Brusterhaltende Operartion: die Teilbrustbestrahlung mit Brachytherapie

Medizin am Abend Berlin Fazit:   DEGRO: Brustkrebs im Frühstadium – Extrem verkürzte Bestrahlungszeit mit gleich guten Ergebnissen

Die wochenlange Strahlentherapie, die nach einer brusterhaltenden Krebsoperation notwendig ist, kann bei ausgewählten Patientinnen durch eine „akzelerierte“, also eine beschleunigte Teilbrustbestrahlung auf fünf Tage verkürzt werden. 

Die Behandlung wird Multikatheter-Brachytherapie genannt und hat in einer Studie vergleichbare Langzeitergebnisse erzielt wie der derzeitige Standard mit einer höheren Strahlendosis und längeren Gesamtbehandlungszeit. 
 
Bei einer brusterhaltenden Operation schließt sich in der Regel eine Bestrahlung an, um das Risiko für einen Rückfall zu senken. Bei der konventionellen Radiotherapie bestrahlen Radioonkologen die gesamte Brust über sechs bis sieben Wochen.

„Gerade für Frauen, die nicht in der Nähe der Klinik wohnen, stellt dies eine Belastung dar“, berichtet Professor Dr. med. Frederik Wenz, Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Universitätsklinikum Mannheim und Pressesprecher der DEGRO.

• Viele Kliniken bieten ihren Patientinnen als Alternative zu einer über sechs Wochen laufenden Ganzbrustbestrahlung eine auf fünf Tage verkürzte Teilbrustbestrahlung, die Multikatheter-Brachytherapie an. 

Dabei platzieren Ärzte mehrere miniaturisierte Katheter im Brustgewebe und beladen sie mit einer Strahlenquelle.

Das sogenannte „Tumorbett“ wird nun gezielt von innen bestrahlt. Dies verkürzt die Behandlungszeit auf fünf Tage.

• Außerdem werden Herz, Lunge und Haut außerordentlich geschont, und bei einem Rückfall besteht die Möglichkeit einer erneuten brusterhaltenden Behandlung.

Trotz der Vorteile bestanden bisher Bedenken, ob die Therapieergebnisse denen der konventionellen Bestrahlung der gesamten Brust gleichwertig sind. Professor Dr. med. Vratislav Strnad, Leiter der Abteilung für interventionelle Strahlentherapie an der Strahlenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, hat deshalb zusammen mit Kollegen aus 16 Zentren bereits 2004 in sieben europäischen Ländern eine Vergleichsstudie begonnen. Insgesamt 1.184 Patientinnen mit einem niedrigen Risikoprofil wurden nach einer brusterhaltenden Operation nach dem Losverfahren auf eine verkürzte Teilbrustbestrahlung oder eine konventionelle Bestrahlung der Brust zugeteilt. Die Langzeitergebnisse der in „The Lancet“ veröffentlichten Studie stellte Professor Strnad kürzlich auf der Jahrestagung der American Society for Radiation Oncology in San Antonio, Texas, vor.

• Fünf Jahre nach der Teilbrustbestrahlung lebten noch 97,3 Prozent der Patientinnen, 95 Prozent waren ohne Rückfall des Tumors. 

• Nach der konventionellen Therapie betrug die Gesamtüberlebensrate 95,6 Prozent, 94,5 Prozent der Frauen waren ohne Tumorrückfall. 

• Auch die Zahl der Rückfälle in der Brust war mit 1,4 Prozent nach der Teilbrustbestrahlung vergleichbar wie nach der Gesamtbrustbestrahlung mit 0,9 Prozent.

 „Die Unterschiede waren nicht signifikant – weder klinisch noch statistisch – und lagen deutlich unter der vorgegebenen klinisch relevanten Marge von drei Prozent“, erklärt Professor Strnad.

„Die Studie hat alle Bedenken widerlegt, die in den letzten Jahren gegen die akzelerierte Teilbrustbestrahlung erhoben wurden“, sagt Professor Strnad.

Der Experte weist aber darauf hin, dass die Teilbrustbestrahlung mit Brachytherapie nur für Brustkrebserkrankung im Frühstadium bei älteren Patientinnen infrage komme. 

• In der Studie waren dies Frauen älter als 40 Jahre, deren Tumor kleiner als drei Zentimeter war und die keine Metastasen hatten. 

Zusammenfassend zeigt die vorliegende Studie, dass die Teilbrustbestrahlung mit Brachytherapie eine neue Behandlungsoption der Strahlentherapie nach einer brusterhaltenden Operation ist. 

Die Wirksamkeit der Teilbrustbestrahlung mittels Brachytherapie ist nachgewiesen und kann allen in Frage kommenden Patientinnen in der klinischen Routine angeboten werden.

Literatur:
V. Strnad et al. 5-year results of accelerated partial breast irradiation using sole interstitial multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for low-risk invasive and in-situ carcinoma of the female breast: a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2015 ; doi: 10.1016/S0140-6736(15)00471-7. Abstract: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26494415

Zur Strahlentherapie:
Die Strahlentherapie ist eine lokale, nicht-invasive, hochpräzise Behandlungsmethode mit hohen Sicherheitsstandards und regelmäßigen Qualitätskontrollen. Bildgebende Verfahren wie die Computer- oder Magnetresonanztomografie ermöglichen eine exakte Ortung des Krankheitsherdes, sodass die Radioonkologen die Strahlen dann zielgenau auf das zu bestrahlende Gewebe lenken können. Umliegendes Gewebe bleibt weitestgehend verschont.


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Prostatakrebs: Radiotherapie des Prostatakarzinom

Medizin am Abend Berlin:    Mit der Strahlendosis steigen die Überlebenschancen

Eine Intensivierung der Strahlentherapie verbessert bei Patienten mit Prostatakarzinom die Chancen, die Krebserkrankung langfristig zu überleben. Dies zeigen die Auswertungen eines großen US-amerikanischen Krebsregisters. Die größten Vorteile einer Dosissteigerung hatten dort Patienten mit den aggressiven Tumoren. Bei Patienten mit wenig aggressiven Tumoren war eine konventionelle Strahlendosis ausreichend. Wenn bei älteren Patienten mit langsamerem Wachstum des Krebs eine Therapie notwendig ist, sollte eine schonende Behandlung wie die Strahlentherapie bevorzugt werden, kommentiert die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO).

• Prostatakrebs ist mit 64 500 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung und die dritthäufigste Krebstodesursache bei Männern. 

Die Strahlentherapie wird beim Prostatakrebs seit langem als Alternative zur Operation angeboten. Im Frühstadium wird in der Regel eine externe Radiotherapie durchgeführt. Moderne Bestrahlungsgeräte umkreisen dabei den Patienten. Die Strahlen treffen aus verschiedenen Richtungen auf den Tumor, indem die Strahlendosis wie mit einer Lupe fokussiert wird. „Dies schont das umgebende Gewebe und vermeidet eine Inkontinenz. Bei der Strahlentherapie bleiben gesunde Abschnitte der Prostata erhalten“, erläutert Professor Dr. med. Thomas Wiegel, Ärztlicher Direktor am Universitätsklinikum Ulm und Sprecher der Organgruppe Prostata der DEGRO.

Die gute Verträglichkeit der Radiotherapie und technische Fortschritte der Bestrahlungsgeräte haben es in den letzten Jahren ermöglicht, die Strahlendosis immer weiter zu erhöhen. Professor Wiegel: „Früher waren 70 Gray das Limit, heute können auch bis 80 Gray sicher verabreicht werden.“ Ob diese Intensivierung die Überlebenschancen der Patienten steigert, wusste man bislang nicht verlässlich. Durch das meist langsame Wachsen des Prostatakarzinoms mussten erst einige Jahre vergehen.

Eine Auswertung von Daten aus dem National Cancer Database, einem der weltweit größten Patientenregister, zeigt nun, wie effektiv die Erhöhung der Strahlendosis tatsächlich ist. Anusha Kalbasi von der Universität von Pennsylvania in Philadelphia konnte die Daten von mehr als 42 000 Patienten auswerten, die zwischen 2004 und 2006 in den USA eine externe Strahlentherapie erhalten hatten.

• Die Ergebnisse zeigen, dass die Dosis-Eskalation vor allem Patienten mit aggressiven Tumoren nutzt. 

Professor Wiegel: „Das Sterberisiko beim Prostatakrebs teilen Mediziner in ein niedriges, mittleres oder hohes Risiko ein.

• Es hängt von der Größe des Tumors, der Konzentration des prostataspezifischen Antigens im Blut sowie feingeweblichen Merkmalen des Tumors ab.“ 

Kalbasi und Kollegen fanden nun heraus, dass die Vorteile der Dosis-Eskalation auf Tumore mit mittlerem oder hohem Risiko beschränkt waren.

In der Hochrisiko-Gruppe lebten sieben Jahre nach der Behandlung noch 74 Prozent der Männer, wenn sie eine Hochdosis-Therapie erhalten hatten, in der Gruppe mit mittlerem Risiko konnte die 7-Jahres-Überlebensrate von 78 auf 82 Prozent verbessert werden. In der mit niedrigem Risiko war hingegen kein Unterschied erkennbar. Hier überlebten in beiden Gruppen 86 Prozent mindestens sieben Jahre.

• Die Wirkung der Strahlentherapie stieg mit der Dosis. Jede Steigerung um 2 Gray verbesserte die Überlebenschancen der Patienten um 1,5 Prozentpunkte. 

 DEGRO-Pressesprecher Professor Dr. med. Frederik Wenz, Direktor am Universitätsklinikum Mannheim, erklärt: „Die Verbesserung der Überlebenschance für Patienten mit mittlerem und hohem Risiko durch eine Dosis-Eskalation ist überzeugend. Der fehlende Nutzen bei Tumoren mit niedrigem Risiko ist aber ein Zeichen dafür, dass bei diesen Patienten die Notwendigkeit einer aggressiven Therapie überdacht werden sollte.“ Dies gelte speziell bei älteren Patienten, ergänzt Professor Wenz, wobei aus Sicht der DEGRO die Strahlentherapie eine wenig belastende Option ist. Der DEGRO-Pressesprecher betont: „Bei der Strahlentherapie können wir die Dosis und das Bestrahlungsvolumen individuell und personalisiert festlegen. Dies ist wichtig, um eine optimale Tumorkontrolle unter minimalen Nebenwirkungen zu erreichen.“

Literatur:
Kalbasi A, Li J, Berman A, Swisher-McClure S, Smaldone M, Uzzo RG, Small DS, Mitra N, Bekelman JE. Dose-Escalated Irradiation and Overall Survival in Men With Nonmetastatic Prostate Cancer. JAMA Oncology 2015; doi: 10.1001/jamaoncol.2015.2316. Abstract

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Bei Brustkrebs auch die Lymphknoten behandeln http://www.degro.org

Medizin am Abend Berlin Fazit:    Erweiterte Strahlentherapie senkt Rückfallrisiko

Etwa 72 000 Frauen erkranken in Deutschland jährlich an Brustkrebs. Die Bestrahlung oder Radiotherapie ist seit langem fester Bestandteil der Brustkrebsbehandlung. Zwei aktuelle Studien zeigen nun, dass viele Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium von einer erweiterten Strahlentherapie profitieren, bei der die Ärzte auch die benachbarten Lymphknoten in das Strahlenfeld einbeziehen. Dies verringert nach Auskunft der Deutschen Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) langfristig die Risiken für eine spätere Wiedererkrankung. 
 
Ein Brustkrebs im Frühstadium wird heute meist brusterhaltend behandelt. Dabei beschränkt sich die Operation auf die Entfernung des Tumors und des umgebenden Gewebes.

Wenn ein oder mehrere Lymphknoten betroffen sind, erhalten die Brustkrebspatientinnen neben der Bestrahlung fast immer eine unterstützende Chemotherapie, manchmal auch eine Hormontherapie oder eine Kombination aus beidem.

Eine Bestrahlung der Brustdrüse nach der Operation soll verhindern, dass es später erneut zum Krebswachstum kommt. „Die Radiotherapie hat die brusterhaltende Operation erst möglich gemacht“, sagt Professor Dr. med. Wilfried Budach, Direktor der Klinik und Poliklinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Universitätsklinikum Düsseldorf. „Sind keine Lymphknoten befallen, kann die Bestrahlung auf die Brustdrüse beschränkt werden“, erläutert der DEGRO-Vize-Präsident.

Finden die Ärzte jedoch Krebszellen in den Lymphknoten oder besteht ein hohes Risiko hierfür, können sie die Strahlentherapie auf die Bereiche der Lymphknoten erweitern. „Zwei Studien haben nun gezeigt, dass die erweiterte Strahlentherapie oftmals richtig und wichtig ist“, so Budach.

An den beiden Studien haben in Nordamerika und Europa mehr als 5000 Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium teilgenommen, die zum größten Teil brusterhaltend operiert werden konnten. In der europäischen Studie bekam nur ein Teil der Frauen eine adjuvante, also unterstützende Chemotherapie; in der nordamerikanischen Studie jedoch alle Frauen. Ein Teil der Frauen erhielt dann eine konventionelle Radiotherapie, die sich auf die Bestrahlung der Brustdrüse beschränkte. In der anderen Gruppe wurden zusätzlich die Lymphabflusswege bestrahlt.

Neben einer Zone in unmittelbarer Umgebung der Brust am Übergang zur Achselhöhle und hinter dem Brustbein gehört auch die Region oberhalb des Schlüsselbeins dazu. An beiden Orten befinden sich Lymphknoten, die zum Ausgangspunkt von erneuten Tumorbildungen werden können.

Die Behandlungen fanden bereits in den 1990er und den 2000er Jahren statt. Nach zehn Jahren zeigten sich klare Vorteile der erweiterten Bestrahlungsstrategie: In beiden Studien stieg hierdurch der Anteil der Patientinnen, die ohne Tumorrückfall und am Leben blieben, um mehrere Prozentpunkte.

In beiden Studien zeichnete sich durch die erweiterte Radiotherapie ein Trend zum besseren Überleben ab.

„Von der erweiterten Bestrahlung profitieren auch Frauen, deren Lymphknoten zwar frei von Krebszellen sind, die aber besonders aggressive oder größere Tumoren haben“, erläutert DEGRO-Sprecher Professor Frederik Wenz, Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Universitätsklinikum Mannheim.

Diese Patientinnen haben ein erhöhtes Risiko für die Bildung von Metastasen. 

Wenz betont:

„Die Bestrahlungsgeräte sind in den letzten beiden Jahrzehnten weiterentwickelt worden, die Bestrahlungen sind zielgenauer und schonender. Zudem werden heute effektivere Medikamente eingesetzt.“ Insgesamt verbessere sich die Situation für Brustkrebspatientinnen kontinuierlich. „Die Überlebenschancen für Patientinnen mit Brustkrebs im Frühstadium lagen in beiden Studien bei über 80 Prozent“, so Wenz. „Bei den Frauen, die wir heute behandeln, dürfte sich die Quote der Langzeitüberlebenden noch einmal deutlich erhöhen.“

Literatur:
EORTC Radiation Oncology and Breast Cancer Groups. Internal Mammary and Medial Supraclavicular Irradiation in Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):317-27.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415369#t=article

MA.20 Study Investigators. Regional Nodal Irradiation in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med. 2015 Jul 23;373(4):307-16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1415340#t=articleTop

Zur Strahlentherapie:

Die Strahlentherapie ist eine lokale, nicht-invasive, hochpräzise Behandlungsmethode mit hohen Sicherheitsstandards und regelmäßigen Qualitätskontrollen.

Bildgebende Verfahren wie die Computer- oder Magnetresonanztomografie ermöglichen eine exakte Ortung des Krankheitsherdes, sodass die Radioonkologen die Strahlen dann zielgenau auf das zu bestrahlende Gewebe lenken können. Umliegendes Gewebe bleibt weitestgehend verschont.


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Teilbrustbestrahlung (APBI) oder verkürzte Bestrahlung der ganzen Brust

Medizin am Abend Fazit:  DEGRO-Experten erläutern Vorteile:

Jedes Jahr erkranken in Deutschland 75 000 Frauen an Brustkrebs. Das Mammakarzinom ist damit die häufigste Krebserkrankung der Frau. Bei mehr als zwei Drittel der Erkrankten ist eine brusterhaltende Operation möglich. Die anschließende Bestrahlung des Gewebes verhindert Rückfälle und dauerte bislang an die sechs Wochen – eine lange Zeit für die Betroffenen. Deshalb setzen Experten die „Radiotherapie“ jetzt noch gezielter ein. Bei welchen Patientinnen eine verkürzte Bestrahlung der ganzen Brust möglich ist, und bei welchen eine Teilbrustbestrahlung der beste Weg ist, diskutieren Experten am 25. Juni 2015 auf der Pressekonferenz der Radioonkologen in Hamburg. 
 
Nahezu alle Frauen mit Brustkrebs erhalten nach einer brusterhaltenden Operation eine Bestrahlung von Brust und Brustwand, um einen Rückfall der Krebserkrankung im Operationsgebiet und in den angrenzenden Lymphknoten zu verhindern.  

Diese Ganzbrustbestrahlung weicht immer mehr neuen, individuell zugeschnittenen Konzepten: „Lange Zeit hatten wir für alle Patientinnen einen Therapiestandard: Die ganze Brust wurde über fünf bis sechs Wochen bestrahlt“, sagt Professor Frederik Wenz, Direktor der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Universitätsklinikum Mannheim der DEGRO. Die Therapie ist hocheffektiv, aber für die Patientinnen ist die wochenlange Behandlung eine Belastung. „Heute entwickelt sich die Radiotherapie hin zu personalisierten, individualisierten und risikoadaptierten Konzepten“, erklärt der Strahlentherapeut.

Der Radioonkologe berücksichtigt dabei noch stärker als bisher Art, Lage und Größe des Tumors sowie Alter und Belastbarkeit der Patientin.

Mit einer Computertomographie der Brust als Basis erstellt er ein individuelles Patientenmodell. Ein Medizinphysikexperte errechnet die Dosisverteilung.

Dann beginnt die tägliche, fraktionierte Behandlungsserie für die Patientin: 
An jedem Wochentag wird sie in einer fünf bis zehnminütigen Sitzung mit dem Linearbeschleuniger bestrahlt, einem Gerät in dem Elektronen beschleunigt und in therapeutische Röntgenstrahlen mit hoher Energie umgewandelt werden, um dann gezielt auf den Tumor gelenkt zu werden.

„Strahlenbiologische Gesetzmäßigkeiten halfen dabei, eine Strategie zu entwickeln, mit der sich die Behandlungsdauer für die Patientinnen bei gleich gutem Ergebnis verkürzen ließ“, berichtet Professor Dr. med. Cordula Petersen, Tagungspräsidentin der DEGRO.

Die Strahlen erzeugen Brüche im Erbgut der Krebszellen und verhindern so, dass diese sich weiter teilen. Doch ein Teil der Zellen kann sich wieder erholen. „Deren Anteil verringert sich, wenn wir mit höheren Einzeldosen bei gleichzeitig reduzierter Gesamtdosis bestrahlen“, so die Direktorin der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf.

Studien aus Großbritannien, Kanada und Dänemark zeigen, dass durch diese sogenannte Hypofraktionierung die Behandlungszeit bei gleicher Heilungschance von den herkömmlichen fünf bis sechs Wochen auf drei bis vier Wochen reduziert werden kann

Da sich ein Rückfall in einer behandelten Brust meist am Ort des ursprünglichen Tumors entwickelt, bestrahlen Radioonkologen bei einigen Patientinnen heute nur noch Teile der Brust. Professor Wenz:

 „Das verringert die Belastung für das gesunde Gewebe. Zudem wird auch hier die Therapiezeit wesentlich verkürzt.“ Diese beschleunigte Teilbrustbestrahlung, auch „Accelerated Partial Breast Irradiation“ (APBI) genannt, findet bei manchen Patientinnen schon während der Tumoroperation statt.

Aktuelle Studien zeigen, dass hiervon vor allem Patientinnen über 70 Jahre profitieren, die einen kleinen Tumor haben.

Tagungspräsidentin Petersen bilanziert: „Für unsere Patientinnen sind die neuen Bestrahlungstechniken und die individualisierten Konzepte von Vorteil, denn wir verkürzen die Dauer der Behandlung bei gleichguten Ergebnissen und teilweise sogar noch geringeren Nebenwirkungen.“

Literatur:
Professor Dr. med. Frederik Wenz: Redemanuskript der DEGRO-Pressekonferenz vom 25. Juni 2015


Streitgespräch
S02 - Kontroversen in der Therapie des Mammakarzinoms: Therapie bei axillären Lymphknotenmetastasen, Hypofraktionierung
Vorsitz: W. Budach (Düsseldorf), M.-L. Sautter-Bihl (Karlsruhe)
Termin: Freitag, 26. Juni 2015, 10:45 bis 12:15 Uhr
Ort: CCH – Congress Center Hamburg, Saal 2
Anschrift: Marseiller Straße, 20355 Hamburg

Vortragssitzung
V11 - Mammakarzinom & Gynäkologische Tumoren
Vorsitz: S.U. Pigorsch (München), D. Krug (Heidelberg), F. Würschmidt (Hamburg)
Termin: Sonntag, 28. Juni 2015, 10:00 bis 11:30 Uhr
Ort: CCH – Congress Center Hamburg, Saal 6
Anschrift: Marseiller Straße, 20355 Hamburg

Weitere Informationen zur Tagung und das wissenschaftliche Programm finden Sie im Internet unter http://www.degro.org/degro2015.


Medizin am Abend Direkt: Zur Strahlentherapie:

Die Strahlentherapie ist eine lokale, nicht-invasive, hochpräzise Behandlungsmethode mit hohen Sicherheitsstandards und regelmäßigen Qualitätskontrollen.

Bildgebende Verfahren wie die Computer- oder Magnetresonanztomografie ermöglichen eine exakte Ortung des Krankheitsherdes, sodass die Radioonkologen die Strahlen dann zielgenau auf das zu bestrahlende Gewebe lenken können. Umliegendes Gewebe bleibt weitestgehend verschont.


Medizin am Abend DirektKontakt:

Wolfgang Müller M.A.
Geschäftsführer
Telefon: 0211/312828
Fax: 0211/316819
E-Mail-Adresse: w.mueller@awmf.org

Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e. V.
Dagmar Arnold / Stefanie Schweigert
Postfach 30 11 20
70451 Stuttgart
Tel.: +49 (0)711 8931-380/-649
arnold@medizinkommunikation.org
schweigert@medizinkommunikation.org

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