360° TOP-Hinweis: Rettungsstelle-KANZEL: Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung

Medizin am Abend Berlin Fazit: DIVI-Kongress 2016: Keine unliebsamen Überraschungen

Es ist ein echter Fall. 

Zugetragen hat sich das Drama in den letzten Wochen: 

Vermutlich dachte die Patientin aus Nordrhein-Westfalen, alles richtig gemacht zu haben. Schließlich hatte sie im Gegensatz zu vielen anderen eine Vorsorgevollmacht und eine Patientenverfügung. Doch nun liegt sie im Koma und muss höchstwahrscheinlich gegen ihren eigenen Wunsch weiterleben. 

• Nicht konkret genug seien die Angaben auf den von ihr ausgefüllten Formularen, lautete das Urteil des Bundesgerichtshofs. 

 
„Dieser tatsächliche Fall ist leider kein Einzelfall“, sagt Professor Stefan Kluge, Präsidiumsmitglied der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) und Präsident des 16. DIVI-Kongresses. „Laut einem aktuellen Urteil des Bundesgerichtshofs kann eine Patientenverfügung nur dann in Kraft treten, wenn sie sehr präzise und konkret umgesetzt werden kann.

Doch was heißt das?

Ist es nicht eindeutig, wenn der Patient schreibt, er wünscht für den Fall, dass das Gehirn durch Krankheit oder Unfall einen schweren Dauerschaden erleidet, keine lebensverlängernden Maßnahmen? Nein, das ist es nicht!

Intensivmedizinische Behandlungen müssen exakt benannt werden. 

Dazu gehören Maßnahmen wie die künstliche Ernährung oder eine künstliche Beatmung.

• Ebenso wie etwa in der Behandlungssituation, bei der sich jemand im Wachkoma befindet oder im Endstadium einer unheilbaren Krankheit. 

„Wenn nur ein Punkt fehlt, dürfen wir Ärzte nicht eingreifen“, erklärt Professor Kluge, der auch Direktor für die Klinik für Intensivmedizin am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ist. „Deshalb lohnt es sich, seine Patientenverfügung noch einmal genau durchzugehen.“ Für den Patienten ist es wichtig zu wissen: Die Patientenverfügung muss nicht medizinisch perfekt formuliert, aber eben konkret und aussagefähig sein.

• Liegt keine Patientenverfügung vor, wie es bei 70 Prozent aller Bundesbürger nach wie vor der Fall ist, muss der „mutmaßliche Wille“ ermittelt werden. 

Nötig dafür ist allerdings außerdem eine Vorsorgevollmacht. 

„Ehepartner oder Familienangehörige wähnen sich oft auf der sicheren Seite und glauben sich gegenseitig vertrauen zu können“, sagt der Experte. „Doch dem ist nicht so.

• Bei Handlungsunfähigkeit bestellt das Gericht einen Betreuer und dieser muss nicht unbedingt ein naher Verwandter sein.“ Wer also nicht möchte, dass sich ein Fremder um seine Belange kümmert, sollte dies mit einer Vorsorgevollmacht verhindern.

Mit der Vorsorgevollmacht ist es möglich, eine Person des Vertrauens zu ermächtigen, alle persönlichen und gesetzlichen Entscheidungen zu treffen, wenn man selbst dazu nicht mehr in der Lage ist.

Ein handschriftlich verfasster Text oder ein Formular genügen. „Es ist ratsam, das Schriftstück dem Hausarzt vorzulegen, um eventuelle Unklarheiten zu beseitigen“, sagt der Hamburger Intensivmediziner. „Das gilt auch für die Bereitschaft zur Organspende.“

In den meisten Fällen setzen sich Ehepartner gegenseitig als Bevollmächtigte ein. „Das ist verständlich, es geht ja schließlich um uneingeschränktes Vertrauen“, führt Professor Kluge aus. „Doch im hohen Lebensalter kann es Sinn machen, noch eine weitere, jüngere Person zu bevollmächtigen. Ideal sind erwachsene Kinder. Denn es ist möglich, dass der in der Regel selbst schon ältere Ehepartner mit der Verantwortung überfordert ist oder sogar vor ihm stirbt.“ Übrigens: Niemand muss sich einen teuren Anwalt nehmen, um eine korrekt formulierte Vorsorgevollmacht oder eine Patientenverfügung aufzusetzen. Auch eine Beglaubigung oder Beurkundung ist laut Gesetz nicht vorgeschrieben. Sehr gute Anleitungen mit Textbausteinen, die den neuesten gesetzlichen Anforderungen entsprechen, bietet das Bundesjustizministerium (http://www.bjm.de).

DIVI weltweit einzigartig

Die 1977 gegründete DIVI ist ein weltweit einzigartiger Zusammenschluss von mehr als 2000 Anästhesisten, Neurologen, Chirurgen, Internisten, Kinder- und Jugendmedizinern sowie Fachkrankenpflegern und entsprechenden Fachgesellschaften: Ihre fächer- und berufsübergreifende Zusammenarbeit und ihr Wissensaustausch machen im Alltag den Erfolg der Intensiv- und Notfallmedizin aus. Insgesamt bündelt die DIVI damit das Engagement von mehr als 30 Fachgesellschaften und persönlichen Mitgliedern. Mehr unter http://www.divi.de.

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Larissa Vogt
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Weitere Informationen für international Medizin am Abend Berlin Beteiligte

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http://www.divi.de - Website der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V.

360° TOP-Thema: Interdisziplinäres Nachsorgeprogramm für Sepsispatienten - Hausärzte

Medizin am Abend Berlin Fazit:  Hausärzte sichern Sepsis-Nachsorge

Allgemeinmediziner des Universitätsklinikums Jena entwickelten ein interdisziplinäres Nachsorgeprogramm für Sepsispatienten, das Sie in einer multizentrischen kontrollierten Studie testeten. Obwohl sich die so betreuten Patienten in ihrer allgemeinen Lebensqualität nicht von der Kontrollgruppe unterschieden, waren sie etwas mobiler und kamen im Alltag besser zurecht. Das zeigt zum einen die Qualität der hausärztlichen Nachsorge und zum anderen, wo weitere Forschung ansetzen sollte, so die Autoren der Studie des Zentrums für Sepsis und Sepsisfolgen, die im Fachblatt JAMA veröffentlicht wurde. 

 
Hausärzte sichern Sepsis-Nachsorge: In dem von Allgemeinmedizinern der Uniklinik Jena entwickelten interdisziplinären Nachsorgeprogramm stand ein Liaison-Arzt Hausärzten mit klinischem Rat zur Seite.
Foto: Allgemeinmedizin/ UKJ
 

• Jährlich erkranken in Deutschland über 200.000 Menschen an einer Sepsis, einer Infektion des gesamten Organismus. 

• Diese oft lebensbedrohliche Erkrankung erfordert intensivmedizinische Behandlung und hinterlässt zum Teil langwierige gesundheitliche Folgen. 

Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus werden die Patienten meist in Hausarztpraxen weiter behandelt.

„Wir wollten die Kompetenz der Hausärzte in der Langzeitbetreuung für die Sepsisüberlebenden nutzen und entwickelten ein entsprechendes Nachsorgeprogramm“, so Prof. Dr. Jochen Gensichen. Der Allgemeinmediziner leitete das Projekt, das im Rahmen des Zentrums für Sepsis und Sepsisfolgen um Uniklinikum Jena vom BMBF gefördert wurde.

Dieses Nachsorgeprogramm bestand aus drei Bereichen: Zunächst wurden Hausärzte und Patienten speziell zur Sepsisnachsorge geschult. Dann hielten Studienschwestern als Case Manager engen Kontakt zu den Patienten. In monatlichen telefonischen Befragungen erfassten sie auftretende Komplikationen und berichteten diese an einen Liaison-Arzt, der dann im Bedarfsfall dem Hausarzt mit klinischem Rat zur Seite stand.

• Eingebettet in ein strukturiertes Entlassungsmanagement konnte die Begleitung für diese schwerstkranken Patienten ohne Informationsverlust bei den Übergängen von Intensiv- bis zur hausärztliche Versorgung gesichert werden.

„Für die Evaluierung des Programms konnten wir 16 Intensivstationen an neun Klinikstandorten in Deutschland gewinnen.

Letztlich wurden 291 Patienten, die eine Sepsis oder gar einen septischen Schock überlebt hatten, sowie 307 Hausarztpraxen in die Studie aufgenommen“, beschreibt der ärztliche Studienleiter Dr. Konrad Schmidt den Umfang des Projektes, der ersten großen, kontrollierten klinischen Studie überhaupt, die sich mit der hausärztlichen Versorgung ehemaliger Sepsispatienten beschäftigte. Die Studienteilnehmer wurden zufällig in zwei Gruppen geteilt, die das spezifische Nachsorgeprogramm absolvierten bzw. die normale Nachversorgung erhielten. Sechs und zwölf Monate nach der Entlassung von der Intensivstation wurden die Teilnehmer zu ihrer Lebensqualität und anderen klinischen Größen befragt.

In der Auswertung zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der allgemeinen Lebensqualität.

In Detailaspekten konnten die Wissenschaftler jedoch Unterschiede ausmachen:

Die Absolventen des Nachsorgeprogramms schätzten ihre Alltagskompetenz etwas besser ein als die Kontrollgruppe. Ihnen fielen Bewegungsabläufe wie Treppensteigen und Ankleiden leichter oder auch komplexere Vorgänge wie zum Beispiel Einkaufen. Jochen Gensichen: „Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass Hausärzte als Spezialisten für die Langzeitversorgung die Erfolge der modernen Akutversorgung durch Intensivmediziner absichern können.“

• Hier sehen die Wissenschaftler auch wichtige Ansatzpunkte für die weitere Forschung zur Langzeitversorgung von Patienten, die schwerste Erkrankungen überstanden haben. Entsprechende Empfehlungen können dann Eingang in die Behandlungsleitlinien zur Sepsis finden.

Die Charité – Universitätsmedizin in Berlin beteiligte sich mit ihren Intensivstationen an der Studie.

Der Vorstandvorsitzende der Charité, Prof. Dr. Karl Max Einhäupl, hält den Interventionsansatz trotz ausbleibender Haupteffekte für einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der sektorenübergreifenden Versorgung:

• „Die Studie ist ein erster aber wichtiger Schritt in Richtung einer besseren Zusammenarbeit zwischen niedergelassenen Ärzten und Kliniken. 

Auch wenn die Studie das vorgegebene Ziel einer signifikanten Verbesserung nicht belegen konnte, gab sie doch Anhaltspunkte, wie mit einem neuen Studiendesign jenes Patientenkollektiv definiert werden kann, das möglicherweise von einer solchen Kooperation profitieren könnte.“

Originalpublikation:
Schmidt, K. et al. Effect of a Primary Care Management Intervention on Mental Health-Related Quality of Life Among Survivors of Sepsis, JAMA. 2016 June 28; 315(24):2701-2711. doi:10.1001/jama.2016.7207
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jama.2016.7207

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Prof. Dr. Jochen Gensichen
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Dr. Uta von der Gönna Universitätsklinikum Jena