360° TOP-Thema: Entfernung von Blutgerinnseln im Gehirn mit einem Katheter

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Behandlung des akuten Schlaganfalls

• Neue Leitlinie empfiehlt interventionelle Thrombektomie

Das mechanische Entfernen von Blutgerinnseln im Gehirn mit einem Katheter (Thrombektomie) setzt sich in Deutschland durch. Die bahnbrechende neue Methode kann schwere Behinderungen nach einem schweren Schlaganfall vermeiden, indem sie eine verstopfte Hirnarterie von einem Blutgerinnsel (Thrombus) befreit. 

Eine neue Leitlinie empfiehlt in bestimmten Fällen eine Kombination aus bewährter Thrombolyse mit einem Medikament und der mechanischen Methode mittels Katheter. 

Die Thrombektomie soll möglichst schnell möglichst vielen Patienten zugutekommen. 
 
Dafür habe sich eine enge Zusammenarbeit von Stroke Units und Neurovaskulären Zentren bewährt, teilen die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG), die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) mit.

Zudem bieten Neuroradiologen, die den Kathetereingriff vornehmen, bereits verstärkt zertifizierte Fortbildungen an.

• Rund 80 Prozent aller jährlich 250.000 Schlaganfälle werden in Deutschland durch ein Blutgerinnsel (Thrombus), das ein Blutgefäß verschließt, verursacht. Als Folge können Teile des Gehirns nicht mehr mit Blut versorgt werden. 

In solchen Fällen bestand bisher die beste Behandlung darin, die Patienten möglichst rasch mit einer Infusion des Medikaments Alteplase (rt-PA) zu behandeln.  

• Der Wirkstoff kann das Blutgerinnsel in den Hirnarterien auflösen. Diese Lysetherapie ist in allen deutschen Schlaganfalleinheiten (Stroke Units) seit Mitte der 1990er-Jahre Standard. 
• Allerdings können mit dieser Therapie tatsächlich nur etwa 50 bis 60 Prozent der großen Blutgerinnsel beseitigt werden.

Neue Ära in der akuten Schlaganfallbehandlung

Aktuell erweitern Kliniken, die eine Stroke Unit besitzen, ihr Angebot um eine neue Therapieoption, die sich kürzlich in fünf Studien als wirksam erwiesen hat: 

• Spezialisierte Neuroradiologen schieben von der Leiste aus einen Katheter bis an die Stelle des Gehirns, wo das Blutgerinnsel eine Arterie blockiert hat. Der Katheter durchbohrt den Thrombus und umschließt das Gerinnsel mit einem Stent wie ein Drahtkäfig. Anschließend kann es über einen Hohlkatheter abgesaugt werden. 

„Diese Behandlungsmethode, auch mechanische Thrombektomie genannt, wurde in den letzten Jahren so weit verfeinert, dass fast 90 Prozent der Gefäße wieder eröffnet werden können“, sagt Professor Dr. Hans-Christoph Diener, Direktor der Klinik für Neurologie am Uniklinikum Essen und Pressesprecher der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). Er verweist auf eine kürzlich in der Fachzeitschrift Lancet publizierte Meta-Analyse, die die Ergebnisse von fünf Studien zusammenfasst und zeigt, dass vielen Patienten durch die mechanische Thrombektomie schwerwiegende Behinderungen infolge des Schlaganfalls erspart blieben.

Aktuelle Leitlinie bewertet die neue Methode

Die beteiligten Fachgesellschaften haben die Studienergebnisse zum Anlass genommen, ihre Leitlinie zu ergänzen (online auf http://www.dgn.org oder http://www.awmf.org). „Die Leitlinie gibt umfassende Anleitungen zu allen Aspekten der neuen Therapie“, berichtet Professor Dr. Peter Ringleb, Mitglied im Vorstand der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft und Leiter der Sektion Vaskuläre Neurologie am Universitätsklinikum Heidelberg. Er ist Erstautor der neuen Leitlinie. 

„Im Regelfall werden beide Therapien – die Lysetherapie und die mechanische Thrombektomie – miteinander kombiniert“, so Peter Ringleb.

Im Ärzte-Jargon heißt das „Drip-and-ship“.

• Da eine Katheterbehandlung derzeit nur an bestimmten Kliniken möglich ist, wird der akute Schlaganfallpatient zuerst in die nächste Stroke Unit gebracht, um ohne Zeitverzug mit der Lysetherapie zu beginnen („drip“). Dort entscheiden die Ärzte dann umgehend, ob eine mechanische Thrombektomie in Frage kommt und der Patient mit dem Rettungswagen in eine Klinik transportiert („ship“) werden soll, in der die Katheterbehandlung möglich ist.

„Drip-and-ship“ als funktionierendes Konzept in der Akutversorgung

„Dass diese Vorgehensweise gut funktioniert, wurde jüngst von dem neurovaskulären Rhein-Ruhr Netzwerk belegt“, berichtet Professor Dr. Christoph Groden, Leiter der Abteilung für Neuroradiologie des Universitätsklinikums Mannheim. 

Zu dem Netzwerk gehörten zum Zeitpunkt der Studie 17 Stroke Units im Ruhrgebiet, von denen acht 24 Stunden am Tag und sieben Tage in der Woche eine Katheterbehandlung anbieten. Die gewonnenen Erfahrungen mit 643 Patienten zeigen, dass „Drip-and-ship“ im deutschen Gesundheitswesen erfolgreich organisiert werden kann.  

• „Die Überlebensrate der Patienten, die aus anderen Kliniken überwiesen wurden, war vergleichbar mit jenen, die in den Zentren direkt behandelt wurden“, so Christoph Groden. 

Der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR) fordert, dass die Neurovaskulären Netzwerke flächendeckend ausgebaut werden. „Wir sind auf einem sehr guten Weg und haben bereits in kurzer Zeit die Zahl der Neuroradiologen bzw. Radiologen ausgebaut, die in der Thrombektomie erfahren sind“, sagt er. 

Die Thrombektomie wird bereits in vielen Regionen verlässlich angeboten. Um eine flächendeckende Versorgung zu erreichen, bauen die Fachgesellschaften auf die Stroke Units in Verbindung mit den Neurovaskulären Netzwerken.

Literatur

Mayank Royal et al.: Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016; doi: 10.1016/S0140-6736(16)00163-X. http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00163-X/abstra...

Peter Ringleb et al.: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, Ergänzung 2015 - Rekanalisierende Therapie. Hrsg.: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, 2016. Online: http://www.dgn.org, http://www.awmf.org http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/030-140.html. Erschienen in: Akt Neurol 2016; 43: 82–91. http://dx.doi.org/10.1055/s-0042-101225

Ralph Weber et al.: Outcome and periprocedural time management in referred versus directly admitted stroke patients treated with thrombectomy. Therapeutic Advances in Neurological Disorders 2015; doi: 10.1177/ 1756285615617081. http://tan.sagepub.com/content/early/2015/11/25/1756285615617081.abstract

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Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener
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360° TOP-Thema: Rettungsstelle: Infektion mit Legionellen-Bakterien - Lebensbedrohliche Lungenentzündung

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Legionellen schwächen Abwehr durch Voraus-Kommando

Der Erreger der Legionärskrankheit vermehrt sich besonders gut in den Fresszellen des menschlichen Immunsystems, wenn er Transportbläschen als Vorhut eingesetzt hat, die krankmachende Stoffe enthalten. 

Das haben Marburger Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler um Professor Dr. Bernd Schmeck herausgefunden. Das Team des Forschungsverbundes „Universites of Giessen and Marburg Lung Center“ (UGMLC) veröffentlicht seine Ergebnisse in der aktuellen Ausgabe des Fachblatts „PLoS Pathogens“. 
 

Professor Dr. Bernd Schmeck und Anna Lena Jung (Die Abbildung darf nur im Zusammenhang mit der Berichterstattung über die angezeigte wissenschaftliche Publikation verwendet werden)
Foto: Dr. Wilhelm Bertrams, Philipps-Universität Marburg
 
Eine Infektion mit Legionellen-Bakterien kann eine lebensbedrohliche Lungenentzündung hervorrufen. 

• Die stäbchenförmigen Erreger tricksen die körpereigene Abwehr aus, indem sie sich in Zellen des Immunsystems verstecken, den Makrophagen. 

Wie geht das zu? „Wir haben erstmals untersucht, wie sich eine Vorbehandlung mit Transportbläschen auf eine anschließende Legionellen-Infektion auswirkt“, erklärt Mitverfasser Bernd Schmeck, der die zugrunde liegende Forschungsarbeit leitete.

• Legionellen und andere Bakterien schnüren Bläschen aus ihrer Zellhülle ab, so genannte Vesikel. Diese enthalten krankmachende Substanzen, zum Beispiel Enzyme, aber auch Lipopolysaccharide aus der äußeren Hüllmembran der Bakterien. Mit Vesikeln können die Erreger auch entfernte Ziele infizieren.

Schmecks Team behandelte Zellen von Mensch und Maus mit Legionellen-Vesikeln.

Das Ergebnis:
Zunächst ruft die Behandlung eine Immunreaktion hervor, nämlich eine Freisetzung von Entzündungsstoffen, so genannten Zytokinen. Wenn aber die Infektion mit Vesikeln anhält, so führt sie zu einer stärkeren Vermehrung von Legionellen in den betroffenen Makrophagen. Die Wirtszellen weisen eine erhöhte Anzahl von Hohlräumen auf, in denen sich Bakterien befinden, während die Zytokinproduktion abnimmt. 

„Die Bakterienlast liegt um das Doppelte höher als ohne Vorbehandlung“, erläutert die Erstautorin Anna Lena Jung.

• Die Vesikel bewirken also, dass Fresszellen des Immunsystems sich zu einer Brutstätte für Legionellen wandeln, ohne sich effizient gegen die Krankheitserreger wehren zu können. 

„Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass die Vesikel die Ausbreitung von Legionellen im Wirtsgewebe fördern“, resümiert Schmeck.

Professor Dr. Bernd Schmeck leitet das Institut für Lungenforschung an der Philipps-Universität. Er ist Mitglied im Deutschen Zentrum für Lungenforschung. Die Arbeit an der aktuellen Veröffentlichung wurde durch den transregionalen Sonderforschungsbereich TR84 der Deutschen Forschungsgemeinschaft finanziell gefördert.

Originalveröffentlichung: Anna Lena Jung & al.: Legionella pneumophila-derived outer membrane vesicles promote bacterial replication in macrophages,
PLoS Pathogens 22. 4. 2016

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Johannes Scholten Philipps-Universität Marburg