Prof. Dr. Winfried März: Hochrisikopatienten mit koronaren Herzkrankheit: Studie zu Kardiovaskuläre Ereignise, Herzinfarkt, Schlaganfall

Medizin am Abend Berlin -MaAB-Fazit: CoroPrevention – durch personalisierte Prävention einen zweiten Herzinfarkt vermeiden

UMM an europaweiter Studie beteiligt, die ein EU-weites Präventionsprogramm initiieren soll 

Das Präventionsprogramm setzt auf gesundheitserhaltende Verhaltensänderungen, die exakt auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sind. UMM

An der Universitätsmedizin Mannheim (UMM) läuft aktuell eine randomisierte klinische Studie mit Hochrisikopatienten an, die an einer koronaren Herzkrankheit leiden. 

• Die Studie soll ermitteln, was dafür nötig ist, um den einzelnen Patienten vor einem weiteren kardiovaskulären Ereignis, Herzinfarkt oder auch Schlaganfall, zu bewahren. 

• Im Fokus der Maßnahmen stehen Verhaltensänderungen und die Medikation. 

Die Studie ist Kernstück des EU-weiten Präventionsprogramms CoroPrevention, das von der Europäischen Union aus Mitteln des Programms Horizon 2020 mit insgesamt rund 20 Mio. Euro gefördert wird.

Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in Europa, und auch weltweit. Sie machen 47 Prozent der Todesfälle bei Frauen und 39 Prozent der Todesfälle bei Männern aus und kosten die EU jedes Jahr mehr als 210 Mrd. Euro – eine Summe, die mit der alternden Bevölkerung und aufgrund kostenintensiver neuartiger Therapien weiter steigen wird.

Im Rahmen der aktuellen Studie wird ein neuartiges, personalisiertes Präventionsprogramm getestet, das von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zertifiziert wurde. 

Es beinhaltet maßgeschneiderte Ansätze zu Verhaltensänderungen, integriert mobile Apps und bietet den Patienten ein intensives personalisiertes Coaching. Das Präventionsprogramm hat zum Ziel, den Patienten lebenslang zu begleiten und ihm dabei zu helfen, langfristige Verhaltensänderungen, die seine Gesundheit erhalten, beizubehalten. Die V. Medizinische Klinik der Universitätsmedizin Mannheim ist an der Studie beteiligt und fungiert darüber hinaus als nationales Koordinierungszentrum der CoroPrevention-Studie, an der in Deutschland insgesamt fünf Zentren teilnehmen.

Individuell hohe Risiken für künftige kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten zu erkennen, ist eine große Herausforderung der Gefäßmedizin. Die für die CoroPrevention-Studie geeigneten Hochrisikopatienten werden anhand einer Kombination von modernen Biomarkern identifiziert. Die verwendeten Biomarker wurden zum Teil an der UMM im Rahmen des vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Projekts CoroPredict (Leitung: PD Dr. med. univ. Tanja Grammer) und auf Basis der Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study (LURIC Studie; Leitung: Univ. Prof. Dr. med. Winfried März, V. Medizinische Klinik) als solche identifiziert.

Während ein Teil der Studienteilnehmer die übliche Behandlung erfährt, wird ein anderer Teil nach einem personalisierten Ansatz behandelt. 

Dieser berücksichtigt, ob Patienten Präferenzen für Verhaltensänderungen erkennen lassen und umfasst ein individualisiertes Coaching, das sich einer Vielzahl von Themen widmet wie:

Bewegung, 

Ernährung, 

Achtsamkeit, 

Stressabbau, 

Schlafverbesserung, 

Reduzierung der Zeit am Bildschirm und im Sitzen, 

Raucherentwöhnung, 

Mäßigung des Alkoholkonsums,

die regelmäßige Einnahme vorbeugender Medikamente.

Studienleiter Professor Dr. Reijo Laaksonen von der Universität Tampere (Finnland) verspricht sich von den Ergebnissen der Studie ein hochmodernes, personalisiertes Präventionsprogramm, das in ganz Europa zum Einsatz kommen soll. 

Er schätzt, damit die Rate für kardiovaskuläre Ereignisse bei Hochrisikopatienten um 25 Prozent senken zu können – mit entsprechenden Kosteneinsparungen für die EU.

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Stabilen Koronaren Herzerkrankungg (KHK)

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Stentimplantation oder „nur“ Medikamententherapie – Kardiologen ordnen die neuesten Studienergebnisse ein

• Bei Patienten mit einer stabilen Koronaren Herzkrankheit wirkt die optimale medikamentöse Therapie genauso gut wie eine Stentimplantation.

• Invasive Verfahren gehen allerdings mit einer deutlichen Besserung der Lebensqualität
einher.

• • Bei akuten Herzinfarkten ist eine Stentimplantation nach wie vor der Goldstandard und
• verbessert die Lebenserwartung drastisch.

Ob bei einer stabilen Koronaren Herzerkrankung (KHK) eine invasive Strategie mittels Stents und gegebenenfalls einer Bypassoperation einer rein medikamentösen Therapie in Bezug auf die Rate kardiovaskulärer Ereignisse und die Überlebensrate überlegen ist, untersuchte kürzlich die ISCHEMIA-Studie.

Die Ergebnisse der Studie wurden am 16. November bei der Tagung der American Heart Association in Philadelphia präsentiert. Experten der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK) beschreiben nun, wie die Ergebnisse die gängige Praxis bei der Behandlung von Patienten mit KHK verändern werden.

ISCHEMIA untersuchte die Wirksamkeit einer Stentimplantation gegenüber einer
reinen Medikamententherapie

5.179 Patienten mit stabiler KHK und Zeichen einer moderat bis schweren Durchblutungsstörung des Herzens (87%) wurden weltweit in die ISCHEMIA Studie eingeschlossen und zu einer invasiven oder konservativen Therapiestrategie randomisiert.

In der Gruppe mit invasiver Therapiestrategie erfolgte neben der optimalen medikamentösen Therapieeinstellung eine diagnostische Herzkatheteruntersuchung, gefolgt von einer leitliniengerechten Stentimplantation (74% der Patienten) oder Bypassoperation (26% der Patienten).

Die konservativ behandelte Vergleichsgruppe erhielt lediglich eine optimale medikamentöse Therapie. Patienten mit einer Hauptstammstenose (ca. 5%) sowie Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt, einer KHK ohne Verengung der Blutgefäße sowie reduzierter Auswurfleistung des Herzens beziehungsweise schwersten Angina pectoris-Symptomen wurden nicht in die Studie aufgenommen.

• Nach vier Jahren war die Rate von kardiovaskulären Todesfällen, Herzinfarkten, überlebtem Herzstillstand, Krankenhauseinweisungen wegen einer instabilen Angina und/oder einer neu aufgetretenen Herzinsuffizienz in beiden Gruppen etwa gleich (13,3 % gegenüber 15,5 % in der medikamentös behandelten Gruppe). 

Auch die kardiovaskuläre Todesrate oder die Rate der Myokardinfarkte waren ebenfalls nicht statistisch signifikant unterschiedlich (11,7 % und 13,9 %). Im invasiven Therapiearm traten im späteren Verlauf weniger spontane Herzinfarkte auf.

Bessere Symptomkontrolle durch eine invasive Therapiestrategie

• In einer Analyse zur Lebensqualität zeigte sich, dass Patienten sehr deutlich und anhaltend von einer invasiven Strategie profitierten, in der die Durchblutung des Herzens wiederhergestellt wurde. 

28 % der Patienten, die zu Beginn dem konservativen Therapiearm zugeordnet waren, wechselten im Verlauf der Studie zu einer invasiven Therapiestrategie.

Behandlungsleitlinien der koronaren Herzerkrankung konsequent umsetzen

Die detaillierten Ergebnisse der Studie sind zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht publiziert und liegen nur als Tagungsbeitrag vor.

• Schon jetzt lässt sich aber sagen, dass bei vielen Patienten mit einer stabilen KHK eine leitliniengerechten medikamentösen Therapie, die den Ursachen von Angina pectoris vorbeugt und Risikofaktoren wie Bluthochdruck, zu hohen Cholesterinwerte und Diabetes mellitus kontrolliert, sicher und effektiv zu sein scheint. 
• Patienten, die unter medikamentöser Therapie keine Symptomfreiheit erreichten, profitierten allerdings deutlich von einer invasiven Strategie. 

• Weitere Analysen der Studie sind zu erwarten und wurden angekündigt.

„Zu betonen ist, dass sich diese Ergebnisse lediglich auf Patienten mit stabiler KHK ohne Hochrisikomerkmale beziehen“, erklärt Prof. Dr. Christian Schulze, Mitglied der Kommission für klinische kardiovaskuläre Medizin der DGK.

 „Patienten mit einem akuten Myokardinfarkt profitieren klar von einer invasiven Wiederherstellung der Herzdurchblutung und wurden in der ISCHEMIA Studie nicht untersucht."

„Die Ergebnisse belegen die nachhaltige Verbesserung der Symptome einer koronaren Herzerkrankung durch eine Wiederherstellung der Durchblutung unter optimaler medikamentöser Therapie“, ergänzt Prof. Dr. Michael Böhm, Pressesprecher der DGK.

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie – Herz und Kreislaufforschung e.V. (DGK) mit Sitz in Düsseldorf ist eine gemeinnützige wissenschaftlich medizinische Fachgesellschaft mit mehr als 10.000 Mitgliedern. Sie ist die älteste und größte kardiologische Gesellschaft in Europa. Ihr Ziel ist die Förderung der Wissenschaft auf dem Gebiet der kardiovaskulären Erkrankungen, die Ausrichtung von Tagungen die Aus-, Weiter- und Fortbildung ihrer Mitglieder und die Erstellung von Leitlinien. Weitere Informationen unter www.dgk.org

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Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse: Risikoscore ASCVD

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Risikoscore aus den USA ist deutschen Risikorechnern überlegen

Für die USA entwickelter Risikoscore sagt das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse auch für die deutsche Bevölkerung am besten vorher 
 

• Ein in den USA entwickelter Risikoscore, mit dessen Hilfe das individuelle Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen eingeschätzt werden kann, ist auch für deutsche Patienten besser geeignet als die in Deutschland geläufigen und von den Fachgesellschaften empfohlenen Risikorechner – so das Ergebnis einer aktuellen Studie, die an der Medizinischen Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg durchgeführt wurde.

Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems, wie Herzinfarkt und Schlaganfall, zählen nach wie vor zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland und sind Todesursache Nummer eins. Der Einfluss zahlreicher Risikofaktoren für Herz- und Gefäßerkrankungen ist gut untersucht und in zahlreichen Studien dokumentiert. Das Gesamtrisiko für vaskuläre Ereignisse setzt sich aus dem Wirken vieler verschiedener Risikofaktoren zusammen und lässt sich entsprechend abschätzen, wenn einzelne Parameter bekannt sind.

In der Vergangenheit wurden verschiedene Scoring-Systeme entwickelt, mit deren Hilfe das individuelle Risiko, innerhalb der nächsten 10 Jahre einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erleiden und gegebenenfalls daran zu versterben, berechnet werden kann.

Die Risikorechner dienen der Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen:

Sie ermöglichen dem praktisch tätigen Arzt, Risikopatienten zu identifizieren und deren Behandlung entsprechend anzupassen und motivieren Betroffene eines erhöhten Risikos dazu, dieses positiv zu beeinflussen indem sie ihren Lebensstil verbessern, etwa indem sie körperlich aktiv werden, sich gesund ernähren oder auch lernen mit Stressfaktoren besser umzugehen.

In den USA wurde vor einigen Jahren ein neuer Risikoscore für die dortige Bevölkerung entwickelt, der ASCVD (atherosclerotic cardiovascular disease) Risikoscore, zu dessen Berechnung knapp 25.000 Personen aus verschiedenen US amerikanischen Kohorten mit einem langjährigen Follow-up von mindestens 10 Jahren herangezogen wurden.

In Deutschland werden verschiedene Risikoscores verwendet, darunter vor allem ARRIBA, PROCAM und der ESC-Heart Score.

• ARRIBA basiert auf dem Framingham-Algorithmus und wird – obwohl wissenschaftlich nicht evaluiert – von der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin empfohlen und vor allem von Hausärzten im Rahmen der Check-up Untersuchung genutzt. 

PROCAM ist ein in Deutschland entwickelter Score.

• Der ESC-Heart-Score wird von den kardiologischen Fachgesellschaften in Deutschland (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie) und Europa (European Society of Cardiology) empfohlen.

Wissenschaftler des Mannheimer Instituts für Public Health, Sozial- und Präventivmedizin (MIPH) und der V. Medizinischen Klinik der Universitätsmedizin Mannheim (UMM) haben den ASCVD Risikoscore und neun in Deutschland am häufigsten verwendete Risikorechner verglichen.

Sie ermittelten jeweils das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall sowie die Sterblichkeit durch diese Erkrankungen in zehn Jahren, bezogen auf eine deutsche Population in der Primärversorgung.

In ihrer aktuell veröffentlichten Arbeit zeigen sie, dass der ursprünglich für die Bevölkerung der USA entwickelte Risikoscore ASCVD den in Deutschland verwendeten Risikorechnern überlegen ist: 

Er ist überraschenderweise auch für deutsche Patienten ausgezeichnet kalibriert, über eine große Altersspanne valide und berechnet als Endpunkte sowohl den nicht-tödlichen Herzinfarkt und Schlaganfall als auch diese Ereignisse mit Todesfolge.

• Die Ergebnisse der Studie empfehlen, den amerikanischen ASCVD Score auch in Deutschland zu verwenden.

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Originalpublikation:

Cardiovascular risk algorithms in primary care: Results from the DETECT study
Tanja B. Grammer, Alexander Dressel, Ingrid Gergei, Marcus E. Kleber, Ulrich Laufs, Hubert Scharnagl, Uwe Nixdorff, Jens Klotsche, Lars Pieper, David Pittrow, Sigmund Silber, Hans-Ulrich Wittchen & Winfried März
Scientific Reports 9, Article number: 1101 (2019)
31 January 2019