CAVE-Untersucher: Ungesunde Lebensführung und das Gehirn d a z u

Medizin am Abend Berlin Fazit: Lebensstil hinterlässt Spuren im Gehirn

Sport ist gesund, Alkohol und Rauchen sind es nicht. 

Diese Erkenntnis hat sich inzwischen in weiten Teilen der Bevölkerung durchgesetzt. 

Jülicher Forscherinnen und Forscher zeigen in einer aktuellen Studie, wie stark sich eine gesunde beziehungsweise ungesunde Lebensführung auch im Gehirn widerspiegelt. 

• Überraschend klar lässt sich in unserem Denkorgan zudem ablesen, wie stark ein Mensch in sein soziales Umfeld eingebunden ist. 

Die Ergebnisse der Studie wurden Anfang Februar in der renommierten Fachzeitschrift Nature Communications veröffentlicht. 


Wirken sich negativ auf die Gehirnstruktur aus: Alkohol und mangelnde sportliche Aktivität (links) und fehlende soziale Interaktionen (rechts)
Forschungszentrum Jülich, Vektor-Illustration von https://de.vecteezy.com
 
Nachwuchswissenschaftlerin Nora Bittner und Professorin Svenja Caspers vom Jülicher Institut für Neurowissenschaften und Medizin (INM-1), Erst- und Letztautorin der soeben erschienenen Studie, analysierten gemeinsam mit Kolleginnen und Kollegen aus Jülich, Düsseldorf, Essen und Basel die Daten von 248 Frauen und 301 Männern im Alter von 55 bis 85 Jahren. Hierbei konnten sie sowohl auf Kernspinaufnahmen der Gehirne als auch auf einen umfangreichen Datensatz zu der Lebenssituation der Probanden zurückgreifen. Die Basis hierfür bilden die detaillierten Informationen, die während der Jülicher 1.000-Gehirne-Studie und zur Essener Heinz-Nixdorf-Recall-Studie erhoben wurden.

Für die nun vorliegende Arbeit wurden die Faktoren soziales Umfeld, Alkohol- und Tabakkonsum sowie körperliche Aktivität berücksichtigt. „In bisherigen Studien wurde meist nur ein einzelner dieser Aspekte beleuchtet“, hebt Prof. Svenja Caspers hervor. „Unser Datensatz erlaubt es jedoch, alle vier Aspekte gleichzeitig in jedem einzelnen Probanden zu betrachten und dabei auch Effekte aufzudecken, die erst durch das Zusammenspiel der verschiedenen Faktoren zustande kommen.“

• „Sport, soziale Kontakte und Alkohol wirken sich nach unseren Ergebnissen direkt auf die Gehirnstruktur aus“, erklärt Nora Bittner. 

• „Die graue Substanz in bestimmten Regionen des Gehirns ist zum Beispiel bei Menschen, die in einem regen sozialen Umfeld leben, besser erhalten, als bei Menschen, die wenig soziale Kontakte haben. 

• Auch sportlich aktive Menschen zeigen im Alter einen geringeren Volumenverlust des Gehirns als inaktive Zeitgenossen, belegen weitere Studien. 

Ein hoher Alkoholkonsum wirkt sich hingegen negativ auf die Gehirnstruktur aus, geht also mit einem Gehirnabbau und dem Verlust von Nervenzellen einher“, führt die Wissenschaftlerin aus.

Sowohl die Reduktion von Nervenzellen als auch des Gehirnvolumens gelten im Alter als mitverantwortlich für eine geringere geistige Leistungsfähigkeit und Flexibilität.

Rauchen hingegen beeinflusst weniger die Gehirnstruktur, sondern vielmehr die Gehirnfunktion, stellte Nora Bittner in ihrer Arbeit fest. 

• „Es zeigte sich, dass die sogenannte funktionelle Konnektivität, also die gezielte Zusammenarbeit von Hirnregionen untereinander, im ruhenden Gehirn bei Rauchern höher ist als bei Nichtrauchern“, hebt Bittner hervor.

•  „Wir gehen davon aus, dass dadurch die kognitive Reserve bei Rauchern geringer ist, da die betreffenden Regionen schon im Ruhezustand auf Hochtouren laufen und damit kein Leistungspuffer mehr frei ist“, erklärt Bittner. 

Als kognitive Reserve gilt die Fähigkeit des Gehirns, zusätzliche Kapazitäten im Gehirn zu aktivieren, also mehrere Bereiche zur Lösung eines Problems hinzuzuziehen, um zum Beispiel Alterungsprozesse zu kompensieren. 

• Sind diese Bereiche schon anderweitig ausgelastet oder geschädigt, kommt es folglich zu einer geringeren geistigen Kapazität.

„Unsere Forschungsergebnisse zeigen eindrucksvoll, dass allgemeingültige Aussagen zu einer gesunden Lebensführung sich auch anatomisch und funktionell im Gehirn widerspiegeln“, betont Svenja Caspers.

Ergänzend untersuchte das Team auch genetische Veranlagungen, die mit einem erhöhten Rauchverhalten beziehungsweise Alkoholkonsum einhergehen. „Zusammen mit unseren Kollegen aus der Genetik konnten wir belegen, dass die Erbinformationen offensichtlich eine nebensächliche Rolle spielen. Wichtiger als die pure Veranlagung ist also das tatsächliche Verhalten“, hebt Nora Bittner hervor.

Überrascht war das Forscherteam auch von der starken Korrelation zwischen sozialer Interaktion und der ausgeprägten Hirnstruktur. 

„Der positive Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und geistiger Leistungsfähigkeit ist schon länger bekannt und gut belegt“, sagt Caspers.

„Dass nun ein intensives oder geringes Sozialleben ebenfalls deutliche Spuren im Gehirn hinterlässt, eröffnet eine Vielzahl von neuen Forschungsfragen“, freut sich Svenja Caspers. 

„Zum Beispiel ob sich Sport in der Gruppe – also im sozialen Kontext – anders auf die geistige Leistungsfähigkeit und ein gesundes Altern auswirkt als der einsame Waldlauf.“

Die umfangreiche Datenerhebung aus den beiden Großstudien 1.000-Gehirne und Heinz-Nixdorf-Recall bieten nach Ansicht der Wissenschaftlerinnen hierzu eine ideale Grundlage, um aussagekräftige Antworten zu finden, welche Parameter ein gesundes Altern unterstützen und welche nicht.

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Originalpublikation:

Nora Bittner, Christiane Jockwitz, Thomas W. Mühleisen, Felix Hoffstaedter, Simon B. Eickhoff, Susanne Moebus, Ute J. Bayen, Sven Cichon, Karl Zilles, Katrin Amunts & Svenja Caspers
Combining lifestyle risks to disentangle brain structure and functional connectivity differences in older adults
Nature Communications (published online 6 February 2019), DOI: 10.1038/s41467-019-08500-x
https://doi.org/10.1038/s41467-019-08500-x

 

CAVE: Ziel des Rauchverzichts ab Morgen: 01. Januar 2019

Medizin am Abend Berlin Fazit: Rauchstopp lohnt sich – trotz zusätzlicher Kilos auf der Waage

Wer darüber nachdenkt, mit dem Rauchen aufzuhören, sollte sich von einer möglichen Gewichtszunahme nicht abhalten lassen. 

Denn obwohl auch Übergewicht mit Gesundheitsrisiken verbunden ist, überwiegt der gesundheitliche Nutzen durch einen Nikotinverzicht noch immer deutlich. 

Das ist das Ergebnis einer umfangreichen US-Studie, die kürzlich in der renommierten Fachzeitschrift „New England Journal of Medicine“ erschienen ist. 

Die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e. V. (DGIM) nimmt den Forschungsbericht zum Anlass, einmal mehr auf die Risiken des Tabakkonsums hinzuweisen. 
 

• Nikotin dämpft den Appetit und steigert den Grundumsatz – zwei Effekte, die dabei helfen, das Körpergewicht zu reduzieren. 

Umgekehrt gehört ein gesteigerter Appetit zu den typischen Symptomen des Tabakentzugs.

• Im Durchschnitt legen Ex-Raucher daher vier bis fünf Kilo zu, wenn sie konsequent auf die Zigarette verzichten. 

„Lange Zeit war unklar, ob dieser Effekt den Gewinn an Lebenszeit, der durch den Rauchstopp erzielt wird, teilweise wieder zunichte macht“, sagt Professor Dr. med. Claus Vogelmeier, Pneumologe und Direktor an der Klinik für Innere Medizin des Universitätsklinikums Marburg. Diese Bedenken könne die aktuelle Studie jedoch zerstreuen.

Die US-Forscher griffen auf die Daten von drei großen Langzeitstudien zurück und konnten darin über 160 000 Teilnehmer identifizieren, für die durchgehende Angaben zu Gewicht, Rauchstatus und Gesundheit vorlagen. In durchschnittlich fast 20, manchmal sogar 30 Jahren der Nachbeobachtung ergab sich ein umfassendes Bild zu den Veränderungen, die ein Rauchstopp im Vergleich zu einer fortgesetzten Raucherroutine mit sich bringt.

Der Wermutstropfen zuerst: Eine Gewichtszunahme während des Nikotinentzugs blieb durchaus nicht ohne gesundheitliche Folgen. Das Risiko, einen Diabetes Typ 2 zu entwickeln, stieg in den ersten fünf bis sieben Jahren nach dem Rauchstopp zunächst an, fiel danach jedoch wieder ab.

 „Das Diabetes-Risiko stieg dabei umso stärker, je mehr Gewicht die Teilnehmer zulegten“, erläutert Vogelmeier, Vorsitzender der DGIM.

So waren Menschen, die weniger als fünf Kilo zulegten, von dem Anstieg nahezu ausgenommen. 

Wer allerdings mehr als zehn Kilo zunahm, hatte ein im Vergleich zu fortgesetzten Rauchern um 60 Prozent erhöhtes Diabetes-Risiko.

Das wichtigste Ziel des Rauchverzichts blieb davon jedoch unberührt:

Unabhängig von der Gewichtszunahme lag das Risiko, an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben, bei allen Ex-Rauchern deutlich niedriger als bei denjenigen Teilnehmern, die weiterhin zur Zigarette griffen.

Auch das allgemeine Sterberisiko, in dessen Berechnung auch alle anderen Todesursachen eingingen, wurde durch den Rauchverzicht deutlich gesenkt.

„Dieser Effekt stellt sich sehr rasch nach dem Rauchstopp ein und wird in den ersten zehn bis fünfzehn Jahren immer größer“, sagt Vogelmeier.

• Wie die US-Forscher betonen, lässt sich das deutliche Absinken des Mortalitätsrisikos – oder anders ausgedrückt: der deutliche Gewinn an Lebenszeit – für alle Gewichtsgruppen beobachten.

 Lediglich bei einer sehr kleinen Zahl von Teilnehmern, die sechs Jahre nach dem Rauchstopp eine sehr starke Gewichtszunahme von mehr als 18 Kilogramm zu verzeichnen hatten, näherte sich das Risiko, an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung zu sterben, allmählich wieder dem von Immer-Noch-Rauchern an.

„Als Fazit bleibt festzuhalten: Ein Rauchstopp lohnt sich immer“, sagt auch DGIM-Generalsekretär Professor Dr. med. Ulrich R. Fölsch aus Kiel. 

• Dies gelte auch für andere internistische Erkrankungen wie Rheuma und Magen-Darm-Leiden, die bei rauchenden Patienten häufig deutlich stärker ausgeprägt seien. 

Um den Gesundheitsgewinn auch wirklich auszuschöpfen, sei es aber ratsam, Strategien für einen Rauchstopp ohne massive Gewichtszunahme vorab mit dem behandelnden Arzt zu besprechen. 

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Originalpublikation:

Yang Hu et. al.: Smoking Cessation, Weight Change, Type 2 Diabetes, and Mortality; N Engl J Med 2018; 379:623-632-
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1803626

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Disease-Management-Programme (DMPs): Vermeiden einer Unterzuckerung (Hypoglykämie)

Medizin am Abend Berlin Fazit: DMP Typ-1-Diabetes: Institut empfiehlt Überarbeitung

Bedarf insbesondere bei Einsatz neuer Technologien und Häufigkeit von Schulungen 
 
Um sie an den Stand des medizinischen Wissens anzupassen, sollen Disease-Management-Programme (DMPs) in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden. Inhaltliche Vorgaben zu den DMPs sind in einer Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) verankert und finden bundesweit Anwendung. Im Auftrag des G-BA hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) deshalb aktuelle evidenzbasierte Leitlinien zu Diabetes mellitus Typ 1 recherchiert, deren Empfehlungen zu Kernaussagen zusammengefasst und überprüft, ob sich aus ihnen ein Überarbeitungsbedarf für das DMP ergibt. 

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachThema: Krankenversicherung EU-Bürger  

Laut Abschlussbericht ist das insbesondere in Hinblick auf das Vermeiden von Unterzuckerungen mithilfe moderner Technologien und bei Patienten-Schulungen der Fall. Im Vorbericht hatten diese Themen weniger im Vordergrund gestanden. Das liegt vor allem daran, dass das Institut neue Leitlinien in seine abschließende Bewertung einschließen konnte.

Bei allen Versorgungsaspekten Aktualisierung empfohlen

Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler konnten nun insgesamt 37 Leitlinien in ihre Analyse einbeziehen, beim Vorbericht waren es noch 32 gewesen. Und bei einer Reihe von Leitlinien stand ihnen nun eine aktuellere Version zur Verfügung. Aus den 37 Leitlinien extrahierten sie insgesamt 2817 Empfehlungen. Diese beziehen sich auf verschiedenste Versorgungsaspekte, wie Diagnostik, Therapie oder die Kooperation der beteiligten Berufsgruppen. Inhaltlich überprüft hat das Institut die Empfehlungen nicht.

Technische Hilfsmittel können Blutzuckerregulierung unterstützen

Wie das Institut beim Abgleich von Leitlinien-Empfehlungen und Richtlinie konstatiert, könnten die Inhalte aller Versorgungsaspekte des DMPs Typ-1-Diabetes aktualisiert werden („potenzieller Aktualisierungsbedarf“). Geboten ist eine Überarbeitung aber unter anderem beim Vermeiden einer Unterzuckerung (Hypoglykämie). Denn dies ist mittlerweile auch bei Typ-1-Diabetes ein wichtiges Ziel der Behandlung.

Inzwischen gibt es eine ganze Reihe moderner technischer Hilfsmittel, die Patientinnen und Patienten dabei unterstützen, den Blutzuckerspiegel zu regulieren. Immer häufiger eingesetzt wird etwa das kontinuierliche Glukose-Monitoring (CGM), bei dem Sensor-Elektroden unter der Haut platziert werden.  

Einige Geräte bieten eine Alarmfunktion, die eine drohende Unterzuckerung anzeigt.

 Kombiniert man die CGM mit der Insulinpumpe, kann die Insulingabe automatisch gestoppt oder gedrosselt werden, was unter anderem nächtliche Unterzuckerungen vermeiden helfen soll. 

• In den für den Abschlussbericht ausgewerteten neuen Leitlinien werden diese Technologien aufgegriffen, im DMP fehlen sie jedoch.

Patienten sollten Kenntnisse in Schulungen auffrischen können

Die DMP-Richtlinie macht für Patienten-Schulungen bisher nur wenige inhaltliche und zeitliche Vorgaben. Laut neueren Leitlinien können Wiederholungsschulungen beispielsweise als Refresh- oder Ergänzungsschulungen aber die Betroffenen im Alltag unterstützen, etwa wenn sie Schwierigkeiten haben, die Therapie-Empfehlungen im Alltag umzusetzen.

• Nicht nur Rauchverzicht ist bei Typ-1-Diabetes von Bedeutung

Im DMP gibt es seit langem ein Kapitel „Raucherberatung“. Tatsächlich gibt es in den Leitlinien aber mittlerweile eine ganze Reihe von Empfehlungen, die als „gesunde Lebensweise“ umschrieben werden können. Dabei geht es nicht nur um Tabak- und Alkoholkonsum, sondern auch um Ernährung und Bewegung.

• Das Institut empfiehlt, diese Empfehlungen unter einem Gliederungspunkt „Lebensstilmanagement“ zu bündeln und inhaltlich zu erweitern.

Relevanz von Insulinanaloga in Leitlinien gestiegen

• Diskrepante Aussagen stellt das Institut in Hinblick auf die Art des Insulins fest, das Patientinnen und Patienten mit Typ-1-Diabetes spritzen. 

• Denn während das DMP von Humaninsulin als „Mittel der Wahl“ ausgeht, betrachten die neuen Leitlinien Insulinanaloga inzwischen als gleichwertig.

Bei diesen vier Aspekten, also neue Technologien, Patienten-Schulungen, Lebensstilmanagement und Insulinanaloga, schätzen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler den Überarbeitungsbedarf im Abschlussbericht höher ein als noch im Vorbericht.

DMP Typ-1-Diabetes: Institut empfiehlt Überarbeitung

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CAVE: E-Zigaretten, Shishas und Heat Sticks - genau darüber nachdenken

Medizin am Abend Berlin Fazit: Lungenärzte warnen: E-Zigaretten machen abhängig und krank

• E-Zigaretten, Shishas und Heat Sticks machen junge Menschen nikotinabhängig und ebnen den Weg in den Tabakkonsum. 

Darauf weist die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) anlässlich ihres Kongresses in Dresden hin. 

Damit reagiert sie auf Marketingkampagnen der Tabakindustrie, die E-Zigaretten als „gesündere Alternative“ zur Tabakzigarette bewerben. 

• Auch zur Rauchentwöhnung sei das Inhalieren von E-Zigaretten, Wasserpfeifen und Tabakerhitzern nur bedingt geeignet, betonen die Experten. 

Über die gesundheitlichen Folgen des E-Zigarettenrauchs informiert die Fachgesellschaft auf einer Pressekonferenz am 15. März in Dresden. 
 
Schätzungsweise 1 Millionen Deutsche rauchten 2016 regelmäßig E-Zigaretten (1).

Die Wasserpfeife ist bei Jugendlichen beliebt: nach Angaben der DAK rauchen 15 Prozent der Zehntklässler regelmäßig Shisha. „Der süße Geschmack der E-Zigarette und das breite Angebot an Aromastoffen, machen das Dampfen vor allem bei jungen Menschen beliebt und erhöhen die Akzeptanz für das Rauchen“, warnt der Pneumologe Dr. med. Peter Kardos.

US-amerikanische Untersuchungen zeigen, dass die E-Zigarette den Einstieg in den konventionellen Tabakkonsum bahnen kann (2). „Tabakkonzerne steigen in das E-Zigarettengeschäft ein, um das Image des Rauchens zu verbessern und mehr junge Menschen zum täglichen Konsum zu verleiten“, sagt Kardos. 

 In einem Positionspapier weist die DGP darauf hin, dass Inhalationsprodukte wie E-Zigaretten und Wasserpfeifen gesundheitsgefährdende Suchtmittel sind und deshalb den gleichen gesetzlichen Regularien unterliegen sollten wie Tabakprodukte (3)

Was das Inhalieren von Dampfen E-Zigaretten, Wasserpfeifen und Tabakerhitzern langfristig für ihre die Gesundheit bedeutet, lässt sich aufgrund der aktuellen Studienlage nicht beurteilen, sagt Kardos, der dem diesjährigen DGP-Kongress als Kongresspräsident vorsteht. Nach Beginn der industriellen Produktion hat es auch bei den konventionellen Zigaretten gut 30 Jahre gedauert, bis mit wissenschaftlicher Genauigkeit feststand, dass Rauchen Lungenkrebs verursacht.

„Zwar enthalten E-Zigaretten keine Verbrennungsprodukte – aber auch das beim Dampfen dabei entstehende Aerosol enthält entzündungsfördernde, reizende und krebserregende Substanzen, die die Lunge langfristig schädigen können (5)“. 

• So fand eine andere amerikanische Studie Hinweise dafür, dass Jugendliche, die regelmäßig dampfen, doppelt so häufig an Bronchitis erkranken wie ihre nichtrauchenden Altersgenossen (6). 

• Hinzu kommt, dass die meisten E-Zigaretten den Suchtstoff Nikotin enthalten, der möglicherweise selbst schon krebserregend ist (7).

Ob E-Zigaretten bei der Rauchentwöhnung helfen können, ist aus wissenschaftlicher Sicht nicht belegt.

Eine aktuelle Metaanalyse fand keine aussagekräftigen Hinweise dafür (8).

Dennoch bewirbt die Industrie E-Zigaretten und sogenannte Tabakerhitzer (Heat Sticks) die das Nikotin ohne Verbrennungsprodukte abgeben – als Ersatzprodukt für Raucher. 

Experten geben zu bedenken, dass Heat Sticks den Rauchstopp sogar erschweren können, weil sie das Ritual des Rauchens aufrechterhalten. 

Viele Nutzer greifen trotzdem auch noch regelmäßig zur Tabakzigarette (sog. Dual Users), betont Kardos.

„Wer sich das Rauchen abgewöhnen möchte – oder es sich aus gesundheitlichen Gründen abgewöhnen muss – sollte vorrangig in professionellen Entwöhnungsprogrammen, Medikamenten und Nikotinersatzprodukten Unterstützung suchen“, so der Experte.

Quellen

(1) Eichler M, Blettner M, Singer S. The use of e-cigarettes —a population-based cross-sectional survey of 4002 individuals in 2016. Dtsch Arztebl Int 016; 113: 847– 54.
(2) Soneji S, Barrington-Trimis JL, Wills TA, et al. Association between initial use of e-cigarettes and subsequent cigarette smoking among adolescents and young adults: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2017; 171: 788–797
(3) D. Nowak et. al „Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) zur elektronischen Zigarette (E-Zigarette)“. Pneumologie 2015; 69: 131–134
(4) Reidel B, Radicioni G, Clapp P et al. E-Cigarette Use Causes a Unique Innate Immune Response in the Lung, Involving Increased Neutrophilic Activation and Altered Mucin Secretion. Am J Respir Crit Care Med ePub 2018
(5) McConnell R, Barrington-Trimis JL, Wang K et al. Electronic-cigarette „Use and Respiratory Symptoms in Adolescents”. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: 1043–1049
(6) Hyun-Wook et al., E-cigarette smoke damages DNA and reduces repair activity in mouse lung, heart, and bladder as well as in human lung and bladder cells, PNAS 2018
(7) Sun HJ, Jia YF, Ma XL. Alpha5 Nicotinic Acetylcholine Receptor Contributes to Nicotine-Induced Lung Cancer Development and Progression. Front Pharmacol. 2017 Aug 23;8:573
(8) El Dib R, Suzumura EA, Akl EA, et al. Electronic nicotine delivery systems and/or electronic non-nicotine delivery systems for tobacco smoking cessation or reduction: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2017; 7: e012680.

Themen:

• Schlaflos in Deutschland: Erholsamer Schlaf braucht eine stärkere Schlafmedizin

• Dampfen kann tödlich sein: Warum die E-Zigarette keine Alternative ist

• Länger leben, weniger leiden: Personalisierte Krebsmedizin verbessert Überlebenschancen bei Lungenkrebs

• Laufen gegen Atemnot: Sport und Bewegung helfen bei chronischen Lungenerkrankungen

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Tel.: 0711 89 31 459 | -168
Fax: 0711 89 31 167
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balz@medizinkommunikation.org

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40223 Düsseldorf
Deutschland
Nordrhein-Westfalen
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Geschäftsführer / Pressesprecher
Telefon: 030 2009 7777
E-Mail-Adresse: makoschey@awmf.org
 

Vorbereitungen auf den Vatertag - Ein Gesprächsangebot mit der rauchenden Frau

Medizin amAbend Berlin Fazit: Sterblichkeit durch Rauchen für ostdeutsche Frauen bald höher als für westdeutsche

Weil der Tabakkonsum junger Frauen in den neuen Bundesländern seit der Wiedervereinigung deutlich steigt, könnten ihre Sterberaten die der Frauen im Westen bald überholen. 

Der tödliche Trend blieb bisher verborgen unter der generell guten Entwicklung der Lebenserwartung im Osten. 

Medizin am Abend Berlin ZusatzThema: Schilddrüse bei Schwangerschaft  

Unerwartete Todesfälle durch Rauchen Max-Planck-Institut für demografische Forschung

• Die Zahl ostdeutscher Frauen, die an den Folgen des Rauchens sterben, könnte unerwartet und dramatisch in die Höhe schnellen, wie Berechnungen des Max-Planck-Instituts für demografische Forschung (MPIDR) in Rostock bis zum Jahr 2036 zeigen.

• Demnach klettert die Sterblichkeit (also die Wahrscheinlichkeiten, in einem bestimmten Alter zu sterben) allein durch Lungenkrebs in den nächsten Jahrzehnten für ostdeutsche Frauen im Alter ab 50 Jahren kontinuierlich in die Höhe. Lungenkrebs gilt als ein starkes Indiz für Folgen des Rauchens.

„Auch alle anderen Raucherkrankheiten werden häufiger, etwa Arterienverkalkung, Herzinfarkte oder weitere Krebsarten“, sagt MPIDR-Direktor Mikko Myrskylä, der die Forschungsergebnisse jetzt im führenden demografischen Fachjournal „Demography“ veröffentlichte.

Gleichzeitig prognostizieren die MPIDR-Forscher, dass sowohl die Sterblichkeit allein durch Lungenkrebs als auch die durch Rauchen allgemein ausgelöste Sterblichkeit für westdeutsche Frauen im Alter 50+ dauerhaft sinken wird.  

Denn ganz anders als im Osten sinkt der Tabakkonsum im Westen kontinuierlich.

Die allgemeine Sterblichkeit der Frauen von 50 bis 69 liegt momentan im Osten unter der im Westen. 

• Die MPIDR-Demografen prognostizieren jedoch, dass die allgemeinen Sterberaten im Osten die im Westen in 20 Jahren (2036) wegen des sich ändernden Tabakkonsums um fast zehn Prozent übersteigen werden.

Allein dieser Überschuss von fast zehn Prozent in der allgemeinen Sterblichkeit bedeutet 800 Todesfälle durch Rauchen unter den 50 bis 69-jährigen Frauen im Osten.

„Die Politik ermöglicht den Zuwachs an Todesfällen“

„Die Politik ermöglicht diesen Zuwachs an Todesfällen in Ostdeutschland“, sagt Mikko Myrskylä. 

Eine aggressivere Anti-Raucher-Politik könnte den starken Anstieg des Tabakkonsums unter ostdeutschen Frauen eindämmen, glaubt der Demograf. So ließen sich Todesfälle verhindern.

„Deutschland ist bei politischen Maßnahmen gegen das Rauchen laxer als andere EU-Länder“, bemängelt Demograf Myrskylä. „Als einziges Land erlaubt es zum Beispiel uneingeschränkt Tabakaußenwerbung, etwa an Plakatwänden.“ Rauchen sei in Deutschland generell sehr viel breiter akzeptiert als in anderen EU-Staaten.

„Die neuen Bundesländer werden gerade zum abschreckenden Beispiel dafür, was passiert, wenn die Politik die Tabakprävention vernachlässigt, und ignoriert, wie sich die Verhaltensnormen verändern“, sagt Myrskylä.

Tödlicher Trend verborgen hinter Gewinnen bei der Lebenserwartung

MPIDR-Forscher Myrskylä befürchtet, dass die Zunahme des Tabakkonsums im Osten unbemerkt bleiben und keinerlei Gegenmaßnahmen zur Folge haben könnte, da die tödlichen Konsequenzen an den Sterblichkeitsdaten bisher kaum ablesbar sind. Die positive Entwicklung der weiblichen Lebenserwartung im Osten gilt bisher vielmehr als Erfolgsgeschichte.

• In der DDR war die Lebenserwartung deutlich niedriger als in der Bundesrepublik. 

Die Sterblichkeit war entsprechend im Osten höher als im Westen. Nach der Wiedervereinigung schloss sich die Ost-West-Schere jedoch rasant.

Besonders schnell holten die ostdeutschen Frauen auf. Die Altersgruppe von 50 bis 69 hat inzwischen sogar eine niedrigere Sterblichkeit als in den alten Bundesländern. Doch das Ost-West-Verhältnis wird sich laut MPIDR-Berechnungen wieder umkehren, da sich das Rauchverhalten in verschiedene Richtungen entwickelt.

„Es dauert 15 bis 25 Jahre, bis eine Steigerung beim Rauchen in den Sterblichkeitsdaten sichtbar wird“, sagt Myrskylä. „Wir müssen heute etwas unternehmen, um unnötige Todesfälle in der Zukunft zu verhindern.“

Boom der Todesfälle verzögert aber erwartbar

Die MPIDR-Prognosen basieren auf Projektionen des Tabakkonsums, die sich aus Daten der Forschungserhebung „Sozio-oekonomisches Panel“ (SOEP) ergeben. Die Wissenschaftler berechneten den Tabakonsum als die Summe an Jahren, die eine Frau bis zum Alter von 40 Jahren insgesamt geraucht hat.

Am stärksten wirken sich die Veränderungen für die 50 bis 54-jährigen Frauen aus, wie an ihrem Tabakkonsum und den Todesfällen durch Lungenkrebs ablesbar ist (siehe Grafik letzte Seite): Im Westen haben die Todesfälle aktuell ein Maximum von 32 Toten pro 100.000 Frauen erreicht, deutlich vor dem Osten mit 26 Fällen. Eine Folge des Rauchens: Für diese Frauen, die 1980-84 Teenager waren (14 bis 18 Jahre alt), lag der durchschnittliche Tabakkonsum im Westen (10,6 Jahre) noch klar über dem im Osten (8,8 Jahre).

Nach der Wiedervereinigung wendet sich das Blatt. Der Tabakkonsum der Frauen, die in den Nachwendejahren (1990-94) Teenager waren, steigt im Osten auf 9,6 Jahre und überholt den im Westen, der auf 9,3 Jahre gefallen ist. Das wird sich bei den Todesfällen bemerkbar machen: Wenn diese Frauen in zehn Jahren zwischen 50 und 54 sein werden, werden die Sterberaten für Lungenkrebs im Osten die im Westen eingeholt haben (29 bzw. 28 Tote pro 100.000 Frauen).

Völlig umgekehrt wird sich die Situation in zwanzig Jahren haben, wenn unter den dann 50 bis 54-Jährigen im Westen nur noch 21 von 100.000 Frauen an Folgen des Rauchens sterben werden, während die Rate im Osten um mehr als die Hälfte darüber liegen wird (31 Todesfälle pro 100.000 Frauen).

Diese Frauen waren zu Beginn des neuen Jahrtausends (2000-2004) Jugendliche. Wenn der Tabakkonsums wie prognostiziert weiter steigt, werden sie im Westen bis zum 40. Lebensjahr nur noch sieben Jahre ihrer Lebenszeit Raucherinnen gewesen sein, im Osten aber inzwischen 10,6 Jahre – so viel wie der ehemalige Maximalwert im Westen.

In Deutschland mangelt es an leicht verfügbaren Daten über Rauchgewohnheiten, die als Frühwarnsystem dienen könnten. Raucherquoten gegliedert nach Alter, Geschlecht und Region sind kaum verfügbar und lückenhaft.

Die MPIDR-Forscher berechneten deshalb als Maß für den Tabakkonsum die Lebenszeit, die insgesamt bis zum Alter von 40 Jahren geraucht wurde, aus Daten des “Sozio-oekonomischen Panels” (SOEP). Diese Forschungserhebung ist nur Wissenschaftlern, nicht aber Öffentklichkeit und Politik zugänglich.

Wenn sich diese Maßzahl für den Tabakkonsum ändert, lässt sich daraus nicht eindeutig auf die Art der Verhaltensänderung schließen. Steigt die als Raucher verbrachte durchschnittliche Lebenszeit, kann dies daran liegen, dass mehr Frauen rauchen, oder daran, dass sie für längere Zeit als früher rauchen (sie beginnen früher im Leben oder hören später auf) – oder beides.

Die Forscher nutzten Daten über Todesfälle durch Lungenkrebs aus der Todesursachenstatistik der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und vom Statistischen Bundesamt. Alle Werte ab 2013 sind prognostiziert. 

Über das MPIDR

Das Max-Planck-Institut für demografische Forschung (MPIDR) in Rostock untersucht die Struktur und Dynamik von Populationen: von politikrelevanten Themen des demografischen Wandels wie Alterung, Geburtenverhalten oder der Verteilung der Arbeitszeit über den Lebenslauf bis hin zu evolutionsbiologischen und medizinischen Aspekten der Alterung. Das MPIDR ist eine der größten demografischen Forschungseinrichtungen in Europa und zählt zu den internationalen Spitzeninstituten in dieser Disziplin. Es gehört zur Max-Planck-Gesellschaft, einer der weltweit renommiertesten Forschungsgemeinschaften.

http://www.demogr.mpg.de

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Mikko Myrskylä – MPIDR-Autor des Artikels (spricht Englisch)
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Silvia Leek
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Die Grafik in hoher Auflösung und Daten zu Sterberaten und Intensität des Rauchens finden Sie unter http://www.demogr.mpg.de/go/rauchen-ost-west

Original-Veröffentlichung: Tobias Vogt, Alyson van Raalte, Pavel Grigoriev, Mikko Myrskylä: The German East-West Mortality Difference: Two Cross-Overs Driven by Smoking, Demography, DOI 10.1007/s13524-017-0577-z

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Weitere Informationen für international Medizin am Abend Berlin Beteiligte

http://10.1007/s13524-017-0577-z (Originalveröffentlichung)

Tabakrauch und Tabakkonsum + Ihr Krebsrisko

Medizin am Abend Berlin Fazit: Auch geringer Tabakkonsum erhöht Krebsrisiko

Medizin am Abend Berllin ZusatzFachThema: Gesundheitsbericht

Zellen passen sich auf Kosten eines erhöhten Mutationsrisikos an das Umweltkarzinogen Benzpyren an

Schon eine niedrige Dosis des im Tabakrauch enthaltenen Umweltgiftes Benzpyren schädigt die DNA. 

Wie Wissenschaftler des Instituts für Toxikologie an der Universitätsmedizin Mainz nun erstmalig nachgewiesen haben, können sich die geschädigten Zellen jedoch an diesen Schaden anpassen. 

• llerdings geht diese Anpassung mit einem erhöhten Mutationsrisiko der Zellen einher. 

• Dadurch steigt die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine Krebserkrankung entwickelt. 

Die Forschungsergebnisse der Mainzer Wissenschaftler wurden jüngst in der namhaften Fachzeitschrift „Nucleic Acids Research“ veröffentlicht. 

 
Eine durch Benzpyren geschädigte Zelle, die DNA-Brüche (grüne Punkte) im Zellkern aufweist.
Foto: Markus Christmann, Universitätsmedizin Main

Für Raucher bedeutet diese Erkenntnis, dass sie selbst bei geringem Zigarettenkonsum ihr Risiko erhöhen, an Krebs zu erkranken. Die Forschungsergebnisse der Mainzer Wissenschaftler wurden jüngst in der namhaften Fachzeitschrift „Nucleic Acids Research“ veröffentlicht.

Damit körpereigene Prozesse ungestört funktionieren können und ein Individuum überleben kann, ist es wichtig, dass dessen Erbgut und somit die Erbinformationen unversehrt erhalten bleiben.  

• Das Erbgut, die DNA, kann jedoch durch krebserregende Umweltgifte, sogenannte Karzinogene, schwerwiegende Schäden erleiden. 

Um diesen entgegenzuwirken, hat die Zelle spezielle DNA-Reparaturmechanismen entwickelt.

Es ist wissenschaftlich erwiesen, dass das Umweltgift Benzpyren, ein krebserregender Stoff, der auch im Tabakrauch enthalten ist, die DNA schädigt. Wie reagieren Zellen auf diese DNA-Schäden? Können sie die Schäden reparieren und die Reparatur bei Bedarf verstärken? Und welche Auswirkungen hat dies auf das Überleben der Zelle? Das waren Fragen, die Wissenschaftler des Instituts für Toxikologie der Universitätsmedizin Mainz in der Arbeitsgruppe von Univ.-Prof. Dr. Markus Christmann untersucht haben. Im Rahmen ihrer Studie „Adaptive upregulation of DNA repair genes following benzo(a)pyrene diol epoxide protects against cell death at the expense of mutations” richteten die Forscher ihr Augenmerk vor allem auf die adaptive Aktivierung bestimmter DNA-Reparaturprozesse.

• Wenn eine Zelle viele DNA-Schäden erleidet, beispielsweise weil sie einer hohen Konzentration eines Karzinogens ausgesetzt ist, dann ist es ihr möglich, quasi Selbstmord zu begehen, indem sie den programmierten Zelltod einleitet. Dadurch kann sich die stark geschädigte Zelle nicht mehr vermehren und vor allem keinen weiteren Schaden anrichten, wie beispielsweise einen Tumor auszubilden.

Was passiert in der Zelle, wenn sie hingegen nur mit geringen Mengen an toxischen Substanzen wie Benzpyren in Kontakt kommt?

Dann wird die DNA-Reparatur aktiviert. Wie von Christmann und seiner Arbeitsgruppe richtig vermutet, konnten sie als Reaktion auf eine niedrige Menge der toxischen Substanz Benzpyren eine Aktivierung der sogenannten Nukleotid-Exzisionsreparatur beobachten. Bei dieser werden DNA-Bausteine um den Schaden herum sowie der Schaden selbst entfernt. Durch Ablesen der Erbinformation auf dem intakten DNA-Strang wird der geschädigte DNA-Bereich neu synthetisiert. Die Zelle kann so weiterleben, ihre DNA duplizieren und sich wieder teilen. Im Rahmen der Studie zeigte sich, dass die Zellen aufgrund der verstärkten, durch den Schadstoff Benzpyren induzierten DNA-Reparatur besser vor der toxischen Wirkung dieses Karzinogens geschützt sind.

Nicht Teil der Forschungshypothese war jedoch ein weiterer, in der Zelle beobachteter Prozess: Auch die Transläsionssynthese setzte verstärkt ein. Bei diesem fälschlicherweise mitunter auch als DNA-Reparatur bezeichneten Vorgang versucht die Zelle, mit nicht entfernten DNA- Schäden, zurechtzukommen, indem Enzyme während der DNA-Replikation über diese DNA-Schäden hinweg lesen. Auf diese Weise werden in der DNA verbliebene Schäden toleriert. Dies ist eine besondere Situation für die Zelle, die für sie allerdings vorteilhaft ist: Der Mechanismus fördert das Überleben der Zelle, denn es gibt keine Brüche in der DNA und die Zelle kann sich weiter vermehren. Dieser Vorgang der Schadentoleranz ist jedoch häufig mit Fehlern behaftet. Und tatsächlich konnte das Team um Professor Christmann nachweisen, dass Zellen, die die Behandlung mit Benzpyren überleben, vermehrt Mutationen aufweisen. Da Krebs auf Mutationen des Erbguts beruht, steigt damit zwangsläufig das Tumorrisiko.

Interessant ist, dass bei der Verstärkung der DNA-Reparatur ein als Tumorsuppressor bekanntes Protein, nämlich p53, involviert ist. Dieses Protein entscheidet bei der DNA-Schädigung häufig zwischen Leben und Tod der Zelle. Benzpyren regt p53 an, die DNA-Reparatur zu stimulieren und ebenso die Transläsionssynthese der geschädigten DNA zu verstärken. Mit diesen Erkenntnissen ist es den Wissenschaftlern der Universitätsmedizin Mainz gelungen, die Regulation der adaptiven DNA-Reparatur in Zellen, die mit einem Umweltgift wie Benzpyren in Kontakt kamen, erstmalig aufzuklären.

Die Aktivierung dieser DNA-Reparaturprozesse beobachteten die Wissenschaftler nicht nur in menschlichen Zellkulturen, sondern auch in Zellen der Mundschleimhaut von Rauchern. Das bedeutet, dass die Zellen ihrer Mundschleimhaut und wahrscheinlich auch die ihres Lungengewebes der toxischen Schädigung durch Karzinogene adaptiv entgegenwirken und sich folglich anpassen können. 

Doch der Preis hierfür ist hoch: Die Wahrscheinlichkeit steigt, dass sich in ihrem Körper ein Tumor entwickelt.

Weitere Informationen:
Christmann et al., Adaptive upregulation of DNA repair genes following benzo(a)pyrene diol epoxide protects against cell death at the expense of mutations, Nucleic Acids Research, 44 (22), 10727-10743; DOI: https://doi.org/10.1093/nar/gkw873

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Univ.-Prof. Dr. Markus Christmann, Institut für Toxikologie der Universitätsmedizin,
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Univ.-Prof. Dr. Bernd Kaina, Leiter des Instituts für Toxikologie der Universitätsmedizin,
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Die Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz ist die einzige medizinische Einrichtung der Supramaximalversorgung in Rheinland-Pfalz und ein international anerkannter Wissenschaftsstandort. Sie umfasst mehr als 60 Kliniken, Institute und Abteilungen, die fächerübergreifend zusammenarbeiten. Hochspezialisierte Patientenversorgung, Forschung und Lehre bilden in der Universitätsmedizin Mainz eine untrennbare Einheit. Rund 3.300 Studierende der Medizin und Zahnmedizin werden in Mainz ausgebildet. Mit rund 7.500 Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern ist die Universitätsmedizin zudem einer der größten Arbeitgeber der Region und ein wichtiger Wachstums- und Innovationsmotor. Weitere Informationen im Internet unter www.unimedizin-mainz.de

360° TOP-Thema: Rettungsstelle-KANZEL: E-Zigarette: Ausstiegshilfe oder eine Einstiegsdroge?

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Statement zum Welt-Nichtrauchertag: E-Zigarette: Harm-Reduction-Maßnahme? Einstiegsdroge?

Suchtforscher Heino Stöver fordert klare Hinweise der Gesundheitspolitik für Verbraucherinnen und Verbraucher  

• In mehreren europäischen Ländern ist in den vergangenen Jahren der Trend zu beobachten, dass die Nutzung von E-Zigaretten zugenommen hat. 

• Anstatt Tabak zu verbrennen, wird in der elektronischen, oft batteriebetriebenen Zigarette eine (meist) nikotinhaltige Flüssigkeit (Liquid) verdampft.  

Gleichzeitig nimmt deshalb die Debatte um die E-Zigarette zu. Expertinnen und Experten weisen auf die Unsicherheiten bei der Gefährdung der Verbraucherinnen und Verbraucher hin, andere halten den Konsum von E-Zigaretten für eine mögliche Methode zur Schadensminimierung bzw. sogar Tabakentwöhnung.

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachThema Link: POLIZEI Berlin  

Prof. Dr. Heino Stöver, geschäftsführender Direktor des Instituts für Suchtforschung (ISFF) der Frankfurt University of Applied Sciences (Frankfurt UAS), nimmt zum Welt-Nichtrauchertag 2016 am 31. Mai, ausgerufen von der Weltgesundheitsorganisation WHO, zum Thema E-Zigaretten Stellung.




Prof. Dr. Heino Stöver, Direktor des Instituts für Suchtforschung (ISFF) der Frankfurt UAS.
Bildquelle: Frankfurt UAS/Uwe Dettmar

Es steht die Frage in der Diskussion, ob die E-Zigarette eine Ausstiegshilfe oder eine Einstiegsdroge darstellt. 

Stöver vertritt die Meinung, dass neben anderen Rauchentwöhnungsstrategien die E-Zigarette eine weitere Ausstiegshilfe sei: „Eine Veröffentlichung im Dezember 2014 bestätigt, dass die Erfolgschancen auf einen dauerhaften Rauchstopp mit der E-Zigarette von 4 % auf 9 % mehr als verdoppelt werden. Die Gefahr, dass E-Zigaretten ein Einstiegsprodukt sein könnten, ist gering: E-Zigaretten werden von Nichtraucherinnen und Nichtrauchern eher selten probiert.

Auch zeigt eine im Januar 2015 veröffentlichte Studie, dass nicht rauchende Jugendliche wenig an E-Zigaretten interessiert sind.“

• Die Gesundheitsgefährdung durch elektronische Dampferzeugnisse im Vergleich zum konventionellen Tabakkonsum schätzt Stöver als geringer ein: 

„In anderen Ländern werden die Risiken des Konsums vor dem Hintergrund einer hohen tabakbedingten Sterberate viel stärker abgewogen: Die Organisation Public Health England geht beispielsweise davon aus, dass E-Zigaretten etwa 95 % weniger schädlich seien als Tabakzigaretten und gründete daraufhin eine nationale Public-Health-Strategie.

Natürlich sind E-Zigaretten nicht völlig ohne Gesundheitsrisiken, es geht hier aber um einen realistischen und pragmatischen Schadensabwägungsprozess. Auch in der Gesundheitspolitik sollten Harm-Reduction-Erwägungen eine wichtige Rolle spielen.“

Manche Gesundheitspolitiker/-innen befürchten, dass E-Zigaretten zu einer gesellschaftlichen Akzeptanzsteigerung des Rauchens beitragen könnten. „Es ist nicht davon auszugehen, dass die E-Zigarette die Entwicklung des Nichtraucherschutzes behindert, da im Zentrum gesundheitspolitischer Anstrengungen weiterhin die Reduktion des Tabakkonsums steht. Die E-Zigarette soll als Alternative für ehemalige Dauerkonsumentinnen und -konsumenten von Tabakzigaretten eine Rolle spielen.

• Es ist somit eine weniger riskante ‚Substitutionsbehandlung‘, eine sogenannte ‚Harm Reduction-Maßnahme‘. 

• Eine Akzeptanzsteigerung wird dadurch nicht provoziert; es ist eher eine Anerkennung, riskantere Konsumformen mit einer E-Zigarette zu überwinden“, erläutert Stöver.

Jedoch kritisiert Stöver die zahlreichen Forschungslücken hinsichtlich des E-Zigaretten-Konsums: „Von großer Relevanz ist die Frage nach den Gründen für den fehlenden Risikoabwägungsprozess in der deutschen Gesundheits- bzw. Tabakpolitik. 

• An den Folgen ihres Tabakkonsums sterben in Deutschland täglich rund 300 Menschen, von der E-Zigarette sind bislang keine Mortalitätsdaten bekannt. 

Es werden Forschungsergebnisse benötigt, die Aussagen zu gesundheitsschädlichen Wirkungen der E-Zigarette treffen.“ Daneben sind die Frage nach der gesellschaftlichen Akzeptanz, die Überprüfung der Gateway-Hypothese zum Einstieg in den Tabakkonsum über elektronische Dampferzeugnisse sowie die Rolle der Gesundheitspolitik bei der Unterstützung von Dauerraucherinnen und- rauchern beim Umstieg bzw. Ausstieg von Interesse.

Der Verbraucherschutz wird hinsichtlich des Konsums von E-Zigaretten ab Mai 2016 durch die europäische Tabakproduktrichtlinie reguliert, die klare Vorschriften zur Produktqualität von E-Zigaretten enthält. 

„Es ist irritierend, eine tabak- bzw. nikotinlose E-Zigarette unter der Tabakproduktrichtlinie zu regulieren. 

Es sollten alle Möglichkeiten der Produktsicherheit beachtet werden: 

Auf dem Etikett sollten Angaben zur Herkunft des Liquids enthalten sein, zum Geschmack und zur Zusammensetzung, v.a. dem Nikotinanteil, sowie über die Beimischungen. 

Leider haben hier öffentliche Debatten über Kontrollstrategien und -alternativen in Deutschland gefehlt“, appelliert Stöver an die Gesundheitspolitik. 

„Ich befürworte eine Abgabe nur an über 18-Jährige; diese Produkte gehören nicht in die Hände von Kindern und Jugendlichen.“

Zur Person:
Prof. Dr. Heino Stöver ist Dipl.-Sozialwissenschaftler und seit 2009 Professor der Frankfurt UAS am Fachbereich Soziale Arbeit und Gesundheit. Sein Tätigkeitsschwerpunkt ist die sozialwissenschaftliche Suchtforschung. Er ist geschäftsführender Direktor des Instituts für Suchtforschung (ISFF) der Frankfurt UAS. Zurzeit leitet er das Forschungsprojekt „Der Konsum von elektronischen Dampferzeugnissen (eDe) unter Jugendlichen“, das neben der Analyse des Konsums auch praktische Vorschläge für einen verbraucherschutzorientierten Umgang mit elektronischen Dampferzeugnissen entwickelt. Er hat den Master-Studiengang „Suchttherapie und Sozialmanagement in der Suchthilfe“ der Frankfurt UAS mitinitiiert.

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Fachbereich 4: Soziale Arbeit und Gesundheit
Prof. Dr. Heino Stöver
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Nicola Veith Frankfurt University of Applied Sciences

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