Chronische Nierenerkrankung (CKD): Frühzeitige Überweisung („early referral“) zu nephrologischer Betreuung

Medizin am Abend Berlin Fazit:   Rechtzeitige fachärztliche Mitbetreuung hält das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung auf

Laut Auswertung des CKD 3-4 Registers des DN e.V. schreitet die chronische Nierenerkrankung (CKD) unter fachärztlicher nephrologischer Mitbetreuung langsamer voran; in den ersten drei Jahren konnten 70% der Patienten, die auch fachärztlich durch einen Nephrologen mitbetreut wurden, ihr CKD-Stadium halten. Eine aktuelle, noch unpublizierte Datenbankanalyse gibt sogar Hinweise darauf, dass die rechtzeitige Überweisung zum Facharzt die Zahl der Krankenhauseinweisungen reduzieren und die Behandlungskosten senken könne. 
 
2009 hat der DN e.V. das Forschungsnetzwerk Verband Deutsche Nierenzentren (FNDN) gegründet, das durch das wissenschaftliche Institut des DN (WiNe) organisiert wird. Das Institut soll Qualitätssicherungsdaten und -analysen im Bereich der nephrologischen Versorgung sammeln und veröffentlichen sowie wissenschaftliche Arbeiten, Gutachten und Stellungnahmen zu Fragen der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten erstellen.

Eines der Hauptprojekte des DN-eigenen Datenerfassungsprogramms QuaNT ist ein CKD 1-5 Register. Im Rahmen dieses Registers wurden bisher mehr als 30.000 Patienten mit CKD 2-5 erfasst. Darüber hinaus wurde eine repräsentative Kohorte von 1.800 CKD 3-4 Patienten aus den Mitgliedspraxen des DN e.V. gebildet. Zu dieser Patientengruppe gibt es bisher wenig wissenschaftliche Daten zu Krankheitsprogression, Komorbiditäten, Begleitkomplikationen und medikamentösen Begleittherapien. Ziel ist, diese Kohorte prospektiv zu verfolgen, um medizinische sowie für die Versorgungsforschung relevante Erkenntnisse zu generieren. Das Register erfasst u.a. Patientencharakteristika, Laborparameter und quartalsweise die Nierenfunktionsparameter (eGFR nach MDRD) der Patienten.

Bluthochdruck nun häufigste Ursache der chronischen Nierenerkrankung

Erste interessante Einsichten zur Patientenpopulation und Laborparametern wurden bereits publiziert [1]. Ausgewertet wurden die in den ersten sechs Quartalen (Januar 2010- Juni 2011) registrierten Patienten (n=10.616). Wie sich zeigte, waren die häufigste Ursache für die chronische Nierenerkrankung Bluthochdruck bedingte Gefäßschäden (vaskuläre Nephropathie) mit 47% aller Fälle, erst an zweiter Stelle folgte die sogenannte diabetische Nephropathie (durch Diabetes mellitus verursache Nierenerkrankung) mit 26%, die bis dato als CKD-Hauptursache galt.

• Dass die diabetische Nephropathie in Deutschland auf dem Rückzug ist, kann als Erfolg des „Disease Management Programms Diabetes“ interpretiert werden, denn im Rahmen des Programms werden bei Patienten mit Diabetes mellitus regelmäßig die Nierenwerte erfasst und bei Bedarf erfolgt eine Überweisung zum Nephrologen und die Einleitung einer, den Nierenfunktionsverlust aufhaltenden Therapie. 

• Ein vergleichbares Programm zur strukturierten, kontinuierlichen und sektorenübergreifenden Versorgung fehlt bei Hypertonikern.

Rechtzeitige nephrologische Mitbetreuung zahlt sich aus – für die Patienten und das Gesundheitssystem!

Dass die rechtzeitige Einbindung eines Nephrologen tatsächlich den Krankheitsverlauf begünstigt, konnte eine weitere Auswertung des CKD 3-5 Registers [2] zeigen. Sie dokumentierte, dass in den ersten drei Jahren 70% der Patienten ihr CKD-Stadium hielten, d.h. unter fachärztlicher Mitbetreuung eine verringerte Progression der chronischen Niereninsuffizienz auftrat.

Die Progressionsverlangsamung durch eine rechtzeitige fachärztliche Mitbetreuung bestätigen auch neue, noch unpublizierte Daten [3]: Das WiNe Institut des DN e.V. hat zusammen mit der HGC GesundheitsConsult eine große Datenbank von gesetzlichen Krankenkassen auf nephrologische Abrechnungsdiagnosen nach ICD-10 durchsucht. Neben der unspezifischen Angabe einer chronischen Niereninsuffizienz (N18.9) wurden auch die CKD Stadien 1-5 (N18.1 bis N18.5) sowie die Dialysepflichtigkeit (Z49.*, Z99.2) erfasst. Es wurden insgesamt 105.219 Patienten identifiziert, von denen 21.024 frühzeitig durch einen Nephrologen mitbetreut wurden. Ein frühzeitige Überweisung („early referral“) zu nephrologischer Betreuung wurde definiert als nephrologische Behandlung im Startjahr 2009 oder in den Folgejahren (2010-12) im CKD Stadium 3 oder früher.

Mit der „Frequency matching"-Methode für Geschlecht und Alter wurden dann diesen „early referral“-Patienten aus den verbleibenden 84.195 Patienten spätüberwiesene („late referral") Patienten zugeordnet. Im Verlauf von vier Jahren wurden Hospitalisierungsraten und Behandlungskosten pro Patient und Jahr sowie die Veränderung der CKD-Stadien, Dialysebeginn und Mortalität analysiert.

• Die Ergebnisse zeigen, dass in der „late referral“-Gruppe die Hospitalisierungsraten und die Behandlungskosten (stationär, ambulant plus Medikamente) signifikant höher waren als in der „early referral“-Gruppe. In dieser blieb auch bei signifikant mehr Patienten das CKD-Stadium im Vergleich zum Vorjahr konstant. 

Bei Patienten, die im CKD-Stadium 3 einem Nephrologen vorgestellt wurden, wurde zwar pro Jahr bei mehr Patienten aus der „early referral“-Gruppe die Dialysebehandlung eingeleitet (11,36% vs. 6,37%, p<0 23="" aber="" als="" berwiesenen="" br="" der="" die="" dieser="" gruppe="" in="" mortalit="" nephrologen="" niedriger="" p="0,006)" patienten.="" signifikant="" sp="" t="" vs.="" war="" zum="">

• „Wie diese Daten zeigen, ist es dringend notwendig, dass auch die CKD3 in der nephrologischen Bedarfsplanung reflektiert wird und es sich als Therapiestandard etabliert, CKD3-Patienten durch einen Nephrologen mit zu betreuen. 
• Wir sehen die Patienten in der Regel zu spät, um noch erfolgreich präventiv tätig werden zu können!“

Literatur
[1] Kleophas W1, Bieber B, Robinson BM et al. Implementation and first results of a German chronic kidney disease registry. Clin Nephrol. 2013; 79(3):184-91
[2] Abstract vom Nephrologischen Jahresgespräch des DN e.V. Mannheim Nov 2014
[3] Unpublizierte Daten von Lonnemann et al.

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