neue Katheterklappe in Tübingen entwickelt

Schonendes Verfahren für Trikuspidalklappen-Ersatz 


Ein winziges Röhrchen mit Ventil übernimmt die Funktion der schadhaften Herzklappe.
Universitätsklinikum Tübingen


Herzchirurgen am Deutschen Herzkompetenz Zentrum des Universitätsklinikums Tübingen forschen derzeit daran, wie auch älteren, nicht operablen Patienten mit einer Funktionsstörung der Trikuspidalklappe geholfen werden kann.

Für diese „vergessene“ Herzklappe im rechten Vorhof des Herzens gibt es bisher noch keine wirklich befriedigende Lösung, um die Klappe ohne Herzoperation reparieren zu können. 



Das Team um Prof. Dr. Dr. Christian Schlensak, Ärztlicher Direktor der Tübinger Universitätsklinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, entwickelte im Tiermodell eine schonende, kathetergestützte Behandlung und wurde für seine Ergebnisse aktuell mit dem Innovationspreis der Europäischen Fachgesellschaft für kardiothorakale Chirurgie ausgezeichnet. Das mit dem Preis ausgezeichnete Verfahren sieht vor, einen mit tierischem Herzbeutelgewebe ummantelten Stent samt Ventil vor der kritischen Stelle in der Vene zu platzieren, um die Funktion der Trikuspidalklappe zu ersetzen.

In unserem Herz sorgen vier Herzklappen dafür, dass das Blut in die richtige Richtung fließt. 

• Sauerstoffarmes Blut aus den Venen fließt durch den rechten Herzvorhof und die rechte Herzkammer über die Trikuspidalklappe und die Pulmonalklappe wie durch eine Einbahnstraße Richtung Lunge. 

• In der Lunge nimmt das Blut den lebensnotwendigen Sauerstoff auf und strömt durch den linken Herzvorhof und die linke Herzkammer über die Arterien in den Körper zurück. 

• Dass das Blut auch im linken Herzbeutel vorwärts und nicht zurück fließt, dafür sorgen die Mitralklappe und die Aortenklappe. 

• Die Klappen arbeiten wie Ventile – sind sie beschädigt, funktioniert auch der Blutfluss nicht mehr richtig, das Herz kann nicht mehr gut arbeiten.

Beschädigte oder undichte Herzklappen können in den allermeisten Fällen von Herzchirurgen ersetzt oder repariert werden.

Dazu muss der Brustkorb geöffnet werden, eine Herzoperation ist erforderlich.

Um auch betagten Menschen, denen man das Risiko einer solchen Herzoperation nicht mehr zumuten möchte oder kann, helfen zu können, wurden in den letzten Jahren schonendere Verfahren entwickelt. Diese erlauben es, Herzklappen auch ohne Öffnung des Brustkorbes zu reparieren. Dabei kommt in den meisten Fällen ein Katheter zum Einsatz, der durch Blutgefäße oder seitlich durch den Brustkorb an den Ort der defekten Klappe vorgeschoben wird. Mit dem Katheter kann dann entweder eine neue Klappe platziert oder, wie zum Beispiel bei der Mitralklappe, die Klappe mit einem Clip neu stabilisiert werden.

Für die Trikuspidalklappe im rechten Vorhof des Herzens gibt es bisher noch keine wirklich befriedigende Lösung, um die Klappe ohne Herzoperation reparieren zu können. 

Das liegt zum einen daran, dass die Trikuspidalklappe filigraner ist als die anderen Klappen, sie setzt sich beispielsweise aus drei Flügeln zusammen, die nicht durch einen Clip einfach wieder zusammengefügt werden könnten. Und sie liegt an einer dünnen und empfindlichen Stelle im Herzgewebe, wo wichtige Erregungsleitungs- und Nervenbahnen unser Herz steuern, die auf keinen Fall beeinträchtigt werden dürfen.

Es wäre schwierig, an diesem sensiblen Ort mit einem Katheter eine neue Klappe zu platzieren.

• Dass die Trikuspidalklappe nicht mehr richtig funktioniert, zeigt sich bei Herzpatienten unter anderem dadurch, dass neben Müdigkeit und Abgeschlagenheit Wasser in den Beinen oder eine Bauchwassersucht auftreten können. 

• Weil die beschädigte Trikuspidalklappe einen Rückfluss des Blutes in die Venen bewirkt, erzeugt sie auch einen schädigenden Rückstau auf lebenswichtige Organe wie Leber und Niere. 

Dabei kann die Klappe schon länger defekt sein, ohne dass der Patient die oft schleichende Veränderung bemerkt. 

Das Mittel der Wahl für ältere, nicht operable Patienten sind daher Medikamente, die z.B. für eine vermehrte Wasserausscheidung sorgen, um der Bauchwassersucht und dem Wasser in den Beinen entgegenzuwirken.

Mit der neuen Methode könnte auch älteren, nicht operablen Patienten mit einer Funktionsstörung der Trikuspidalklappe geholfen werden.

Im Tiermodell wurde dafür eine schonende, kathetergestützte Behandlung entwickelt, bei dem ein mit tierischem Herzbeutelgewebe ummantelter Stent samt Ventil vor der kritischen Stelle in der Vene platziert wird, um die Funktion der Trikuspidalklappe ersetzen.

Das Verfahren soll 2017 erstmals am Menschen erprobt und innerhalb einer Studie bewertet werden, bevor es frühestens in zwei Jahren in den klinischen Alltag übergehen könnte.

Das Projekt wird in enger Kooperation mit der Firma NVT aus Hechingen (www.nvt-med.com) umgesetzt.

Auf der diesjährigen Jahrestagung der Europäischen Fachgesellschaft (EACTS) wurde das neue Verfahren sowohl mit dem "Techno-College Innovation Award" als auch mit dem „EACTS/LivaNovaCardiac Surgery Innovation Award“ ausgezeichnet.

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360° TOP-GOLD-Standard: Kleinster Schrittmacher der Welt: Micra Kardiokapsel - 1,75 Gramm

Medizin am Abend Fazit:   Universität Düsseldorf setzt Deutschlands erste Kardiokapsel ein

Erstmals in Deutschland hat die Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie des Universitätsklinikums Düsseldorf einem Patienten eine Kardiokapsel implantiert - einen Herzschrittmacher, der im Herzen selber verbleibt und somit völlig ohne Kabel auskommt. „Dies ist ein großer Fortschritt in der medizinischen Versorgung von Schrittmacherpatienten.“, sagt Professor Dr. Malte Kelm, Direktor der Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie. Die Kardiokapsel namens Micra wird durch die Leistenvene in die rechte Herzkammer vorgeschoben. Ist die richtige Stelle nahe der Herzspitze erreicht, wird die Micra Kardiokapsel im Herzmuskelgewebe verankert. 
 
"Für den Patienten heißt das: Ein voraussichtlich geringeres Infektionsrisiko und keine Narbe mehr unter dem Schlüsselbein durch das deutlich geringer invasive Implantieren“, fasst Privatdozent Dr. Shin, Leiter der Abteilung für Rhythmologie, zusammen. „Insbesondere Patienten, bei denen sich der Zugang über die Vene unter dem Schlüsselbein schwierig gestaltet, können von dieser Therapie profitieren.“

Deutschlandweit tragen über 500.000 Menschen einen Herzschrittmacher.
Dem ersten Patienten mit der Kardiokapsel, einem 82-jährigen Mann, geht es gut.

Kleinster Schrittmacher der Welt

Für einen koordinierten und kräftigen Herzschlag, bei dem das Blut durch den Körper gepumpt wird, sind elektrische Impulse notwendig. Im Herzen gibt es dazu natürliche Taktgeber. Wenn diese nicht mehr zuverlässig arbeiten, werden die inneren Organe nicht ausreichend mit sauerstoffreichem Blut versorgt, - was den Körper schwächt. Abhilfe bietet ein Herzschrittmacher, der den natürlichen Takt des Herzens wieder herstellt.

Die Micra Kardiokapsel ist nur noch ein Zehntel so groß wie ein herkömmlicher Schrittmacher und wiegt gerade mal 1,75 Gramm. Mit nur 26 Millimetern Länge und einem Durchmesser von 6,7 Millimetern kann sie ihrem Träger bei zu langsamem Herzschlag helfen.

Es gibt Patienten, bei denen auf Grund von Vorerkrankungen eine Herzschrittmacherimplantation über die Vena Subclavia, die unterhalb des Schlüsselbeins entlangführt, nicht oder nur schwer möglich ist. Mit der Micra Kardiokapsel bietet die Fa. Medtronic nun auch diesen Patienten eine therapeutische Option.

Denn diese Kapsel ist der erste kabellose Herzschrittmacher, der nun einem Patienten in Deutschland implantiert wurde. 

Deutschlandweit werden jährlich über 100.000 Herzschrittmachereingriffe durchgeführt.
 
Minimalinvasiver Eingriff

Herkömmliche Herzschrittmacher werden mit einem Hautschnitt unterhalb des Schlüsselbeins implantiert. Von hier führen die Elektroden durch die Blutgefäße ins Herz, wo sie sich in der Herzwand verankern. „Die Elektroden herkömmlicher Herzschrittmacher sind dauerhaft der Herzbewegung ausgesetzt. Dieses schwächste Glied des Systems ist bei der neuen Herzkapsel gar nicht mehr vorhanden“, betont Dr. Shin.

Die Kapsel wird mittels Katheter durch die Blutgefäße in das Herz eingeführt. Der Schnitt unter dem Schlüsselbein entfällt und nur eine kleine Narbe in Höhe der Hüfte vom Katheterzugang wird später noch sichtbar sein. Mit dem Mikro-Schrittmacher ist es jetzt gelungen, Batterie, Herzmessung und Taktgeber in einer einzigen winzigen Kapsel unterzubringen. Die Spitze der Micra berührt dabei die Herzwand, wo der nötige elektrische Impuls abgegeben wird. Die Lebensdauer der Batterie beträgt ungefähr zehn Jahre.

Die CE-Zulassung vom 14.4.2015 basierte auf Studienergebnissen der ersten 60 Patienten und einer Nachbeobachtungszeit von bisher drei Monaten. An der Studie nehmen 720 Patienten aus 56 Zentren in 19 Ländern teil.

Hintergrund: Über das Herzzentrum der Uniklinik Düsseldorf
Am 9.10.1961 setzte Heinz-Joachim Sykosch einem seinerzeit 19-jährigen Patienten in der damaligen Medizinischen Akademie den ersten implantierbaren Herzschrittmacher in Deutschland ein. Heute, gut 50 Jahre später, ist es Privatdozent Dr. Dong-In Shin, leitender Rhythmologe der Klinik derselben Universität, der die erste Kardiokapsel von Medtronic in Deutschland implantiert.  

Damals waren Schrittmacher Operationen eine hochriskante Angelegenheit und Sykosch wurde kurzfristig gekündigt, als er die Prozedur trotz Verbot durch seinen Vorgesetzten durchführte.

Der Patient überstand den Eingriff gut und wurde 45 Jahre alt, was zu dieser Zeit und unter diesen gesundheitlichen Voraussetzungen erstaunlich war.

Prof. Sykosch wurde nach drei Tagen wieder eingestellt und gilt heute als Pionier in der Herzchirurgie. 

Bis heute ist auch die Universitätsklinik Düsseldorf eines der Krankenhäuser, das federführend auf dem Gebiet der Kardiologie ist. Die erste Implantation des kleinsten Schrittmachers der Welt in Deutschland ist für die Uniklinik Düsseldorf ein weiterer Meilenstein.


Medizin am Abend DirektKontakt:

Priv.-Doz. Dr. Dong-In Shin, 0211-81-18801,
dong-in.shin@med.uni-duesseldorf.de
Dr. Victoria Meinschäfer Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
Telefon: 0211-81-13253
Fax: 0211-81-15279
E-Mail-Adresse: meinschaefer@verwaltung.uni-duesseldorf.de