Nachsorgetermien nach Schlaganfall: Vaskuläre Risikofaktoren

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Strukturiertes Nachsorgeprogramm konnte die Häufigkeit von Folgeschlaganfälle nicht senken

Eine an sieben deutschen und einer dänischen Stroke Unit durchgeführte Studie konnte keinen Vorteil eines strukturierten Nachsorgeprogramms im Hinblick auf die Rate von Folgeereignissen zeigen; bei den intensiver nachbetreuten Patienten konnten vaskuläre Risikofaktoren jedoch besser eingestellt werden. 

Bei Patienten, die regelmäßig die Nachsorgetermine im Rahmen des strukturierten Programms wahrgenommen hatten, konnten auch günstige klinische Effekte auf Folgeereignisse erzielt werden. 

Daher interpretieren Experten der DSG und der DGN die Studienergebnisse als bedeutsam und wegweisend. 
 
Die aktuelle, in der Januarausgabe von „Lancet Neurology“ publizierte INSPiRE-TMS-Studie [1] verglich den Effekt eines strukturierten, zweijährigen Nachsorgeprogramms im Hinblick auf die Häufigkeit von Folgeschlaganfällen, akutem Koronarsyndrom und gefäßbedingten Todesfällen gegenüber der ambulanten Nachsorge gemäß Regelversorgung bei Patienten mit leichten ischämischen Schlaganfällen oder TIA (transitorische ischämische Attacke, auch „Mini-Schlaganfall genannt).

Das strukturierte Nachsorgeprogramm war so aufgebaut, dass die Patienten in den Wochen 3, 6 und 12 nach Studieneinschluss sowie nach 6, 9, 12, 18 und 24 Monaten jeweils ein umfassendes Beratungsgespräch erhielten.

• Darin wurden allgemeine Informationen zur Schlaganfallprophylaxe und Risikofaktoren gegeben – mit besonderem Fokus auf Lebensstilintervention und Therapietreue. 

Während dieser Beratungstermine erfolgte auch eine Bewertung der körperlichen Fitness und des individuellen Risikoprofils (Blutdruck, LDL-Cholesterin, Rauchen etc.). Insgesamt wurden 2.098 Patienten in die Studie eingeschlossen, die Hälfte von ihnen durchlief das strukturierte Nachsorgeprogramm, die andere Hälfte die normale ambulante Nachsorge. Nach einem mittleren Follow-up von 3,6 Jahren trat bei 175 der konventionell nachbehandelten und bei 163 der Patienten im Nachsorgeprogramm ein größeres vaskuläres Ereignis gemäß primären Endpunkt auf. Mit einer Verminderung des relativen Risikos um 8 % (Hazard ratio (HR) 0,92) war der Unterschied zwischen den Gruppen nicht signifikant.

„Entgegen unserer Erwartung gab es also keinen Effekt des strukturierten Nachsorgeprogramms auf den primären Endpunkt; die Einstellung wichtiger Risikofaktoren ein Jahr nach Studieneinschluss gelang jedoch bei mehr Patienten innerhalb des Programms als in der Kontrollgruppe, die Unterschiede zwischen beiden Gruppen waren jedoch zu gering, um einen signifikanten Effekt auf die Folgeereignisse auslösen zu können“, erklärte Professor Dr. Armin Grau, 2. Vorsitzender der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) und einer der Studienautoren.

So wiesen nach 12 Monaten in der Interventionsgruppe deutlich mehr Patienten Blutdruckwerte im Zielbereich auf (p< 0,0001), niedrigere LDL-Werte (p= 0,001) sowie eine höhere körperliche Aktivität (p< 0,0001) und Nichtraucherrate (p= 0,0021). Doch nach drei Jahren waren die Unterschiede zwischen den Gruppen nicht mehr so deutlich ausgeprägt. „Das ist einer der Gründe, warum sich auch kein Unterschied im klinischen Endpunkt zeigte“, so der Experte.

Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener aus Essen, Pressesprecher der DGN, erklärt: „Auf den ersten Blick sind die Ergebnisse dieser gut geplanten Studie enttäuschend, da ein strukturiertes Nachsorgeprogramm bei Patienten mit TIA und leichtem Schlaganfall nicht in der Lage zu sein scheint, weitere schwerwiegende vaskuläre Ereignisse zu verhindern. Eine Erklärung ist jedoch, dass Patienten in der Kontrollgruppe durch ihre Hausärzte und Internisten so gut behandelt wurden, dass kein signifikanter Unterschied gegenüber der Interventionsgruppe zu erreichen war.“

Professor Grau und die anderen Autoren sehen genau darin eine Limitation ihrer Studie. Sie war nicht verblindet, was dazu geführt haben könnte, dass Patienten der konventionellen Nachsorgegruppe möglicherweise sogar noch etwas besser als in der Behandlungsrealität außerhalb von Studien behandelt wurden, denn viele Hausärzte versorgten Patienten aus beiden Studienarmen. „Die hohe Rate an Patienten aus der konventionellen Gruppe, bei denen die Risikofaktoren erfolgreich kontrolliert werden konnten, war schon erstaunlich, beispielsweise lag der mittlere Blutdruck mit 136/80 mm Hg deutlich niedriger als in vorherigen Beobachtungsstudien. Andererseits war die Rate der Zielerreichung in der Interventionsgruppe bei wichtigen Risikofaktoren wie dem Blutdruck oder der körperlichen Aktivität nicht ausreichend hoch.“ Hinzu kam, dass es sich um eine „intention-to-treat“-Analyse handelte und somit auch Patienten in die Auswertung des strukturierten Nachsorgeprogramms eingingen, die u.U. nur einen von acht Beratungsterminen wahrgenommen und somit eigentlich nicht wirklich am Programm teilgenommen hatten. „Durch diese beiden Umstände lagen die Gruppen hinsichtlich ihrer Nachsorge am Ende gar nicht so weit auseinander, wie von uns Studienautoren ursprünglich angestrebt worden war – und es liegt auf der Hand, dass sich dann auch kein signifikanter Unterschied im Outcome zeigen konnte. “, so das Fazit von Professor Grau. Er betonte, dass sich in Subgruppenanalysen, die sich auf Patienten mit häufiger Wahrnehmung der Untersuchungstermine konzentrierten, durchaus ein günstiger klinischer Effekt des Interventionsprogramms zeigte.

„Im Großen und Ganzen ist die Nachsorge von Schlaganfallpatienten in Deutschland bereits auf einem hohen Niveau – DSG und DGN haben es geschafft, dass die S3-Leitlinie Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke [2] breite Anwendung im klinischen Alltag findet“, erklärt Professor Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN.

Ein strukturiertes Nachsorgeprogramm könnte aber die bereits hohe Qualität der Nachsorge noch weiter verbessern – darin sind sich alle Experten einig.

Das gelte besonders für die Patienten, bei denen die Risikofaktoren für einen Folgeschlaganfall im Rahmen der Regelversorgung nicht hinreichend beeinflusst werden können. 

„Für diese Hochrisikopatienten benötigen wir intensivierte Nachsorgeprogramme“, so Prof. Berlit.

Literatur
[1] Ahmadi M, Laumeier I, Ihl T, Steinicke M, Ferse C, Endres M, et al. A support pro-gramme for secondary prevention in patients with transient ischaemic attack and minor stroke (INSPiRE-TMS): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2020;19(1):49-60
DOI: https://doi.org/10.1016/S1474-4422(19)30369-2
[2] https://www.dgn.org/leitlinien/3024-ll-23-ll-sekundaerprophylaxe-ischaemischer-s...

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Originalpublikation:

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Ischämischem Schlaganfall oder TIA (transitorische ischämische Attacke, auch „Mini-Schlaganfall genannt)

Medizin am Abend Berlin - MaAB-Fazit: Neue Studie zeigt: Weniger Folgeschlaganfälle durch intensivere LDL-Cholesterinsenkung

Eine gestern Abend im „New England Journal of Medicine“ publizierte Studie [1] zeigte, dass Schlaganfallpatienten von einer Senkung des LDL-Cholesterins auf unter 70 mg/dl profitierten. 

• Da fast jeder fünfte Schlaganfallpatient binnen fünf Jahren mit einem Folgeschlaganfall rechnen muss, ist jede wirksame Maßnahme zur Risikoreduktion willkommen. 

Doch wie tief soll man senken, „the lower, the better?“ – Nicht wirklich, denn letztlich fehlen Daten, welcher LDL-Cholesterin-Zielkorridor nach Schlaganfall oder TIA optimal ist. 
 
Eine wichtige Maßnahme, um bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA (transitorische ischämische Attacke, auch „Mini-Schlaganfall genannt) ein Folgeereignis zu verhindern, ist neben der Blutdruckeinstellung und Beeinflussung der Gerinnung durch Plättchenfunktionshemmer oder orale Antikoagulantien die Lipidsenkung.

Sie wird in der S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ [2] der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) allen Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA (ischämischen Ursprungs) mit Empfehlungsgrad A und Evidenzebene Ia empfohlen.

Das angestrebte Ziel der Lipidsenkung war bislang relativ großzügig gehalten, in der Leitlinie ist nachzulesen:

„Basierend auf den Ergebnissen kardiovaskulärer Studien sollte auch bei der Behandlung von Schlaganfallpatienten ein LDL-Cholesterinwert < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) angestrebt werden.“ Da Evidenzen zu diesem Zeitpunkt fehlten, wird die Empfehlung mit „good clinical practice“ begründet.

Eine gestern Abend im „New England Journal of Medicine“ publizierte Studie [1] zeigte, dass Patienten nach ischämischen Insult von einer Senkung des LDL-Cholesterins auf unter 70 mg/dl profitierten.

Im Vergleich zu der Studiengruppe, deren LDL-C-Werte auf 90-110 mg/dl gesenkt wurde, wiesen die Patienten der „Niedrig-Cholesterin-Gruppe“ ein signifikant geringeres Risiko für nachfolgende kardiovaskuläre Ereignisse auf (der primäre Studienendpunkt umfasste u.a. ischämische Folge-Schlaganfälle, Myokardinfarkte und kardiovaskuläre Mortalität).

Die randomisierte Studie war an 61 Zentren in Frankreich und 16 Zentren in Südkorea durchgeführt worden. In beiden Studienarmen wurden jeweils 1430 Patienten eingeschlossen, die in ihren Charakteristika sehr ähnlich waren. Der durchschnittliche LDL-Spiegel betrug in beiden Gruppen 135 mg/dl zu Studienbeginn. Das Studienziel erreichten 121 Patienten der „Niedrig-Cholesterin-Gruppe“ und 156 Patienten, bei denen eine moderatere LDL-C-Senkung auf 90-110 mg/dl erfolgt war. Die Patienten, die auf LDL-Werte unter 70 eingestellt wurden, profitierten also signifikant (8,5% vs. 10,9%; HR: 0,78, p=0,04).

• Das Einstellen auf die LDL-Zielwerte war durch die Gabe eines Statins erreicht worden, bei 33,8% der Patienten der „Niedrig-Cholesterin-Gruppe“ wurde zusätzlich auch der Cholesterol-Resorptions-hemmer Ezetimib gegeben (vs. bei 5,9% der Patienten, die auf die höheren LDL-Werte eingestellt worden waren).

• „Fast jeder fünfte Schlaganfallpatient muss innerhalb der nächsten fünf Jahre mit einem Folgeschlaganfall rechnen“ [3], erklärt Professor Dr. med. Hans-Christoph Diener aus Essen, Pressesprecher der DGN. „Es ist also wichtig, alles zu tun, um das Rezidivrisiko dieser Patienten zu senken.“

Welche LDL-Spiegel ideal sind, muss aber noch weiter untersucht werden. 

Bei LDL-C-Werten unter 70 mg/dl zeigte die vorliegende Studie [1] eine 22%ige Risikoreduktion, also jeder 5. Folgeschlaganfall konnte verhindert werden. 

Zwar war das Risiko für Hirnblutungen in Folge in der „Niedrig-Cholesterin-Gruppe“ numerisch erhöht (18 Fälle vs. 13 Fälle in der Vergleichsgruppe), aber nicht signifikant. 

„Dass das Hirnblutungsrisiko unter der LDL-C-Senkung ansteigt, haben wir auch schon in anderen Studien gesehen. 

Wir können uns daher nicht unreflektiert der „the lower, the better“-Devise anschließen. 

Während beispielsweise die ESC/EAS-Fettstoffwechsel-Leitlinien [5] bei Hochrisikopatienten mit Lipidstörungen sowohl zur Primär- als auch zur Sekundärprävention Werte <55 mg/dl empfehlen, muss bedacht werden, dass eine solche radikale Senkung das Risiko für Hirnblutungen erhöhen kann und daher nicht einfach auf Schlaganfallpatienten übertragbar ist. 

Allerdings sollte die bisherige Empfehlung von 100 mg/dl in unserer S3-Leitlinie kritisch überdacht werden – eine Absenkung dieses Wertes auf 70 mg/dl ist vermutlich sinnvoll“, erklärt DGN-Generalsekretär Prof. Dr. Peter Berlit.

Eine formale Einschränkung der vorliegenden Studie sei jedoch, dass sie vorzeitig abgebrochen wurde. 

Eigentlich sollte die Studie laufen, bis 385 primäre Endpunkte erreicht werden, der Sponsor brach sie aber bereits nach 277 erreichten Endpunkten ab, weil die Studie ansonsten drei Jahre länger hätte finanziert werden müssen. 

„Eine weitere Schwäche war, dass sie mit nur etwa 200 TIA-Patienten in jedem Studienarm entsprechend wenig Aussagekraft für diese Patientengruppe hat“, so Prof. Diener. 

„Für eine definitive Festlegung des Grenzwertes sind weitere Studien erforderlich.“

Literatur
[1] Amarenco P, Kim JS, Labreuche J et al. A Comparison of Two LDL Cholesterol Targets after Ischemic Stroke. NEJM November 18, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1910355
[2] S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“, abrufbar unter: https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2014/PDFs_Download/030-133_lang_S3_...
[3] Stahmeyer JT, Stubenrauch S, Geyer S et al. Häufigkeit und Zeitpunkt von Rezidiven nach inzidentem Schlaganfall. Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 42 | 18. Oktober 2019. https://cdn.aerzteblatt.de/pdf/116/42/m711.pdf?ts=09%2E10%2E2019+18%3A29%3A59
[4] François Mach, Colin Baigent, Alberico L Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2019. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455

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Der Schlaganfall: Akutes Notfallereignis und chronische Erkrankung www.dasgehirn.info/

Medizin am Abend Berlin Fazit: Schlaganfall - und dann?! Wie ein erneuter Hirninfarkt verhindert werden kann

Ein Schlaganfall kommt oft nicht alleine: 

• Wer bereits einen Hirninfarkt erlitten hat, besitzt gegenüber Gleichaltrigen ohne Vorbelastung ein zehnfach höheres Risiko, erneut daran zu erkranken. 

Doch es kann vorgebeugt werden: 

Laut Experten der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) sind 90 Prozent des Risikos auf behandelbare Faktoren wie Bluthochdruck, hohes Cholesterin, Vorhofflimmern oder Rauchen zurückzuführen. 

Sie empfehlen daher eine präventive Behandlung. 

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachThema: Versorgung mit Physiotherapie und anderen Heilmitteln sichern 

Was muss sich ändern, damit mehr erneute Schlaganfälle verhindert werden? 

Darüber diskutieren Experten der DSG auf einer Konferenz in Berlin am 25. Oktober 2018 anlässlich des Weltschlaganfalltages am 29. Oktober. 
 
„Seit vielen Jahren stehen hierzulande wissenschaftlich gesicherte Behandlungsstrategien wie Blutdrucksenkung, Cholesterinsenkung oder gerinnungshemmende Therapien zur Verfügung. Diese Strategien helfen nachweislich, einen erneuten Schlaganfall zu verhindern“, sagt DSG-Experte Professor Dr. med. Heinrich Audebert.

„Problematisch ist jedoch, dass die verfügbaren Präventionsmaßnahmen in der Langzeit-Behandlung nach einem Schlaganfall nicht konsequent genug genutzt werden.“

• So hat eine Berliner Studie gezeigt, dass ein halbes Jahr nach dem Schlaganfall bei lediglich weniger als der Hälfte der Patienten verbreitete Risikofaktoren wie Bluthochdruck ausreichend eingestellt waren – eine solche Nachsorge sehen jedoch die Leitlinien vor. 

Nach Einschätzung von Audebert ist die Prävention in Deutschland damit im internationalen Vergleich zu wenig wirksam.

„Viele Patienten könnten von einer intensiveren ambulanten Betreuung profitieren“, so der Ärztliche Leiter der Klinik und Hochschulambulanz für Neurologie an der Charité Universitätsmedizin Berlin. „Zudem sind offensichtlich viele Betroffene nach dem Schlaganfall mit der Umsetzung der teilweise komplexen medizinischen Empfehlungen überfordert.“

Was müsste nun konkret passieren, damit die Prävention hierzulande effektiver wird? DSG-Experte Audebert fordert ein Umdenken: „Wir sollten den Schlaganfall nicht nur als akutes Notfallereignis verstehen, sondern vielmehr als chronische Erkrankung.

Die starke Trennung zwischen krankenhausbasierter Akutbehandlung und ambulanter Nachbetreuung macht eine wirksame und patientenorientierte Sekundärprävention zu einer großen Herausforderung.“

Mit einem überschaubaren Aufwand ist es nach Einschätzung von Audebert möglich, nach einem ersten Schlaganfall einen wesentlich besseren Schutz zu bewirken. „Unmittelbar nach der Erkrankung sollten gezielte Nachbetreuungsprogramme einsetzen“, meint der Neurologe.

• „Dafür ist es wichtig, dass die behandelnden Ärzte – sowohl in der Akuteinrichtung als auch in Hausarztpraxen – eng zusammenarbeiten.“

Zudem sei eine gute Logistik entscheidend.

Besonders wichtig sind dabei gute Anbindungen an Kliniken mit Schlaganfallspezialeinrichtungen, sogenannten Stroke Units.

 „In Ballungszentren mit universitären Hochschulambulanzen ist dies natürlich eher gegeben“, so Audebert.

„Für eine ideale Versorgung müssen jedoch bundesweit möglichst flächendeckend spezialisierte Ambulanzen einrichtet werden.“ Solche Unterstützungsprogramme werden momentan von Schlaganfall-Experten hinsichtlich ihrer Effektivität untersucht, Studien dazu stehen teilweise kurz vor ihrem Abschluss. Die Ergebnisse der multizentrischen und internationalen Studie zur „Intensivierten Sekundärprävention mit Intention einer verringerten Rezidivrate bei TIA- und minor-stroke Patienten“ (INSPiRE-TMS-Studie) sollen beispielsweise im Frühjahr kommenden Jahres vorliegen.

Die Unterstützungsprogramme sollen dabei in Ergänzung zur Hausarztbehandlung und in enger Abstimmung mit den niedergelassenen Ärzten durchgeführt werden. 

„Ziel ist es, die Patienten in ihrer Eigenverantwortung zu stärken“, sagt der Experte.

„Die Programme sollen den Betroffenen helfen, ihre medikamentösen Behandlungen einzuhalten und einen gesünderen Lebensstil zu führen.“

Wenn solche gezielten Maßnahmen zukünftig häufiger umgesetzt würden, könnte das zu einer spürbaren Senkung der Schlaganfallhäufigkeit in Deutschland führen – denn circa ein Viertel der Betroffenen erleidet einen Schlaganfall als Wiederholungsereignis. 
 

Von der regionalen Klinik bis zur spezialisierten Stroke Unit: Über die Schlaganfall-Versorgung in Deutschland
Professor Dr. med. Darius G. Nabavi
Vorsitzender der Stroke Unit Kommission der DSG und Chefarzt der Klinik für Neurologie am Vivantes Klinikum Neukölln

Ist die Schlaganfall-Versorgung in Deutschland gefährdet? Auswirkungen des aktuellen Urteils des Bundessozialgerichts (BSG)
Professor Dr. med. Armin Grau
1. Vorsitzender der DSG, Direktor der Neurologischen Klinik mit Klinischer Neurophysiologie und Stroke Unit am Klinikum Ludwigshafen

Schlaganfall-Versorgung in der Fläche sichern
Dr. Markus Wagner
Stroke Unit-Beauftragter der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe

Den zweiten Schlaganfall verhindern: Neue Ansätze in der Sekundärprophylaxe
Professor Dr. med. Heinrich Audebert
Ärztlicher Leiter der Klinik und Hochschulambulanz für Neurologie an der Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Benjamin Franklin

Hirnaneurysmen: Wie vorbeugen? Wann handeln?
Professor Dr. med. Helmuth Steinmetz
3. Vorsitzender der DSG, Direktor am Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie am
Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt

Schlaganfall - und dann?!Wie ein erneuter Hirninfarkt verhindert werden kann

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Schlaganfall: Lebensstil-Faktoren und kardiologische Interventionen

Medizin am Abend Berlin Fazit:    Teil II der S3-Leitlinie Sekundärprävention des Schlaganfalls:

Anfang 2016 wird der zweite Teil der S3-Leitlinie „Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke“ erscheinen. Das erste, bereits ein Jahr zuvor veröffentlichte Kapitel widmete sich der medikamentösen Therapie zur Vermeidung eines erneuten Schlaganfalls. Hierzu gehören die Thrombozytenfunktionshemmer, die neuen Antikoagulanzien und die Statine. Der zweite Teil beschäftigt sich nun mit Lebensstil- Faktoren und kardiologischen Interventionen zum Schutz vor einem Schlaganfall-Rezidiv.
 
Professor Joachim Röther, Hamburg, Mitglied der Steuergruppe, gab heute auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Düsseldorf eine Vorschau auf die zu erwartenden Empfehlungen.

Risikoreduktion eines erneuten Schlaganfalls durch Lebensstil-Änderungen

• Viele Schlaganfallpatienten weisen ein erhöhtes Rezidiv-Risiko auf. 

Ein gesunder Lebensstil mit regelmäßiger körperlicher Aktivität, gesunder Ernährung (Stichwort: mediterrane Kost), Nikotinverzicht und optimaler Behandlung der klassischen Gefäßrisikofaktoren erhöhter Bluthochdruck, Diabetes mellitus und erhöhte Blutfette reduziert das Risiko eines ischämischen Schlaganfalls oder einer TIA deutlich. Die Modifikation der auch als „Life’s Simple 7“ bekannt gewordenen Faktoren (Blutzucker, Blutfette, Blutdruck, Body Mass Index, körperliche Bewegung, Diät und Nikotin) kann das Risiko in der Primär- und Sekundärprävention um bis zu ca. 50−70 Prozent senken [1,2].

 Lebenstil-Faktoren (c) fotolia/contrastwerkstatt

• Interventioneller Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA)

• Beim Vorhofflimmern kommt es durch Unregelmäßigkeiten der elektrischen Erregung zu einer Fehlfunktion der Vorhöfe, sodass das Risiko für Blutgerinnselbildung im Herzen drastisch zunimmt. Diese Blutgerinnsel können aus dem Herzen in die arterielle Blutbahn ausgeschwemmt werden und einen Schlaganfall verursachen. Die mit Abstand häufigste Quelle für kardiale Embolien bei Vorhofflimmern ist das linke Vorhofohr, eine für die Herzfunktion weitgehend unbedeutende Aussackung.

In den letzten Jahren wurden unterschiedliche Katheter-gestützte Systeme entwickelt, die einen Verschluss des linken Vorhofohrs ermöglichen [3]. Bisherige Studien zeigen, dass der Verschluss des linken Vorhofohrs mit einer Art Korken das Risiko eines Schlaganfalls im Vergleich zu Warfarin um 35 Prozent reduziert. Allerdings lag die Komplikationsrate bei ca. sieben Prozent, sank aber mit der Lernkurve des Interventionalisten.

• Ein Vorhofohr-Verschluss kommt vor allem in Frage, wenn Patienten mit Vorhofflimmern eine Behandlung mit Blutverdünnern (Vitamin-K-Antagonisten oder Nicht-Vitamin-K-Antagonisten (NOAC)) ablehnen oder aber eine Blutverdünnung nicht möglich ist, da sie mit einem erhöhten Blutungskomplikationsrisiko einhergeht wie z. B. nach Hirnblutungen.

Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale

Zwischen zehn und 25 Prozent der Normalbevölkerung weisen ein offenes Foramen ovale (PFO) auf. Bei jüngeren Schlaganfallpatienten kommt ein PFO bei bis zu 45 Prozent vor. Trotz dieser Assoziation ist der Zusammenhang zwischen PFO und Schlaganfall bei jungen Patienten umstritten; nicht zuletzt auch, weil in drei randomisierten Studien keine Überlegenheit des PFO-Verschlusses mittels einer Schirmchenimplantation gegenüber der allein medikamentösen Therapie gezeigt werden konnte. Ein Risikoscore (ROPE Score4) könnte dabei helfen, junge Patienten zu identifizieren, bei denen das PFO tatsächlich eine ursächliche Rolle bei der Entstehung des Schlaganfalls spielt und die eventuell von einem Verschluss profitieren könnten.

Sekundärprophylaxe betrifft viele zehntausend Patienten

Jedes Jahr erleiden rund 270.000 Menschen in Deutschland zum ersten oder wiederholten Mal einen Schlaganfall.

Nach dem ersten Schlaganfall steigt das Risiko für ein Rezidiv deutlich an: 

Zehn Prozent dieser Patienten erleiden noch im gleichen Jahr einen weiteren Schlaganfall. Neben der Akuttherapie ist die Sekundärprophylaxe daher ein weiterer wichtiger Behandlungsbereich. Ein ischämischer Schlaganfall entsteht, wenn eine Gehirnarterie durch ein Blutgerinnsel verstopft wird – die häufigste Ursache für einen Schlaganfall.

• Die Transiente Ischämische Attacke (TIA) ist eine milde Form. Sie dauert nur Sekunden oder Minuten, und die Symptome bilden sich wieder vollständig zurück. Die TIA gilt aber als Vorstufe und Warnzeichen für einen drohenden ischämischen Schlaganfall. 

Diese Patienten müssen daher untersucht und möglicherweise muss eine Schlaganfallprophylaxe eingeleitet werden. Die vorliegende S3-Leitlinie wurde unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall- Gesellschaft (DSG) erstellt.

Literatur
1. Gerischer LM, Floel A, Endres M. [stroke – lifestyle and environment]. Nervenarzt. 2015; 86: 947–953
2. Kulshreshtha et al. Life's simple 7 and risk of incident stroke: The reasons for geographic and racial differences in stroke study. Stroke. 2013; 44: 1909–1914
3. Bode et al. Left atrial appendage occlusion for prevention of stroke in nonvalvular atrial fibrillation. Journal of interventional cardiac electrophysiology. 2015; 43: 79–89
4. Thaler et al. Recurrent stroke predictors differ in medically treated patients with pathogenic vs. Other pfos. Neurology. 2014; 83: 221–226

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