Medizin am Abend Berlin Fazit: Zwischen Komorbiditäten und Therapieeskalation - praxisrelevante Aspekte zu TNF-Blockern
Individuelle Voraussetzungen, unterschiedliche Krankheitsverläufe und Komorbiditäten bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen stellen den behandelnden Arzt häufig vor Herausforderungen, wenn es um die Wahl der adäquaten Therapie geht. Auf dem diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) in Bremen (1) wurden vor diesem Hintergrund für Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), Psoriasis-Arthritis (PsA) oder axialer Spondyloarthritis (SpA) praxisrelevante Aspekte der Biologikatherapie anhand von Fallbeispielen diskutiert.
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- So wurde gezeigt, dass eine Biologikatherapie auch bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko oder bei Malignomen in der Anamnese möglich sein kann.
Im Hinblick auf das Behandlungsschema unterstrichen neue Studiendaten den Wert der Kombination von TNF-alpha-Blockern mit MTX für die Therapie der RA. (2,3) Wie die CONCERTO-Studie (4) belegt, können bei gemeinsamer Gabe mit einem Biologikum 10 mg MTX bereits ausreichen – wodurch eine flexiblere Therapiegestaltung möglich wird.
„Knapp 80 Prozent aller Patienten mit rheumatoider Arthritis weisen Komorbiditäten auf“, so Professor Dr. Andreas Krause, Ärztlicher Direktor und Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie am Immanuel Krankenhaus in Berlin.
- Manche dieser Komorbiditäten bzw. deren Therapie stellen für die Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen eine Herausforderung dar – etwa dann, wenn eine Eskalation auf Biologika zwar gemäß Leitlinien angezeigt, aber z. B. aufgrund einer erhöhten Infektanfälligkeit oder Malignomen in der Anamnese abzuwägen ist.
Krankheitsaktivität und Glukokortikoide beeinflussen Infektionsrisiko
Auch wenn in diesen Fällen immer ein individuelles Vorgehen vonnöten ist – die mittlerweile umfangreiche Datenlage zur Sicherheit der TNF-alpha-Blocker ist ermutigend. So ist belegt, dass bei RA-Patienten unter TNF-Blocker-Therapie insbesondere die Krankheitsaktivität und die Glukokortikoiddosis den entscheidenden Einfluss auf das Infektionsrisiko haben. (5) Gelingt es daher bei Patienten mit Vorliegen eines Risikofaktors für Infektionen* die Glukokortikoiddosis von (7,5) bis 14 mg/d auf unter 7,5 mg/d zu reduzieren, kann das Infektionsrisiko um die Hälfte gesenkt werden. (5) „Oberstes Ziel muss also die effektive Senkung der Krankheitsaktivität und damit einhergehend die Reduktion der Glukokortikoide sein“, fasste Krause zusammen. Ergänzend zur Einschätzung des behandelnden Arztes kann das individuelle Infektionsrisiko des Patienten mit Hilfe des im Internet verfügbaren RABBIT-Risiko-Score-Rechners (6) abgeschätzt werden.
Auch Malignome in der Anamnese seien nicht automatisch ein Ausschlusskriterium für eine Behandlung mit TNF-alpha-Blockern, stellte Krause klar. So existierten derzeit keine Hinweise auf ein erhöhtes Rezidivrisiko unter Biologikatherapie. (7,8) Zudem erhöhe häufig bereits das Vorliegen einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung per se das Risiko für bestimmte maligne Erkrankungen. (9,10) Krause verwies auch auf die derzeit verfügbaren Daten für RA, PsA und axiale SpA, aus denen sich kein bzw. ein nur geringfügig erhöhtes Malignomrisiko im Rahmen einer Therapie mit TNF-alpha-Blockern ableiten ließe. (11,12,13)
Rheumatoide Arthritis: Kombinationstherapie trotz MTX-Unverträglichkeit?
„RA-Patienten, die MTX nicht gut vertragen, stellen uns immer wieder vor Herausforderungen“, erläuterte Professor Dr. Klaus Krüger vom Praxiszentrum St. Bonifatius in München. Das gilt nicht nur für die MTX-Monotherapie, sondern auch für die Kombinationstherapie aus Biologikum und MTX. Denn auch wenn für einige Biologika eine Zulassung für die Monotherapie existiert, wird in den Leitlinien zur Behandlung der RA die gemeinsame Gabe mit MTX empfohlen. (14,15) Aktuelle Daten bestätigen diese Empfehlung: Eine kürzlich publizierte Auswertung des dänischen Biologika-Registers DANBIO zeigt einen limitierten Erfolg der Monotherapie bei RA mit TNF-alpha-Blockern.
Patienten unter Kombinationstherapie schneiden deutlich besser ab. 2,3 So ist die Wahrscheinlichkeit für das Erreichen eines ACR50-Response bei Kombination mit MTX um 36 Prozent höher als bei der Monotherapie. (2) Aus den Ergebnissen der CONCERTO-Studie geht hervor, dass die Wirkung von 20 mg MTX der 10-mg-Dosierung sehr ähnlich ist. (4) „Vor diesem Hintergrund sollte auch bei Patienten, die beispielsweise 20 mg MTX pro Woche nicht vertragen, immer versucht werden, das Biologikum mit MTX in niedrigerer Dosierung zu kombinieren“, so Krüger.
Frühe Therapieeskalation bei hoher Krankheitsaktivität und ungünstigen Prognosefaktoren
- Bei nicht zufriedenstellendem Therapieerfolg mit einer MTX-Monotherapie kann bei RA-Patienten unter bestimmten Voraussetzungen sofort auf die Kombination mit einem Biologikum eskaliert werden.
Gemäß den aktuellen Leitlinien der European League against Rheumatism (EULAR) und der DGRh sind die nötigen Voraussetzungen dann gegeben, wenn eine hohe Krankheitsaktivität, insbesondere in Verbindung mit ungünstigen Prognosefaktoren, vorliegt. (14,15) „Dies gibt uns die Möglichkeit, bei Patienten mit hohem Leidensdruck eine rasche Therapieeskalation vorzunehmen und die Krankheitsaktivität schnellstmöglich einzudämmen“, resümierte Krüger.
Im Rahmen des Kongress-Symposiums1 zeigte sich deutlich: Dank der immer umfangreicher werdenden Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten der TNF-alpha-Blocker sowie der langjährigen Praxiserfahrung lassen sich mittlerweile auf die meisten Fragen der täglichen Praxis Antworten und damit individuelle Lösungen für die Patienten finden.
* Risikofaktoren: Alter > 60 Jahre, COPD, chronische Niereninsuffizienz, vorangegangene Therapieabbrüche; bei Vorliegen von drei Risikofaktoren: zwei der genannten plus schwere Infektionen in der Anamnese
Quellen:
1 AbbVie-Lunch-Symposium anlässlich des 43. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) 2015, „Fälle und Fakten – praktische Biologikatherapie 2015!“, 4. September 2015
2 Jørgensen TS et al., Ann Rheum Dis 2015; 74 (Suppl 2): Abstract THU 0126
3 Jørgensen TS et al., Rheumatology 2015, online July 13
4 Burmester GR et al., Ann Rheum Dis 2015; 74: 1037–1044
5 Strangfeld A et al., Ann Rheum Dis 2011; 70: 1914–1920
6 www.biologika-register.de/home/risikoscore-fuer-infektionen
7 Strangfeld A et al., Arthritis Res Ther 2010; 12: R5
8 Strangfeld A et al., Arthritis Rheum 2013; 65 (Suppl 10): Abstract 806
9 Raaschou P et al., Arthritis Rheum 2014; 66 (Suppl 10): Abstract 846
10 van Lümig PPM et al., JEADV 2015; 29: 752–760
11 Mercer LK et al., Arthritis Rheum 2014; 66 (Suppl 10): Abstract 1838
12 Mercer LK et al., Ann Rheum Dis 2015; 74: 1087–1093
13 Askling J et al., Arthritis Rheum 2014; 66 (Suppl 10): Abstract 853
14 Krüger K et al., AWMF-Register-Nr. 060–004
15 Smolen JS et al., Ann Rheum Dis 2014; 73: 492–509
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