TOP - CAVE: Künstliches Hüftgelenk

Medizin am Abend Berlin Fazit: Sportlich aktiv mit Hüftprothese - bessere Implantatmaterialien machen mehr mit

20. AE-Kongress: "Endoprothetik auf der Suche nach Perfektion"
7. bis 8. Dezember 2018, Düsseldorf; Konferenz am 29. November 2018 in Berlin 
 
Der Anteil an Patienten, die auch mit einem künstlichen Hüftgelenk sportlich aktiv sein wollen, nimmt immer weiter zu.

Tatsächlich erlauben moderne Materialpaarungen für den Ersatz von Hüftpfanne und Hüftkopf mittlerweile einen aktiveren Lebenswandel.

Medizin am Abend Berlin ZusatzFachLink: Orthopädie Team  

Der Grund: sie erzeugen bei Belastung deutlich weniger Abriebpartikel – bisher eine der Hauptursachen für eine Lockerung des Implantats.

Die AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. empfiehlt daher heute allen Patienten mit Hüftprothese, regelmäßig moderaten Sport, etwa Schwimmen oder Radfahren, zu betreiben. 

Zudem rät die Fachgesellschaft, bereits vor dem Eingriff mit dem Arzt zu besprechen, welche Sportarten man nach der Implantation ausüben möchte. 

• Danach richten sich dann Materialzusammensetzung und Größe der Prothese sowie die Art ihrer Verankerung im Knochen. 

Die verbesserten Implantmaterialien und die Möglichkeiten, die sich daraus für Patienten ergeben, sind eines der Themen auf der Pressekonferenz der AE am 29. November 2018 in Berlin.

Heute hält ein künstliches Hüftgelenk bei 90 Prozent der Patienten bis zu 20 Jahren (1).

Ein wesentlicher Grund für die verlängerte Haltbarkeit ist der große Rückgang an Implantat-Lockerungen. 

„Inzwischen haben wir es mit deutlich verbesserten Materialien zu tun, die viel weniger Abrieb erzeugen“, sagt Professor Dr. med. Karl-Dieter Heller, Generalsekretär der AE. „Die seit den 1960er-Jahren häufig verwendeten relativ weichen Polyethylenpfannen (PE) in der Gleitpaarung mit einem Metallkopf beziehungsweise Metallpfannen in Kombination mit einem Metallkopf erzeugten selbst bei moderater körperlicher Belastung relativ viel Abrieb“, erläutert der Orthopäde, der Chefarzt der Orthopädischen Klinik am Herzogin Elisabeth Hospital in Braunschweig ist.

„Doch Abrieb kann in der Implantatumgebung eine Entzündung auslösen. Diese führt zu Knochenabbau rund um die Prothese. Dadurch geht der Halt im Implantatlager verloren, das Kunstgelenk lockert sich und muss ausgewechselt werden.“ 

Um einem Prothesenverschleiß vorzubeugen, rieten Ärzte ihren Patienten deshalb früher, das künstliche Gelenk möglichst nur zurückhaltend zu belasten. „Viele Patienten haben sich deshalb eher zu wenig bewegt“, so Heller. Doch diese Empfehlung sei überholt:

„Die neuen Materialien tolerieren deutlich mehr Aktivität.“

Ende der 1990er-Jahre kam das hochvernetzte und wesentlich abriebfestere Polyethylen (HXPE) auf den Markt.

Bei den danach entwickelten Vitamin E-haltigen HXPE-Pfannen konnten die Abriebraten in Kombination mit einem Keramikkopf sogar noch weiter reduziert werden.

„Mit der Einführung verschleißresistenter Materialien sind wichtige Voraussetzungen für eine stärkere Belastung künstlicher Hüften erfüllt“, sagt Heller.

„Tägliche moderate Bewegung ist heute bei jedem Patienten möglich und gewünscht.“

Gezielte Muskelkräftigung rund um das Implantat trage sogar zur Haltbarkeit der Prothese bei. 

„Die allgemein bekannte Empfehlung zu schonenden und zyklischen Ausdauersportarten wie Schwimmen, Wandern, Radfahren oder Golf frühestens ab drei, besser erst sechs Monate nach der Operation, behält in jedem Fall ihre Gültigkeit“, sagt Professor Dr. med. Florian Gebhard, Präsident der AE aus Ulm. 

Sind höhere Belastungen geplant, etwa durch Skifahren im Urlaub, sollte dies in jedem Fall vorab individuell vom Arzt abgeklärt und freigegeben werden, betont Gebhard, der Ärztlicher Direktor der Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum Ulm ist.

Leistungssport mit künstlicher Hüfte werde jedoch weiterhin nicht empfohlen, da er die Haltbarkeit der Prothese erheblich verkürzen könne.

• Heute ist die Gleitpaarung von hochvernetzten Polyethylen-Pfannen mit einem Keramikkopf die am häufigsten eingesetzte Materialkombination in der Hüftendoprothetik. 

Nur Gleitpaarungen aus Keramikinlay und Keramikkopf erzeugen einen noch geringeren Abrieb. 

„Deshalb werden sie oft für jüngere Patienten gewählt“, sagt Heller.

Es sei jedoch eine sehr individuelle Entscheidung, welche Gleitpaarung verwendet werde, betont Heller.

„Sie hängt nicht nur vom Alter und Aktivitätslevel des Patienten ab. Auch die gewünschten Sportarten und anatomischen Voraussetzungen spielen eine Rolle. 

All dies muss vor dem Eingriff abgeklärt werden.“

Zur Operation sollte man eine der etwa 550 Kliniken mit einem EndoCert-Zertifikat der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) aufsuchen – denn die Expertise der Klinik trage wesentlich zu einem guten Ergebnis bei, so die Vorstandsmitglieder der AE.

Empfehlenswerte Sportarten mit künstlichem Hüftgelenk (zitiert aus (2))

Aerobic (ohne Sprünge)
Aquajogging
Wandern und Bergwandern (mit Stöcken zur Abminderung von Stoßbelastungen)
Bowling
Darts
Ergometertraining
Golf
Gymnastik
Krafttraining (angeleitet durch eine Fachkraft)
Laufen (Laufband)
Radfahren
Reiten
Rudern
Schwimmen
Tennis (Doppel)
Tanzen
(Nordic-) Walking

Quellen:
(1) Endoprothetik – Ein wahrer „Fortschritt“?
Carsten Perka, Viktor Janz
Klinikarzt 2018; 47(07): 308–314
DOI: 10.1055/a-0643-2328

(2) Endoprothesen und Sport
Cassel M, Brecht P, Günther K-P, Mayer F
Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin 2017 (68), Nr. 2
DOI: 10.5960/dzsm.2016.267

www.endocert.de


Die AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. verfolgt als unabhängiger Verein seit 1996 das Ziel, die Lebensqualität von Patienten mit Gelenkerkrankungen und -verletzungen nachhaltig zu verbessern und deren Mobilität wiederherzustellen. Mit ihren Expertenteams aus führenden Orthopäden und Unfallchirurgen organisiert sie die Fortbildung von Ärzten und OP-Personal, entwickelt Patienteninformation und fördert den wissenschaftlichen Nachwuchs. Die AE ist eine Sektion der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie.

Medizin am Abend Berin Fazit: Fast-Track-Konzepte halten nun auch Einzug in die Endoprothetik

Hüft- und Knie-Prothese: schon am OP-Tag wieder auf den Beinen

„Fast Track“ als Konzept der möglichst raschen Mobilisierung von Patienten nach einem operativen Eingriff hat sich in vielen operativen Disziplinen bewährt: 

Schnellere Erholung und weniger Komplikationen wie Thrombosen und Infekte gehören zu den Vorteilen des Verfahrens. 
 
Was mit der Dickdarmchirurgie begonnen, und dann auf zahlreiche weitere Operationen ausgedehnt wurde, kommt nun auch in der Hüft- und Knie-Endoprothetik zum Einsatz.

Damit könnten Krankenhausaufenthalte beim unkomplizierten Hüft- und Kniegelenkersatz um jeweils zwei bis drei Tage verkürzt werden.

Auf der Pressekonferenz der AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. am 29. November 2018 in Berlin stellt die Fachgesellschaft den State-of-the-Art des Verfahrens vor. Dabei erläutern die Experten auch, für welche Patienten die Methode in Frage kommt.

Fast-Track-Chirurgie ist ein Ende der 1990er-Jahre in Dänemark entwickeltes umfassendes Behandlungskonzept.

Ziel ist eine rasche Wiederherstellung und Erholung nach einer Operation und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt.

Das Verfahren, welches auch unter dem Begriff ERAS (enhanced recovery after surgery) bekannt ist, zeichnet sich durch Prozessoptimierung und strukturierte Behandlungspfade rund um den Eingriff aus. 

„Das Prinzip besteht darin, alles Unnötige, Belastende und Überholte bei der Therapie weitestmöglich wegzulassen. 

Dafür kommen wissenschaftlich belegte innovative Maßnahmen punkt- und passgenau für den jeweiligen Patienten zum Einsatz – und dies auch in der Phase vor und nach dem Eingriff“, sagt Professor Dr. med. Karl-Dieter Heller, Generalsekretär der AE und Chefarzt der Orthopädischen Klinik am Herzogin Elisabeth Hospital in Braunschweig.

„Wesentliche Fortschritte in der Anästhesie und Intensivmedizin sowie die Entwicklung von gewebeschonenden, minimal-invasiven Operationstechniken haben nun die Voraussetzungen geschaffen, „Fast Track“ auch in der Endoprothetik zu etablieren“, berichtet Heller, an dessen Klinik 2000 Operationen zum Gelenkersatz pro Jahr stattfinden.

So sind heute schonende Narkoseverfahren möglich, die den Patienten kaum belasten.

Sie zeichnen sich durch eine gezielte Betäubung und Schmerzausschaltung aus. Eine wichtige Rolle spielen hierbei moderne Rückenmarks- und Regionalanästhesien.

• Auch die sogenannte lokale Infiltrationsanästhesie (LIA) kommt zum Einsatz. 

• Dabei injiziert der Chirurg während des Eingriffs ein Lokalanästhetikum direkt in das Operationsgebiet – etwa in Knochen, Knorpel, Bänder oder die Muskulatur.

Durch die punktgenaue Betäubung darf der Patient bis zwei Stunden vor dem Eingriff trinken und ist sofort nach dem Eingriff wieder wach, hat aber keine Schmerzen. „Dadurch kann der Operierte schon am gleichen Tag aufstehen und mit ersten physiotherapeutischen Übungen beginnen“, so Heller.

• Gleichzeitig schone die minimal-invasive Chirurgie mit ihren kleinen Zugängen und Schnitten die Muskulatur und erlaube damit von Anfang an einen größeren Bewegungsumfang.

Um bestmögliche Ergebnisse für jeden Patienten zu erreichen, müssen alle Behandlungsschritte eng aufeinander abgestimmt sein – und neu definiert werden. „Traditionelle Therapiekonzepte und jahrelange Behandlungsroutinen kommen da auf den Prüfstand“, sagt Heller. Dies erfordere ein Umdenken aller Beteiligten, etwa von Ärzten, Pflegekräften, Physiotherapeuten und Sozialdiensten.  

Auch die Rolle der Patienten ist neu: 

Diese sind mehr als früher in die Behandlung einbezogen. 

„In umfassenden Patientenschulungen lernen die Betroffenen bereits viele Wochen vorher alles über den Eingriff. 

Unter Anleitung von Physiotherapeuten üben sie frühzeitig das Gehen an Unterarmgehstützen und kräftigen ihre Muskulatur.“

Der Lohn der Mühen ist eine schnellere Rekonvaleszenz nach dem Eingriff, weniger Komplikationen und ein kürzerer Krankenhausaufenthalt. 

„Denn werden Körper und Immunsystem erst einmal durch langes Liegen und weitere bislang übliche Behandlungsabläufe aus dem Gleichgewicht gebracht und geschwächt, dauert es wesentlich länger, bis sich alles wieder normalisiert“, sagt auch Professor Dr. med. Florian Gebhard, Präsident der AE und Ärztlicher Direktor der Klinik für Unfall-, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie am Universitätsklinikum Ulm.

Welche weiteren Elemente „Fast Track“ in der Endoprothetik ausmachen und welche Erfahrungen Patienten mit dem Verfahren gemacht haben, sind Themen auf der Pressekonferenz der AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. am 29. November 2018 in Berlin. Die Experten diskutieren auch, welche Voraussetzungen in Kliniken für den Einsatz von „Fast Track“ gegeben sein müssen.

Medizin am Abend Berlin Fazit: Hüftprothese: Minimalinvasiv oder klassisch implantieren? Implantatmodell wichtiger als OP-Methode

• Für die Implantation ihres künstlichen Hüftgelenks wünschen sich viele Patienten eine minimalinvasive Operation (MIS): 

Das ist ein Eingriff, der nur kleinstmögliche Schnitte in Haut und Weichteilen vorsieht.

• Tatsächlich belegen bislang vorliegende Studien Vorteile, vor allem in den ersten sechs Wochen nach der Operation. 

• Durch das Schonen von Muskeln, Sehnen und nervalen Strukturen leiden die Patienten weniger an Schmerzen und Bewegungseinschränkungen und kommen dadurch schneller wieder auf die Beine. 

Doch nicht jede Prothese eignet sich für eine minimalinvasive Implantation. 

• Da nach derzeitigem Kenntnisstand das Implantatmodell eine größere Rolle für ein gutes Langzeitergebnis spielt als die OP-Methode, rät die AE Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V., der Wahl des optimal geeigneten Implantats den Vorrang vor der OP-Methode zu geben. 

Auf der Pressekonferenz der AE am 29. November 2018 in Berlin gibt die Fachgesellschaft einen Überblick über den State of the Art von MIS. Dabei erläutern die Experten auch, für welche Patienten die Methode in Frage kommt.

Auch in der Endoprothetik stellt der minimalinvasive Zugang seit vielen Jahren eine Alternative zu den „traditionellen“ Zugängen dar.

Die Vorteile für den Patienten sind dabei vornehmlich das geringere Muskeltrauma und der kleinere Schnitt, so dass die Heilung zügiger verlaufen und der Patient dementsprechend früher mit der Rehabilitation beginnen kann.

Doch die minimalinvasive Hüft-OP ist nicht für jeden Patienten geeignet: „Die Hüftgelenksgeometrie muss passen, der Patient sollte nicht zu kräftig bemuskelt und auch nicht zu adipös sein“, erläutert Professor Dr. med. Dieter C. Wirtz, Mitglied des AE-Präsidiums.

Zudem kommen, je nach den individuellen Voraussetzungen des Patienten, unterschiedlich geformte Prothesenmodelle zum Einsatz.

• Nicht alle von ihnen können durch einen minimalinvasiven Zugang - und mit der damit verbundenen eingeschränkten Sicht - implantiert werden: 

„Die einzelnen Operationsschritte mit der notwendigen Sorgfalt durchführen zu können, hat immer Vorrang“, betont Wirtz, der Ärztlicher Direktor der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Universitätsklinikum Bonn ist.

Bei MIS nutzen Operateure die natürlichen Lücken zwischen den Muskeln, um zum Hüftgelenk zu gelangen: 

• „Wir schieben Muskeln, Sehnen, Gefäße und Nerven weitestmöglich zur Seite, anstatt sie, wie sonst üblich, zu durchtrennen und nachher wieder zu vernähen“, erläutert er. 

Dies schone auch wichtige Nervenrezeptoren, die am Sehnen-Knochen- sowie am Sehnen-Muskel-Übergang sitzen.

„Die sogenannten Mechanorezeptoren sorgen für die Tiefensensibilität und damit für Gangstabilität und Gleichgewichtsgefühl“, so Wirtz.

„Bleiben diese Strukturen bei der Prothesenimplantation intakt, können die Patienten nach dem Eingriff früher mit ihrer Rehabilitation beginnen.“

• Nach spätestens einem Jahr jedoch zeigen Untersuchungen keine Unterschiede mehr zwischen MIS und klassisch offenem Eingriff.

Daher gilt:

• Bei allen Patienten, bei denen aufgrund ihrer individuellen Voraussetzungen ein minimalinvasiver und damit muskelschonender Zugang gewählt werden könne, sollte dieser auch angewendet werden, so der Orthopäde.

Übergeordnetes Ziel sei aber der Langzeiterfolg bei einer Hüftprothese. 

• Wo dieser eher mittels eines klassischen Zugangs gewährleistet sei, empfiehlt Wirtz, diesen vorzuziehen. 

Und ganz gleich, ob klassisch oder minimalinvasiv operiert werde:

„Das Ziel eines jeden Operateurs sollte es sein, so gewebeschonend wie möglich zu operieren“, bekräftigt Wirtz.

Unter welchen Voraussetzungen ein minimalinvasives Vorgehen bei der Implantation eines künstlichen Hüftgelenks möglich ist, worauf Patienten bei der Wahl ihres Krankenhauses achten sollten und welchen weiteren Forschungsbedarf es noch gibt, sind Themen auf der Pressekonferenz der AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. am 29. November 2018 in Berlin.

Quellen:
Schmolders J., Gravius S., Wirtz D. C.: Stellenwert minimalinvasiver Zugangswege bei der primären Hüftendoprothetik – ein Update
Z Orthop Unfall 2014; 152: 120–129
DOI 10.1055/s-0033-1360350

Schmolders J., Wirtz D.C.: Offene Standardzugänge zum Hüftgelenk. In: Wirtz D.C., Stöckle U.: Hüfte – Expertise Orthopädie und Unfallchirurgie, Thieme Verlag, Stuttgart, 2018
Dr. Adelheid Liebendörfer Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie e. V.


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Terminhinweis:

AE – Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V. anlässlich des
20. AE-Kongresses vom 7. bis 8. Dezember 2018 in Düsseldorf
„Endoprothetik auf der Suche nach Perfektion“

Termin: Donnerstag, 29. November 2018, 11.00 bis 12.00 Uhr
Ort: Tagungszentrum im Haus der Bundespressekonferenz, Veranstaltungsraum: 4
Adresse: Schiffbauerdamm 40, 10117 Berlin
Vorläufiges Programm:

Sportlich aktiv mit Hüftprothese - bessere Implantatmaterialien machen mehr mit: was für wen in Frage kommt
Professor Dr. med. Karl-Dieter Heller, Generalsekretär der AE, Chefarzt, Herzogin-Elisabeth-Hospital, Orthopädische Klinik Braunschweig

Schneller wieder auf den Beinen: Fast Track in der Endoprothetik – State of the Art
Professor Dr. med. Karl-Dieter Heller, Generalsekretär der AE, Chefarzt, Herzogin-Elisabeth-Hospital, Orthopädische Klinik Braunschweig

Update 10 Jahre minimalinvasive Hüftendoprothetik: Was bringt sie? Aktuelle Studienergebnisse
Professor Dr. med. Dieter C. Wirtz, Mitglied des AE-Präsidiums, Ärztlicher Direktor, Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Bonn

Nicht immer einfach: Wechsel-OPs von Hüftprothesen
Worauf es wirklich ankommt und was jeder Patient wissen sollte
Professor Dr. med. Florian Gebhard, Präsident der AE, Ärztlicher Direktor Universitätsklinikum Ulm, Zentrum für Chirurgie, Klinik für Unfallchirurgie, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie

Die Knieprothese von morgen: wo geht die Reise hin?
Univ.-Professor Dr. med. Henning Windhagen, Pastpräsident der AE, Ärztlicher Direktor DIAKOVERE Annastift, Orthopädische Klinik der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH)

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