Netzhauttherapie neu geregelt - Qualitätsmängeln

Seit dem 1. Oktober 2014 dürfen niedergelassene Augenärzte
Netzhauterkrankungen wie die altersabhängige Makuladegeneration gegen
Vorlage der Versichertenkarte mit Injektionen behandeln. Die neue Regelung
soll die Abläufe vereinfachen, weise jedoch gravierende medizinische
Mängel auf, kritisiert die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG).
So ist zur Kontrolle der Therapie lediglich eine Fluoreszenzangiographie
(FLA) am Beginn der Behandlung vorgesehen. Diese Untersuchung mit einem
Kontrastmittel sei allein nicht aussagekräftig genug und für Patienten
belastend, warnt die Fachgesellschaft. Zudem sei eine Kontrolle in den
Folgejahren gar nicht vorgesehen.

In Deutschland leiden etwa 4,5 Millionen Menschen an der altersbedingten
Netzhauterkrankung Makuladegeneration (AMD), davon 1,6 Millionen an der
gefährlichen feuchten Form. Bei dieser Erkrankung geht allmählich der
Punkt des schärfsten Sehens – die Makula – durch krankhaftes Gefäßwachstum
zugrunde, was zur Erblindung führt. Die sogenannte intravitreale operative
Medikamenteneingabe (IVOM) ist derzeit die einzige Behandlung, die die
Erkrankung aufhält. Bei der IVOM-Therapie injizieren Augenärzte den
Patienten mit einer Spritze Medikamente in den Augapfel, um das
Gefäßwachstum zu stoppen. Jährlich nehmen Augenärzte schätzungsweise 500
000 IVOM-Eingriffe in Deutschland vor.

Zum 1. Oktober 2014 wurde die IVOM in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab
(EBM) aufgenommen und ist seither reguläre Kassenleistung. Gesetzlich
Versicherte können sie bei niedergelassenen Augenärzten gegen Vorlage
ihrer Chipkarte in Anspruch nehmen. Am 24. September erschien eine
Vereinbarung über die dazugehörigen Qualitätssicherungsmaßnahmen.
„Offenbar wurde diese Vereinbarung mit der heißen Nadel gestrickt, denn
sie enthält aus fachlicher Sicht gravierende Mängel“, kritisiert Professor
Dr. med. Karl Ulrich Bartz-Schmidt, Präsident der DOG aus Tübingen.

So sieht die derzeitige Vereinbarung zur Kontrolle des Krankheitsverlaufs
lediglich eine Fluoreszenzangiografie zu Beginn der Therapie vor. „Eine
sinnhafte Qualitätskontrolle im Behandlungsverlauf ist auf Basis einer
einzigen Fluoreszenzangiografie nicht möglich“, betont Bartz-Schmidt.
„Diese belastende Untersuchung ist nicht zum kontinuierlichen Therapie-
Monitoring geeignet, sie lässt weder die Notwendigkeit weiterer
Behandlungen noch von Behandlungspausen beurteilen.“ Unter Fachleuten gilt
die FLA als Standarduntersuchungsmethode als nicht mehr zeitgemäß. Die
Verwendung eines Kontrastmittels und die starke Lichtexposition des Auges
belasten den Patienten. Zudem gibt es bereits schonendere Alternativen.

Das geeignetere Verfahren ist heute aus Sicht der Experten die optische
Kohärenztomografie (OCT). „Sie ist für die Verlaufskontrolle präziser und
weniger gefährlich“, so Bartz-Schmidt. Die OCT wird jedoch in den
aktuellen Qualitätssicherungsregelungen nicht erwähnt und steht den
Kassenpatienten damit nicht zur Verfügung. „Gesetzlich Versicherten bleibt
nach derzeitigem Stand nur übrig, die Untersuchung aus eigener Tasche zu
bezahlen“, erläutert der DOG-Präsident.

Die Festlegung auf eine einzige Fluoreszenzangiografie zu Therapiebeginn
birgt laut DOG noch ein weiteres Risiko: Da der Krankheitsverlauf sich
damit nicht ausreichend beurteilen lässt, wäre es möglich, dass Patienten
über Monate und Jahre unnötig Injektionen bekommen. Dies gefährdet nicht
nur das Patientenwohl, sondern widerspricht auch dem
Wirtschaftlichkeitsgebot. Regelmäßige fluoreszenzangiographische
Kontrollen wären demnach unerlässlich. In einzelnen Fällen lässt sich die
Notwendigkeit der Therapie bereits zu Beginn der Behandlung nicht ohne
OCT-Untersuchung feststellen.

DOG: Forschung – Lehre – Krankenversorgung
Die DOG ist die medizinisch-wissenschaftliche Fachgesellschaft für
Augenheilkunde in Deutschland. Sie vereint unter ihrem Dach mehr als 6500
Ärzte und Wissenschaftler, die augenheilkundlich forschen, lehren und
behandeln. Wesentliches Anliegen der DOG ist es, die Forschung in der
Augenheilkunde zu fördern: Sie unterstützt wissenschaftliche Projekte und
Studien, veranstaltet Kongresse und gibt wissenschaftliche
Fachzeitschriften heraus. Darüber hinaus setzt sich die DOG für den
wissenschaftlichen Nachwuchs in der Augenheilkunde ein, indem sie zum
Beispiel Stipendien vor allem für junge Forscher vergibt. Gegründet im
Jahr 1857 in Heidelberg ist die DOG die älteste medizinisch-
wissenschaftliche Fachgesellschaft der Welt.



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Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG)
Anna Julia Voormann
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Vorhofflimmern: Europaweit große Unterschiede in der Therapie

Der Anteil von Patienten mit
Vorhofflimmern, die eine rhythmuserhaltende Therapie bekommen, ist in
verschiedenen europäischen Ländern etwa gleich hoch. Doch gibt es große
regionale Unterschiede, was die bevorzugte interventionelle Methode oder
die eingesetzten Medikamente betrifft. Das zeigt die europaweite PREFER in
AF Studie, deren Ergebnisse jetzt auf der Herbsttagung der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Düsseldorf vorgestellt wurden.
Ausgewertet wurden die Behandlungsdaten von insgesamt 6.412 Patienten mit
Vorhofflimmern aus 461 Zentren in sieben Ländern: Frankreich, Deutschland,
Österreich und der Schweiz (als DACH zusammengefasst), Italien, Spanien
und Großbritannien.

Deutschland kein Spitzenreiter bei Therapiehäufigkeit

Im Detail zeigten sich hinsichtlich der angewendeten Therapiestrategie
erhebliche Länderunterschiede, wie Prof. Harald Darius vom Vivantes
Klinikum Neukölln, Berlin, berichtete. „Während des Beobachtungszeitraums
wurde etwa die Hälfte aller Patienten im Rahmen einer Sinusrhythmus-
stabilisierenden medikamentösen Strategie behandelt. Insgesamt fünf
Prozent der Patienten erhielten eine rein medikamentöse Kardioversion
durch Arzneimittel, die den regelmäßigen Rhythmus wiederherstellen.
Auffällig ist eine beträchtliche Bandbreite in den einzelnen Ländern", so
der Experte. In der DACH-Region waren es nur 2,4 Prozent der Patienten, in
Italien hingegen 7,8 Prozent. Eine elektrische Kardioversion wurde
insgesamt bei 7,6 Prozent der Patienten durchgeführt, am häufigsten in
Großbritannien (14,9 Prozent), am seltensten in Spanien mit nur 2,9
Prozent. In der DACH-Region lag der Anteil bei 5,4 Prozent. Eine
Katheterablation wurde mit 3,8 Prozent der Patienten insgesamt selten
durchgeführt, wobei auch hier deutliche Unterschiede zwischen den Ländern
bestanden: Die Bandbreite reichte von 2,6 Prozent in Frankreich und
Spanien über 3,7 Prozent in Deutschland, Österreich und der Schweiz bis
6,1 Prozent in Großbritannien.

„Mit medizinischen Unterschieden sind die großen Variationen in der
Auswahl der Therapien zwischen den Ländern wohl nicht ausreichend zu
erklären. Vielmehr dürfte die jeweilige lokale Expertise im Umgang mit
Rhythmusstörungen und allenfalls die unterschiedlich geregelten Entgelte
für den Aufwand eine Rolle spielen“, so der Pressesprecher der DGK Prof.
Eckart Fleck (Berlin).

Quelle: DGK Abstract Darius et al., Länderunterschiede in der
rhythmuserhaltenden Therapie von Patienten mit Vorhofflimmern:
Verlaufsdaten der PREFER in AF Registerstudie. Clin Res Cardiol 103, Suppl
2, Oktober 2014 – Beitrag P280

Ultraschalltest für Risikopatienten bei Schlaganfall

Verengung der Halsschlagader muss nicht immer operiert werden /
Durchblutungsreserve im Gehirn kann Schlaganfallrisiko vorhersagen

Jeder sechste Schlaganfall in Deutschland wird durch eine Verengung der
Halsschlagader (Carotis-Stenose) verursacht. Allerdings kommt die Carotis-
Stenose in der Bevölkerung noch viel häufiger vor, ohne dass sie zu
Schlaganfällen führt. Eine vorbeugende Operation bei allen Patienten ist
daher umstritten. Unter der Leitung von Prof. Dr. Matthias Reinhard,
Oberarzt und Leiter der Stroke Unit der Neurologischen Klinik des
Universitätsklinikums Freiburg, wurde eine internationale Studie zu einem
Ultraschallrisikotest durchgeführt. Der Test ermöglicht es, Patienten zu
identifizieren, die bei bekannter hochgradiger Einengung der
Halsschlagader besonders gefährdet sind, tatsächlich einen Schlaganfall zu
erleiden. Speziell diese Patienten könnten dann von einer vorbeugenden
Operation profitieren. Die Ergebnisse der Studie haben die Forscher nun in
der renommierten Fachzeitschrift Neurology veröffentlicht.

In dem multinationalen Projekt wurden mehr als 750 Patienten mit
hochgradiger Verengung oder Verschluss der Halsschlagader aus mehreren
bisherigen Studien gemeinsam neu analysiert. Bei all diesen Patienten
wurde mittels Ultraschall die Durchblutungsreserve im Gehirn bestimmt.
Hierbei zeigte sich, dass Patienten mit schlechter Durchblutungsreserve
ohne bisherige Schlaganfallsymptome wie Seh- oder Sprachstörungen oder
Lähmungserscheinungen, ein vierfach erhöhtes Risiko haben, aufgrund der
Carotis-Stenose einen Schlaganfall zu erleiden. Eine vergleichbare Risiko-
Erhöhung für Schlaganfälle fand sich auch bei Patienten mit schlechter
Durchblutungsreserve, die bereits Symptome einer Durchblutungsstörung
hatten. „Dieser einfache Test ist ein äußerst wichtiger Baustein für die
Risikoanalyse und Beratung von Patienten mit hochgradiger Carotis-Stenose
ohne bisherige Symptome“, so Prof. Dr. Matthias Reinhard. Seiner Ansicht
nach sollte diese Untersuchung bei allen Patienten mit hochgradiger
Verengung der Halsschlagader durchgeführt werden. „Erst wenn die
Risikopatienten identifiziert sind, macht die prophylaktische Operation
wirklich Sinn.“

Ein ganz wesentlicher Grund dafür, dass so viele Menschen selbst bei
Verschluss der Halsschlagader gar keine Beschwerden haben, ist laut Prof.
Reinhard, dass im Gehirn über Umgehungswege die Blutversorgung trotz der
Verengung normal aufrechterhalten wird. Wie gut diese Umgehungswege der
Blutversorgung beim einzelnen Menschen funktionieren, kann durch den
Ultraschalltest erfasst werden. Dabei wird gemessen, ob trotz der
Gefäßverengung im Kopf noch eine ausreichende Durchblutungsreserve
besteht. Diese Reserve wird beispielsweise durch das Anhalten des Atems
für 30 Sekunden bei gleichzeitiger Ultraschallmessung der Hirngefäße
bestimmt. Durch das Anhalten des Atems steigt der Kohlenstoffdioxid-Gehalt
im Blut an. Bei einer vorhandenen Reserve führt das zu einer Erweiterung
der Hirngefäße und Zunahme der Durchblutung im Gehirn – ein sicheres
Zeichen dafür, dass der Gefäßverschluss im Gehirn gut ausgeglichen wird.
Andere Methoden zur Risikobestimmung bei Carotis-Stenose befassen sich mit
dem Aufbau der Arterienverengung (Plaque genannt) im Ultraschall oder der
Kernspintomographie. Hier fehlen aber noch groß angelegte Untersuchungen.
Ferner können mittels Ultraschall kleine Gerinnsel, die sich von der
Plaque ablösen, erfasst werden (sogenannte Mikroemboli-Detektion).

Eine hochgradige Carotis-Stenose betrifft vor allem Männer. Sie tritt bei
fünf Prozent aller über 60-Jährigen in Deutschland auf. Bei der Mehrzahl
dieser Personen wird dadurch im Laufe ihres Lebens aber gar kein
Schlaganfall ausgelöst, selbst wenn sich die Halsschlagader durch die
hochgradige Verengung im Verlauf ganz verschließen sollte. Da die
Behandlung mit Medikamenten immer besser wird, ist somit der Nutzen der
vorbeugenden Operation mit Beseitigung der Verengung bei jedem Patienten
mit hochgradiger Carotis-Stenose und ohne dass Schlaganfallsymptome wie
Seh- und Sprachstörungen oder Halbseitenlähmungen aufgetreten sind,
umstritten, so Prof. Reinhard.

Originaltitel der Arbeit: Cerebrovascular reactivity predicts stroke in
high-grade carotid artery disease
URL des Online-Artikels:
www.neurology.org/content/early/2014/09/12/WNL.0000000000000888.full.html
DOI: 10.1212/WNL.0000000000000888

Ihr Medizin am Abend DirektKontakt: n.hess@drnh.de

Prof. Dr. Matthias Reinhard
Oberarzt
Klinik für Neurologie und Neurophysiologie
Universitätsklinikum Freiburg
Telefon: 0761 270-53070
matthias.reinhard@uniklinik-freiburg.de

Bluthochdruck-Spezialisten: Nieren-Denervierung

Ein minimalinvasives Verfahren namens renale Denervierung (RDN) kann
vielen Menschen mit sonst nicht kontrollierbarem Bluthochdruck helfen. Das
betonen Hypertonie-Spezialisten auf der Herbsttagung der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie (DGK) in Düsseldorf trotz neuer, kritischer
Daten aus den USA. „Die europäischen Erfahrungen mit der Methode sind gut,
vorausgesetzt sie werden kompetent und bei den richtigen Patienten
angewandt“, so Hypertonie-Spezialist und Nephrologe Prof. Dr. Roland E.
Schmieder (Universitätsklinikum Friedrich Alexander Universität
Erlangen/Nürnberg). „Die renale Denervierung sollte erst nach
gewissenhafter Bluthochdruck-Abklärung und Optimierung der Therapie zum
Einsatz kommen und nur in spezialisierten und zertifizierten Zentren
durchgeführt werden.“

Klostermedizin www.klostermedizin.de

Die Forschergruppe Klostermedizin, die an der Universität Würzburg
entstanden ist, blickt auf ihr 15-jähriges Bestehen zurück. Dieses
Ereignis wurde im Kloster Oberzell bei Würzburg am 1. Oktober mit einem
Symposium begangen. Dabei stellte die Gruppe ihre Arbeit vor und nahm die
Gegenwart und nähere Zukunft der Pflanzenheilkunde in Augenschein - unter
dem Motto: „[Zukunfts-]Perspektiven der Phytotherapie“.

Antibiotikaresistenz: Die Abwehrstrategie der Bakterien

Elektronenmikroskopische Bilder zeigen in bisher unerreichter Auflösung,
welche strukturellen Veränderungen im bakteriellen Ribosom bei der
Resistenzbildung gegen das Antibiotikum Erythromycin auftreten.

Multiresistente Krankheitserreger, die auf kein Antibiotikum mehr
ansprechen, gehören zu den größten Herausforderungen in der Medizin. Wie
sich Resistenzen gegen Antibiotika entwickeln, ist ein
Forschungsschwerpunkt des LMU-Biochemikers Daniel Wilson. Mithilfe kryo-
elektronenmikroskopischer Bilder in bisher unerreichter Auflösung konnte
Wilson mit seinem Team nun neue Einblicke in die Resistenzbildung gegen
das Antibiotikum Erythromycin gewinnen, wie die Wissenschaftler im
Fachjournal Molecular Cell berichten. “Ein besseres Verständnis dieser
Mechanismen ist ein wichtiger Schritt auf dem Weg, neue, wirksame
Antibiotika zu entwickeln”, sagt Wilson.

Erythromycin entfaltet seine Wirkung, indem es an den bakteriellen
Proteinfabriken – den Ribosomen – andockt und die Herstellung neuer
Proteine verhindert. Aber Bakterien können sich mithilfe sogenannter
Resistenzgene wehren, die sie entweder von Natur aus besitzen oder durch
Mutationen oder den Austausch mit anderen Bakterien erwerben können. „Die
für die Resistenzbildung notwendigen Gene werden aber nur aktiviert, wenn
sie auch benötigt werden. Dabei spielen Signalpeptide eine wichtige
Rolle“, sagt Wilson. Verrät ein Signalpeptid die Anwesenheit von
Erythromycin, hält das Ribosom die weitere Proteinherstellung zunächst an.
Dieser Stopp ermöglicht eine Strukturänderung in der Boten-mRNA, die die
ansonsten unzugänglichen Resistenzgene für die Zellmaschinerie erreichbar
und aktivierbar machen.

Strukturänderungen ebnen Resistenzgenen den Weg

„Wie die Signalpeptide auf struktureller Basis mit dem Antibiotikum
interagieren und das Ribosom kurzfristig stoppen, war bisher weitgehend
unbekannt“, sagt Wilson. Für das Signalpeptid ErmBL konnten die
Wissenschaftler vor Kurzem zeigen, dass ErmBL nicht direkt mit
Erythromycin interagiert, aber in dessen Anwesenheit eine spezielle
Struktur annimmt, die das aktive Zentrums des Ribosoms hemmt. „Da es neben
ErmBL weitere Signalpeptide gibt, hat uns nun interessiert, ab sie alle
diesen Mechanismus nutzen, oder ob es Unterschiede gibt“, erklärt Wilson.
Für ihre neue Studie kam den Wissenschaftlern ein großer technischer
Fortschritt zugute: „Mithilfe eines neuen Detektors haben wir die
Auflösung unserer elektronenmikroskopischen Bilder von 4.5 Å auf 3.5 Å
verbessert. Dadurch werden bisher unzugängliche Details sichtbar“, sagt
Wilson.

Dabei zeigte sich, dass das Signalpeptid ErmCL einen komplett anderen
Mechanismus als ErmBL nutzt. Im Gegensatz zu ErmBL interagiert es direkt
mit dem Antibiotikum. In der Folge kommt es zu Strukturänderungen direkt
im aktiven Zentrum des Ribosoms, die das aktive Zentrum deformieren und
dafür sorgen, dass es kein Substrat mehr binden kann. „Ein besseres
Verständnis dieser Mechanismen kann zukünftig bei der Entwicklung neuer
wirksamer Antibiotika helfen“, ist Wilson überzeugt. Als einen ersten
Schritt auf diesem Weg wollen die Wissenschaftler die Auflösung der kryo-
elektronenmikroskopischen Aufnahmen weiter steigern und auch andere durch
Wirkstoffe gestoppte Ribosomen untersuchen.
Molecular Cell 2014
göd

Publikation
Drug-Sensing by the Ribosome Induces Translational Arrest via Active Site
Perturbation
Stefan Arenz et. al.
Molecular Cell 2014
Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.molcel.2014.09.014
http://www.cell.com/molecular-cell/abstract/S1097-2765%2814%2900746-1

Ihr Medizin am Abend DirkektKontakt:
Dr. Daniel Wilson
http://www.wilson.genzentrum.lmu.de/