Befunderhebung versus Diagnoseirrtum

 

„Was nicht dokumentiert ist, wurde nicht gemacht“

Nach § 630f des Bürgerlichen Gesetzbuchs muss der Arzt die Behandlung in der Patientenakte dokumentieren. Festgehalten werden müssen sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse und Befunde. Ist die ärztliche Dokumentation lückenhaft, führt das zu Beweiserleichterungen für den Patienten. Nach der Rechtsprechung wird dann nämlich vermutet, dass eine Maßnahme, die nicht in der Patientenakte dokumentiert ist, auch nicht durchgeführt wurde. Es ist dann Sache des Arztes, diese Vermutung zu widerlegen, zum Beispiel durch Zeugen.