Sicherheit nach Herzinfarkt? Vegetativen Nervensystem -implantierbarer kardialer Monitor (ICM)

Medizin am Abend Berlin Fazit: DZHK-Studie: Implantierbarer Monitor soll mehr Sicherheit nach Herzinfarkt bringen

Ein kleiner implantierbarer Monitor könnte bei bestimmten Patienten nach Herzinfarkt drohende Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen anzeigen. 

Wenn dadurch rechtzeitig vorbeugende Maßnahmen erfolgen, könnte sich die Prognose der Patienten verbessern. Ob dies wirklich funktioniert, untersucht die jetzt angelaufenen Studie SMART-MI* des Deutschen Zentrums für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK). 

 
 Leiter der Studie: Prof. Axel Bauer vom Klinikum der Universität München: Bild zu: DZHK-Studie: Implantierbarer Monitor soll mehr Sicherheit nach Herzinfarkt bringen
 
Nach einem überstandenen Herzinfarkt haben Patienten noch Jahre später ein erhöhtes Risiko, an Komplikationen zu versterben.

• Etwa die Hälfte aller Todesfälle ereignet sich dabei als plötzlicher Herztod. Dabei kommt es aus scheinbarem Wohlbefinden heraus zu Herzrhythmusstörungen, wodurch das Herz in lebensbedrohliches Kammerflimmern verfällt und schließlich ganz aufhört zu schlagen.

Rund 280.000 Patienten pro Jahr in Deutschland überleben einen Herzinfarkt.

• Diejenigen, deren Herz bei dem Infarkt viel Schaden genommen hat und nur noch schlecht pumpt, sind besonders gefährdet für den plötzlichen Herztod. 

• Laut ärztlichen Leitlinien bekommen sie deshalb einen Defibrillator eingepflanzt, welcher im Ernstfall Stromstöße abgibt und so das Herz wieder in den richtigen Takt bringt.

Bei der weitaus größeren Gruppe von Patienten ist die Pumpfunktion nach einem Infarkt dank der schnellen Wiedereröffnung des Infarktgefäßes nur wenig bis mittelgradig eingeschränkt.

,Aber auch unter ihnen gibt es viele, die in der Folge am plötzlichen Herztod versterben, insgesamt sogar mehr als doppelt so viele wie in der oben genannten Hochrisikogruppe. 

Da die Ärzte bislang nicht vorhersagen konnten, welche Patienten in der Gruppe mit den weniger geschädigten Herzen besonders gefährdet sind, werden diese Patienten von den aktuellen Leitlinien hinsichtlich spezieller vorbeugender Maßnahmen auch nicht berücksichtigt.

• Aus experimentellen Studien ist bekannt, dass bei gefährdeten Patienten Störungen im vegetativen Nervensystem bestehen können, welche die bedrohlichen Rhythmusstörungen auslösen. 

Forscher um Prof. Axel Bauer vom DZHK-Standort München (Klinikum der Universität München) haben computerbasierte EKG-Methoden entwickelt, mit denen sie diese Störungen messen können. „So konnten wir eine neue Hochrisikogruppe mit nur gering- bis mittelgradig eingeschränkter Pumpfunktion identifizieren, welche jedoch eine ähnlich schlechte Prognose wie die klassischen Hochrisikopatienten mit hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion hat. Es handelt sich hierbei um eine zahlenmäßig relevante Gruppe von Patienten“, so der Kardiologe.

Die Studie SMART-MI widmet sich nun erstmals dieser Patientengruppe. Der Hälfte der 400 „neuen“ Hochrisikopatienten wird zu Beginn der Studie ein implantierbarer kardialer Monitor (ICM = insertable cardiac monitor) eingesetzt, mit dem die Ärzte Vorläufer lebensbedrohlicher Rhythmusstörungen telemetrisch erfassen können. Die andere Hälfte der Patienten dient als Kontrollgruppe.

Der implantierte Monitor sendet kontinuierlich Signale an eine Datenzentrale im Klinikum der Universität München.

Bei Vorboten von gefährlichen Rhythmusstörungen werden die Patienten umgehend einbestellt. 

Die Ärzte suchen dann nach möglichen Ursachen wie beispielsweise einem erneuten drohenden Herzinfarkt, die dann entsprechend behandelt werden können.

Mit der Implantation der Monitore haben die Mediziner viel Erfahrung, schon seit langem werden sie bei Patienten mit unklaren Ohnmachtsanfällen oder zur Therapiekontrolle nach Vorhofflimmerablation im Routinebetrieb eingesetzt.

Die Studie SMART-MI soll nun zeigen, ob die ICM in der Lage sind, bei der oben genannten Gruppe von Postinfarkt-Patienten zuverlässig die Vorboten von drohenden Komplikationen wie gefährlichen Rhythmusstörungen anzuzeigen und ob sich dadurch deren Überlebenschancen verbessern.

Neben den 17 klinischen Partnern des DZHK werden weitere Kliniken Patienten in die Studie einschließen.

Originalstudientitel:

* Implantierbare kardiale Monitore bei Hochrisiko-Postinfarkt-Patienten mit kardialer autonomer Dysfunktion und mittelgradig reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (SMART-MI)

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Christine Vollgraf
DZHK
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Vorhofflimmerablation - elektrische Isolation der Pulmonalvenen: Zellödem + Zelluntergang = morphologischer Entkpunkt!

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Vorhofflimmerablation: Gap-AF Studie publiziert

Bei einer Katheterablation von Vorhofflimmern werden die Pulmonalvenen vom Herzvorhof elektrisch isoliert, um das Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu verhindern. Eine vollständige Isolation durch lückenlos geschlossene Ablationslinien verhindert Vorhofflimmern wirkungsvoller als eine unvollständige mit lückenhaften Linien. Dies wurde bestätigt durch die vom Kompetenznetz Vorhofflimmern (AFNET) durchgeführte Gap-AF – AFNET 1 Studie, die erste kontrollierte klinische Studie, die die beiden Ablationsstrategien bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern direkt vergleicht. Im Januar 2016 wurde die Studie in der Zeitschrift Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology publiziert. 
 

• Die Katheterablation ist eine etablierte Behandlungsmethode bei Patienten mit paroxysmalem (anfallsartigem) Vorhofflimmern. 

• Da elektrische Impulse aus den Pulmonalvenen Vorhofflimmern auslösen, wird bei der Ablation Herzgewebe verödet, um die Ursprungsorte der Rhythmusstörung vom Herzvorhof zu trennen und das Vorhofflimmern damit zu beseitigen. 

Bisher war unklar, ob die elektrische Isolation der Pulmonalvenen vollständig sein muss oder ob lückenhafte Ablationslinien für den Erfolg der Behandlung ausreichen.

In der Gap-AF Studie wurden deshalb die unterschiedlichen Ablationsstrategien miteinander verglichen.

Ziel der Gap-AF Studie war es, bei Patienten mit symptomatischem paroxysmalem Vorhofflimmern nachzuweisen, dass eine Katheterablation mit vollständiger elektrischer Isolierung der Pulmonalvenen zu weniger Rezidiven führt als eine Katheterablation, bei der absichtlich einzelne Leitungslücken von den Pulmonalvenen zum Herzvorhof belassen werden (unvollständige Pulmonalvenenisolation).

Die Studie wurde vom Kompetenznetz Vorhofflimmern unter der Leitung der Kardiologen Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck (Hamburg), Prof. Dr. Günter Breithardt (Münster) und Prof. Dr. Stephan Willems (Hamburg) an sieben Kliniken in Deutschland durchgeführt.

Insgesamt wurden 233 Patienten in die Studie eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip einer der beiden Ablationsstrategien zugewiesen.

116 Patienten erhielten eine unvollständige und 117 eine vollständige Pulmonalvenenisolierung. 

• Nach der Behandlung bekamen alle Patienten für drei Monate ein Telemetriegerät und waren angehalten mindestens einmal täglich ein EKG aufzuzeichnen – insbesondere dann, wenn sie Symptome verspürten, die ein Rezidiv des Vorhofflimmerns vermuten ließen – und an eine zentrale Auswertestelle zu übermitteln. 

Nach drei Monaten unterzogen sich die Patienten einer erneuten elektrophysiologischen Untersuchung zur Kontrolle.

Die Überlegenheit der Katheterablationsstrategie mit vollständiger elektrischer Isolierung der Pulmonalvenen konnte mit hoher statistischer Signifikanz nachgewiesen werden.

Rezidive innerhalb von drei Monaten wurden bei 71 Patienten mit vollständiger und bei 90 Patienten mit unvollständiger Pulmonalvenenisolierung nachgewiesen, was Ereignisfreiheitsraten von 37,8 Prozent bzw. 20,8 Prozent und somit einer Differenz von 17,1 Prozent (mit einem 95 Prozent-Konfidenzintervall von 5,3 Prozent bis 28,9 Prozent, p < 0,001) zugunsten der vollständigen Pulmonalvenenisolierung entsprach.

• Im Rahmen der elektrophysiologischen Kontrolluntersuchung nach drei Monaten wurden allerdings bei 70 Prozent der Patienten mit anfänglich vollständiger Pulmonalvenenisolierung Leitungslücken nachgewiesen. 

Die Wissenschaftler der Gap-AF Studie schließen daraus, dass der funktionelle Nachweis einer vollständigen Pulmonalvenenisolierung für die erfolgreiche Katheterablation von Vorhofflimmern nicht ausschlaggebend ist.

Prof. Kuck erklärt: „Bei Vorliegen einer akuten Pulmonalvenenisolierung kann nicht unterschieden werden zwischen Zellödem und Zelluntergang. 

• Im ersteren Fall erholt sich die Zelle wieder und Erregungsleitung tritt wieder auf! 

Daher ist anstelle des funktionellen Endpunktes der Pulmonalvenenisolierung ein morphologischer Endpunkt notwendig, die sogenannte transmurale Läsion, die den Zelluntergang dokumentiert.“

Registrierung:

Die Studie ist registriert unter NCT00293943 

(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00293943)

Publikation:
Kuck KH et al. Impact of complete versus incomplete circumferential lines around the pulmonary veins during catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: Results from the Gap-AF – AFNET 1 trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016.
doi: 10.1161/CIRCEP.115.003337

Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET)

Das Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) ist ein interdisziplinäres Forschungsnetz, in dem Wissenschaftler und Ärzte aus Kliniken und Praxen deutschlandweit zusammenarbeiten. Ziel des Netzwerks ist es, die Behandlung und Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern in Deutschland und Europa durch koordinierte Forschung zu verbessern. Dazu führt das Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. wissenschaftsinitiierte klinische Studien (investigator initiated trials = IIT) und Register auf nationaler und internationaler Ebene durch. Der Verein ist aus dem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Kompetenznetz Vorhofflimmern hervorgegangen. Seit Januar 2015 werden einzelne Projekte und Infrastrukturen des AFNET vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) gefördert.

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360° TOP-TIP: http://www.vorhofflimmern-zaehlt.org

Medizin am Abend Berlin Fazit:   Internationale Expertengruppe legt Plan vor

Weltweit leben mindestens 30 Millionen Menschen mit Vorhofflimmern. 

Trotz verbesserter Behandlungsmöglichkeiten erleiden Patienten mit Vorhofflimmern nach wie vor Schlaganfälle, erkranken an Herzschwäche und sterben vorzeitig. 

Auf Initiative des Kompetenznetzes Vorhofflimmern e.V. (AFNET) und der European Heart Rhythm Association (EHRA) hat eine internationale Expertengruppe nun einen Plan entwickelt, um die Qualität der Behandlung von Vorhofflimmern zu verbessern. Der AFNET/EHRA Konsensusbericht erscheint heute in der Zeitschrift EP Europace. 
 
Die fünfte AFNET/EHRA Konsensuskonferenz stand unter dem Titel „Understanding and eliminating inequalities and barriers that prevent optimal treatment of atrial fibrillation” (Verstehen und Eliminieren von Ungleichheit und Hindernissen, die eine optimale Behandlung von Vorhofflimmern verhindern). Der AFNET Vorstandsvorsitzende und EHRA Vorstandsmitglied Prof. Paulus Kirchhof, einer der Initiatoren der AFNET/EHRA Konsensuskonferenz, erklärt: „Wir haben das Expertentreffen veranstaltet, um einen Plan für konkrete Verbesserungen bei der Versorgung von Vorhofflimmern zu entwickeln.

Das Ergebnis der Konferenz haben wir in Form von Empfehlungen und Forschungsprioritäten zusammengefasst.“

Von den Nachbarn lernen

Mehr als 70 Vorhofflimmerexperten aus fast allen Kontinenten haben an der Konferenz teilgenommen und ihre Erfahrungen ausgetauscht. „Angesichts der großen weltweiten Vielfalt der Gesundheitssysteme können die verschiedenen Länder voneinander lernen und bessere Modelle für die Behandlung von Vorhofflimmern entwickeln. Wir hoffen, dass dieser Plan, der von Spezialisten aus unterschiedlichen Teilen der Welt erstellt wurde, dazu beiträgt, die Behandlung von Vorhofflimmern in Europa und der Welt zu verbessern“, bemerkt Prof. Gerhard Hindricks, Präsident der EHRA.

Aufgeklärte Patienten

Für eine erfolgreiche Therapie von Vorhofflimmern – darüber sind sich die Experten einig – sollten alle Patienten in die Entscheidungen über ihre Behandlung einbezogen werden sollten. Die Voraussetzung dafür ist, dass die Patienten gut informiert sind. Um das zu erreichen, empfehlen die Autoren, das Angebot an frei zugänglichen Informationen über Vorhofflimmern und die damit verbundenen Komplikationen und die Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern.

Patientengerechte Initiativen wie zum Beispiel die von der EHRA entwickelte Patienten-Website „Vorhofflimmern zählt“ (http://www.vorhofflimmern-zaehlt.org/), die in fünf europäischen Sprachen verfügbar ist, werden als sehr hilfreich angesehen, um die Einbeziehung der Patienten voranzubringen. 

Außerdem sollten „patient reported outcomes“ genutzt werden, um Symptome und Folgen von Vorhofflimmern aus der Perspektive der Patienten zu erfassen.

Strukturierte Behandlung

Eine angemessene Behandlung von Vorhofflimmerpatienten ist vielschichtig. Prof. Andreas Götte, Vorstandsmitglied des Kompetenznetzes Vorhofflimmern, erklärt: „Eine solche Behandlung von Vorhofflimmern sollte sicherstellen, dass allen Patienten eine evidenzbasierte Therapie angeboten wird.“ Deshalb empfiehlt der AFNET/EHRA Plan ein strukturiertes, von interdisziplinären Teams geleitetes Vorgehen und schlägt die Entwicklung von Versorgungsplänen für alle Vorhofflimmerpatienten vor.

Verbesserte Therapie

Etliche Millionen Menschen auf der Welt haben unerkanntes und deshalb unbehandeltes Vorhofflimmern, verbunden mit einem hohen Schlaganfall- und Sterberisiko.

• Die AFNET/EHRA Roadmap empfiehlt die Einführung eines groß angelegten Vorhofflimmer-Screenings für Über-65-Jährige und in Bevölkerungsgruppen mit hohem Risiko, um eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern möglich zu machen. 

• Antikoagulanzien (Blutgerinnungshemmende Medikamente zur Schlaganfallprävention) können nur wirken, wenn sie regelmäßig eingenommen werden. Deshalb müssen Strategien festgelegt werden, um Unterbrechungen oder Abbrüche der Antikoagulationstherapie möglichst gering zu halten.  

 

Medizin am Abend Berlin Einladung am 29.10.2015

Die Vorhofflimmerablation ist mittlerweile ein etabliertes Verfahren, das in immer mehr Klinken angeboten wird. Die Autoren empfehlen die Entwicklung von Standards, mit denen die Qualität und der Erfolg der Vorhofflimmerablation einheitlich gemessen werden kann.

Häufig wird die Rhythmusstörung durch eine Ablation nicht komplett beseitigt. Weitere Studien sind notwendig, um für Patienten mit Vorhofflimmerrezidiven nach einer Ablation die beste rhythmuserhaltende Behandlung herauszufinden.

Personalisierte Behandlung

Weitere Forschung ist erforderlich, um die zellulären und molekularen Mechanismen, die dem Vorhofflimmern zugrunde liegen, besser zu verstehen.

• Die Experten schlagen vor, genetische Faktoren, spezielle Biomarker und EKG Parameter auszuwerten, um verschiedene Subtypen von Vorhofflimmern bei einzelnen Patienten zu identifizieren und gezieltere Therapien zu entwickeln. 

So könnten beispielsweise neue Biomarker oder EKG Informationen genutzt werden, um bei Patienten mit einem mittleren oder geringen Schlaganfallrisiko das individuelle Risiko der Antikoagulation besser abschätzen zu können.

• Zurzeit weiß man noch nicht, ob diese Patienten von einer Antikoagulationstherapie profitieren oder nicht.

Prof. A. John Camm, der zukünftige Präsident der EHRA und Mitveranstalter der fünften AFNET/EHRA Konsneuskonferenz, sagt abschließend: „Wir glauben, dass die vorgeschlagenen Forschungsaktivitäten helfen können, die Behandlung von Vorhofflimmern zu optimieren und die Behandlung für viele Patienten auf der Welt zu verbessern. Es gibt einen dringenden Bedarf für langfristige Forschungsförderung, um die Durchführung ausreichend großer Studien zu ermöglichen.“

Die Konferenz wurde von AFNET und EHRA gemeinsam veranstaltet und finanziert. Industrievertreter zahlten eine Teilnahmegebühr.

Publikation

Kirchhof P et al. A roadmap to improve the quality of atrial fibrillation management: proceedings from the fifth Atrial Fibrillation Network / European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2015; doi:10.1093/europace/euv304

Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET)

Das Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) ist ein interdisziplinäres Forschungsnetz, in dem Wissenschaftler und Ärzte aus Kliniken und Praxen deutschlandweit zusammenarbeiten. Ziel des Netzwerks ist es, die Behandlung und Versorgung von Patienten mit Vorhofflimmern in Deutschland und Europa durch koordinierte Forschung zu verbessern. Dazu führt das Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. wissenschaftsinitiierte klinische Studien (investigator initiated trials = IIT) und Register auf nationaler und internationaler Ebene durch. Der Verein ist aus dem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Kompetenznetz Vorhofflimmern hervorgegangen. Seit Januar 2015 werden einzelne Projekte und Infrastrukturen des AFNET vom Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) gefördert.

European Heart Rhythm Association (EHRA)

Die European Heart Rhythm Association (EHRA) ist die europäische Fachgesellschaft für Arrhythmien und Elektrophysiologie. Sie ist ein Teil der European Society of Cardiology (ESC), der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie. EHRA hat das Ziel, die Lebensqualität der europäischen Bevölkerung zu verbessern durch Bekämpfung der Auswirkungen von Herzrhythmusstörungen und Bekämpfung des plötzlichen Herztods. EHRA fördert Wissenschaft und Bildung auf dem Gebiet der Herzrhythmusstörungen mit dem Schwerpunkt Vorhofflimmern. Neben patientenbezogenen Aktivitäten führt EHRA Wissenschafts- und Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und andere Fachleute durch. In Zusammenarbeit mit anderen Organisationen fördert EHRA die Behandlungsqualität für Patienten mit Vorhofflimmern durch die Veröffentlichung internationaler Konsensusschriften.

European Society of Cardiology (ESC)

Die European Society of Cardiology (ESC) ist die europäische Fachgesellschaft für Kardiologie und vertritt mehr als 90.000 Kardiologen in Europa und weltweit. Die ESC verfolgt das Ziel, die Belastung durch kardiovaskuläre Erkrankungen in Europa zu verringern.

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E-Mail: a.leute@t-online.de
Tel: 0202 2623395
Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET)

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http://www.escardio.org - European Society of Cardiology (ESC)